剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠22例的護(hù)理

姚姣仙，吳曉春

(衢州市婦幼保健院,浙江衢州 324000)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠全稱(chēng)子宮下段剖宮產(chǎn)后切口瘢痕處妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)，是指孕囊、絨毛或胚胎著床于原剖宮產(chǎn)瘢痕處，是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，在有剖宮產(chǎn)史的異位妊娠中占6.1%[1]。隨著剖宮產(chǎn)率的不斷增加，CSP發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)[2]。CSP在妊娠過(guò)程中容易導(dǎo)致子宮破裂及難以控制的大出血，嚴(yán)重者可危及生命。2011年3月至2012年12月，本院婦科收治CSP患者22例，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組22例，年齡26～38歲，平均(32.33±4.12)歲；孕次2～8次，平均(3.53±2.12)次；22例患者均有藥物流產(chǎn)或人工流產(chǎn)史，平均流產(chǎn)(2.53±1.12)次，均有剖宮產(chǎn)史，剖宮產(chǎn)方式均為子宮下段橫切口，其中2 例剖宮產(chǎn)2次、20例剖宮產(chǎn)1次，本次CSP距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間0.8～6年，平均(4.18±1.56)年。

1.2 臨床表現(xiàn) 22例患者均有停經(jīng)史，時(shí)間38～69 d，20例患者有陰道不規(guī)則出血，3例未明確診斷吸刮宮術(shù)中大出血由外院轉(zhuǎn)入(其中1例診斷難免流產(chǎn)行清宮術(shù))。血人絨毛膜促性腺激素β亞單位(β-HCG)11 033.10～113 002.60 U/L。B超檢查顯示子宮增大、子宮前峽部切口處見(jiàn)胚囊、胚囊距子宮漿膜層1.2～4.0 mm。

1.3 治療及轉(zhuǎn)歸 CSP治療原則是殺死胚胎、控制出血、盡量保留患者生育能力。本組主要采用甲氨蝶呤注射、超聲引導(dǎo)下吸刮宮術(shù)、孕囊切除術(shù)。18例予肌內(nèi)注射甲氨喋呤20 mg，1次/d，連用5 d，5 d后監(jiān)測(cè)血β-HCG，16例胚胎活力下降，在超聲引導(dǎo)下行吸刮宮術(shù)，14例吸刮宮術(shù)成功，2例超聲引導(dǎo)下吸刮宮術(shù)失敗，超聲檢查顯示子宮峽部包塊增大，術(shù)中出血300 ml，經(jīng)縮宮素、卡孕栓、欣母沛治療后效果不佳，考慮有活動(dòng)性出血，行宮腔鏡瘢痕妊娠組織電切術(shù)治療成功；2例甲氨蝶呤治療5 d后血β-HCG反而上升，超聲檢查顯示孕囊液性暗區(qū)增大，胚囊距子宮漿膜層1.2 mm，考慮吸刮宮術(shù)易造成子宮穿孔、殘留、大出血等，行腹腔鏡監(jiān)視下宮腔鏡子宮瘢痕處妊娠組織電切術(shù)成功。3例外院未明確診斷行吸刮宮術(shù)大出血轉(zhuǎn)至本院，行剖腹探查術(shù)，其中2例子宮前壁峽部見(jiàn)紫藍(lán)色包塊突起破裂及活動(dòng)性出血，行瘢痕妊娠組織切除術(shù)和修補(bǔ)術(shù)，另1例腹腔內(nèi)出血達(dá)2 500 ml，開(kāi)腹見(jiàn)子宮峽部破口3 cm，見(jiàn)胎盤(pán)及胚胎，行子宮次全切除術(shù)。1例患者要求介入治療，因醫(yī)院條件所限，轉(zhuǎn)送上級(jí)醫(yī)院治療成功。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理 此類(lèi)患者因住院時(shí)間較長(zhǎng)(6～35 d)，對(duì)化療藥物甲氨蝶呤不了解，頻繁監(jiān)測(cè)血β-HCG，擔(dān)心吸刮宮術(shù)時(shí)發(fā)生難以控制的大出血，普遍存在焦慮、恐懼和擔(dān)心預(yù)后的顧慮[3]。護(hù)士關(guān)注患者心理變化，關(guān)心、安慰、鼓勵(lì)患者，注重與患者的交流和溝通，耐心講解CSP發(fā)生發(fā)展過(guò)程、治療方案及治療轉(zhuǎn)歸，使患者主動(dòng)配合檢查、治療及護(hù)理工作，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 病情觀(guān)察 觀(guān)察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、面色和陰道流血情況，囑患者陰道流血多時(shí)及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員，并保留衛(wèi)生墊，以正確判斷陰道流血量；行陰道B型超聲或彩色多普勒超聲檢查，將超聲影像、血β-HCG值與臨床表現(xiàn)緊密聯(lián)系分析，若患者超聲檢查顯示胚囊種植于子宮瘢痕血管或包塊由小增大幾乎達(dá)漿膜層、血β-HCG值持續(xù)升高，并出現(xiàn)腹痛及陰道流血增多等異常情況，立即報(bào)告醫(yī)生，并做好搶救和手術(shù)準(zhǔn)備，防止失血性休克發(fā)生。本組18例患者用甲氨喋呤治療5 d后，16例胚胎活力下降，2例血β-HCG反而上升，超聲檢查顯示孕囊液性暗區(qū)增大，胚囊距子宮漿膜層1.2 mm，行腹腔鏡監(jiān)視下宮腔鏡子宮瘢痕處妊娠組織電切術(shù)成功。

