地高辛聯(lián)合選擇性β1受體阻滯劑治療肺心病心力衰竭的臨床觀察

李本正

(新密市疾病預防控制中心附屬醫(yī)院，河南新密452370)

肺心病合并心力衰竭是一種常見病，傳統(tǒng)的治療方法是在抗感染、平喘、化痰、持續(xù)低流量吸氧、維持水電解質酸堿平衡的基礎上，給予強心利尿擴管等治療。大量的臨床實踐發(fā)現，部分患者經過傳統(tǒng)方法處理，效果并不理想，在此基礎上，筆者加用小劑量選擇性β1受體阻滯劑，收到了較好的效果，現結合病例分述如下。

1 臨床資料

1 一般資料 本組12例，男8例、女4例;年齡55～82歲，平均(67.0±0.8)歲，符合肺心病診斷標準:①慢性肺胸疾病或肺血管病變，根據病史體征心電圖、X線檢查等判斷。②肺動脈高壓、右心室增大的診斷依據。③右心功能不全的臨床表現表現如頸靜脈怒張、肝腫大且有壓痛、肝頸靜脈反流征陽性、下肢水腫及靜脈壓升高等。同時排除冠心病、風濕性心瓣膜病及原發(fā)性心肌病;按美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)制定的心功能分級標準，心功能Ⅳ級2例、Ⅲ級10例;慢支肺氣腫并感染9例，塵肺2例，肺結核慢纖洞1例。

1.2 臨床特點 所選病例年齡較大，病史較長以右心衰竭為主部分合并有左心衰。所有患者無呼吸衰竭及腎功能不全及其他嚴重并發(fā)癥。

1.3 治療方法 12例患者經抗感染、化痰、糾正電解質紊亂、吸氧等處理，藥物包括地高辛，0.25 mg/d，共7 d。利尿:雙氫克尿噻，25 mg/次，3次/d，安體舒通40 mg/次，用3 d停3 d，必要時使用速尿10～20 mg，iv。硝酸異山梨酯20 mg/Tid。根據情況選或并用氨氯地平5 mg/qd或坎地沙坦2.5～5 mg/ qd，經以上處理效果欠佳，心率仍難控制者加用比索洛爾1.25 mg～2.5 mg/qd。

1.4 療效評定標準 ①基本治愈:癥狀體征基本消失，心功能正常，活動自如;②顯效:癥狀體征顯著改善，心功能改善2級或2級以上;③有效:癥狀體征減輕，心功能改善1級;④無效:用藥2周后，心功能及癥狀體征無改善。

2 結果

12例病例經1～2周治療后，基本治愈8例、顯效2例、有效2例。

3 典型病例

李××，男68歲，以胸悶氣喘2月，加重3 d為主訴入院，既往慢支肺氣腫病史20 a，多次肺部感染住院治療，本次受涼后出現氣喘胸悶，活動受限，查體，T 36.3℃，P 101次/min，R 25次/min，BP 125/ 64 mmHg，頸靜脈充盈，肝頸靜脈反流征陽性，桶狀胸，右側語顫減弱，叩呈過清音，左側語顫增強，左上叩呈濁音，兩肺可聞及粗大干羅音，雙下肢指限性浮腫，輔助檢查。胸片提示:①左側毀損肺。②慢支肺氣腫并感染。③肺心病。B超提示右心增大、心包腔少量積液。入院后積極予以抗感染、化痰、平喘、吸氧，糾正水電解質酸堿平衡紊亂及強心利尿擴管，地高辛0.25 mg/天，共7 d，效果不佳，心衰體征不緩解，心率不能控制，此時加用比索洛爾2.5 mg/次，用藥1周后癥狀明顯緩解，心率在正常范圍，活動耐量增加。隨訪1月，病情穩(wěn)定。

楊××，女，82歲，以胸悶氣急腹脹納差4 d為主訴入院，胸悶氣急活動后明顯，既往慢支肺氣腫病史30年，每逢受涼后病情加重。查體，T 36.3℃，P 98次/分，R 25次/分，BP 115/65 mmHg，頸靜脈充盈，肝頸靜脈反流征陽性，桶狀胸，雙側語顫減弱，叩呈過清音，兩肺滿布粗大干鳴音，心影低鈍，雙下肢踝部指限性浮腫。輔助檢查，胸片提示慢支肺氣腫合并感染，心電圖提示，竇性心律，肺型P波，心肌缺血性改變。入院后予以抗感染，平喘化痰吸氧，維持水電解質酸堿平衡，同時予以擴張血管，利尿、強心處理地高辛0.25 mg/d，共7 d，效果不佳，心率不能控制，后加用加用比索洛爾2.5 mg/次，1次/d，用藥1周后癥狀明顯緩解，心率在正常范圍，活動耐量增加。院外緩解期治療劑量用法相同，隨訪1個月，病情穩(wěn)定。

4 討論

肺心病病因多為慢性支氣管炎并發(fā)阻塞性肺氣腫，其次是支氣管哮喘、支氣管擴張，重癥肺結核、塵肺、彌漫性肺間質纖維化等。造成肺血管收縮反應增強、結構重建、肺毛細血管床的毀損，肺微小動脈血栓形成，血液黏稠度增加和血容量增多等病理致肺動脈高壓。缺氧是引起肺動脈高壓的主要原因，持續(xù)的肺動脈高壓，使右心室負荷加重，致右心室肥大，最終因右心室負荷超代償而發(fā)生右心衰竭。心衰時除心肌細胞的缺血壞死，膠原纖維增生，心肌肥大，心室壁重塑外，還有交感神經興奮性增強，腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活，影響心室充盈量、心肌舒縮心率三個環(huán)節(jié)，使心輸出量減少，并惡性循環(huán)使病情加重。以往心力衰竭治療著重改善血流動力學方面入手，常用擴張血管，利尿，強心治療，部分患者有一定效果，由于β受體阻滯劑可增加氣道阻力而誘發(fā)支氣管痙攣，在肺心病治療中屬禁用或慎用。80年代以后，人們逐漸認識到心力衰竭的惡化是由于血流動力學異常和神經－內分泌激活，心力衰竭的治療也有相應改變，包括:阻滯神經—內分泌和活化因子治療;改善血流動力學治療;恢復心肌灌注和能量代謝治療;維持心電穩(wěn)定性治療;改善生活方式及康復措施等。阻滯神經—內分泌和活化因子治療包括血管緊張素轉化酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、β-受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑等，其中選擇性β受體阻滯劑對肺心病的治療逐步受到重視。筆者采用地高辛聯(lián)合小劑量選擇性β受體阻滯劑治療肺心病心力衰竭效果滿意，分析主要機理可能為:治療收縮功能不全性心衰與正性肌力藥如洋地黃一起使用，有互補作用;β受體阻滯劑可減輕兒茶酚胺對心臟的有害作用，減少心律失常的發(fā)生;使β受體密度上調，增加心肌收縮反應性;減慢心率改善心肌舒張及心室充盈;減少心肌氧和能量的消耗;降低外周及左室流出道阻力，且小劑量不易誘發(fā)支氣管痙攣。侯平等報道用阿替洛爾治療肺心病單次劑量加大到50 mg時個案誘發(fā)胸悶氣急，經減量至12.5 mg時癥狀緩解，而筆者選用的比索洛爾為高度選擇性β1受體阻滯劑，小劑量對能引起支氣管平滑肌收縮痙攣的β2受體的影響甚微。且在盡可能祛除病情加重的各種誘發(fā)因素如呼吸道感染、缺氧，二氧化碳潴留、水電解質紊亂，在擴管，強心利尿后心率仍快且在臨床密切觀察下從小劑量開始應用，較安全。

比索洛爾，為高選擇性β1-受體阻滯劑，對β1-受體的親和力比對β2-受體強11～34倍，與阿替洛爾及美托洛爾相比有較強的β1-受體選擇性，無內源性擬交感活性，可溶性為親脂和親水之間，綜合了親脂性(在肝臟代謝，減少肝血流的疾病須減量使用)和親水性(在腎臟排泄，腎功能不全時須減量使用)β-受體阻滯劑的優(yōu)點，在肝臟及腎臟疾病患者，無需調整劑量。

總之，慢性肺心病心力衰竭時，在正性肌力藥物如洋地黃，利尿劑，RAAS抑制劑及控制感染，吸氧，維持水電解質酸堿平衡后效果不好時加用小劑量選擇性β1-受體阻滯劑比索洛爾，較安全，效果滿意，嚴重不良反應。由于所選例數少，觀察期短，其遠期效果及對終點事件的影響有待進一步研究。

［1］ 陸再英，鐘南山.內科學［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.

［2］ 侯平，張桂仙.阿替洛爾治療慢性肺心病心力衰竭的初步臨床觀察［J］.中華今日醫(yī)學雜志，2003，(3)18:15－16.

［3］ 彭應心.安全使用β腎上腺素能受體阻滯劑［J］.臨床薈萃，2008，23(10):688－690.

［4］ 孫雅萍.頑固性心力衰竭30例臨床治療分析［J］.中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2004，11(12):17－18.

［5］ 王麗娟.β-受體阻滯劑在高血壓病及其合并癥治療中的合理應用［J］.中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2000，7(4):22－23.