2.3 化學(xué)藥物治療期間的護(hù)理 甲氨蝶呤是一種葉酸拮抗劑，廣泛用于異位妊娠的保守治療，作用機(jī)理是抑制蝶呤和解磷啶的合成，干擾滋養(yǎng)細(xì)胞DNA的合成，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增殖，導(dǎo)致細(xì)胞死亡[4]。使用甲氨蝶呤前對(duì)患者進(jìn)行藥物知識(shí)講解和可能出現(xiàn)藥物副反應(yīng)的告知，全面評(píng)估患者全身皮膚及口腔黏膜情況；實(shí)施化療時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，正確配置藥物，采取深部肌內(nèi)注射，對(duì)注射部位疼痛感明顯者在局部貼敷馬鈴薯片，禁止熱敷；化療期指導(dǎo)患者注意休息，進(jìn)食高蛋白、高維生素、清淡易消化的食物及新鮮蔬菜、水果，每天用等滲鹽水漱口，軟毛刷刷牙，多飲水；遵醫(yī)囑給予復(fù)合維生素B片，2片飯后口服，3次/d，復(fù)合維生素B能增加機(jī)體免疫力，促進(jìn)潰瘍面修復(fù)，并可減少局部刺激作用[5]，在預(yù)防和減少患者口腔潰瘍、口腔黏膜損傷有較好的效果；定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)和肝腎功能。本組18例應(yīng)用甲氨蝶呤化療，1例出現(xiàn)口腔峽部0.5 cm潰瘍和白細(xì)胞下降，予等滲鹽水漱口，保持口腔衛(wèi)生，局部使用錫類(lèi)散，口服鹽酸小檗胺片和氨肽素片，2 d后口腔潰瘍?nèi)? d后白細(xì)胞逐步回升；18例患者均無(wú)嚴(yán)重肝腎功能損傷和骨髓抑制等并發(fā)癥發(fā)生。

2.4 手術(shù)護(hù)理

2.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備 針對(duì)患者手術(shù)治療方式介紹手術(shù)過(guò)程、注意事項(xiàng)、手術(shù)優(yōu)點(diǎn)及療效；完善備皮、備血等術(shù)前準(zhǔn)備，建立并保留靜脈通道，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，密切觀(guān)察患者的心率、血壓、SpO2以及陰道流血的量和顏色；做好輸血、輸液和搶救設(shè)備的準(zhǔn)備，準(zhǔn)備好縮宮素、卡孕栓、欣母沛、止血?jiǎng)┑人幬铮詡鋼尵仁褂谩?/p>

2.4.2 術(shù)后護(hù)理 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，觀(guān)察患者有無(wú)腹痛，評(píng)估陰道流血量、色、性狀、氣味，有異常立即報(bào)告醫(yī)生；囑患者保持會(huì)陰部清潔，及時(shí)更換會(huì)陰墊；遵醫(yī)囑正確使用藥物及血制品，觀(guān)察不良反應(yīng)；每隔3 d復(fù)查血β-HCG 1次，密切觀(guān)察血β-HCG下降情況。

2.4.2.1 超聲引導(dǎo)下吸刮宮術(shù)后護(hù)理 進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染征象；遵醫(yī)囑使用抗生素，預(yù)防生殖道感染。本組16例行超聲引導(dǎo)下吸刮宮術(shù)，2例失敗改宮腔鏡瘢痕妊娠組織電切術(shù)治療，14例吸刮宮術(shù)成功。

2.4.2.2 宮腹腔鏡手術(shù)后護(hù)理 術(shù)后患者去枕平臥6 h、頭偏向一側(cè)，6 h后給予半臥位，鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)和腸蠕動(dòng)，防止靜脈血栓形成和降低術(shù)后腸黏連的發(fā)生；氧氣吸入4～6 h；心電監(jiān)護(hù)，密切觀(guān)察患者生命體征和SpO2變化，每1 h記錄1次，6 h后改為每2 h記錄1次，記錄3次后改為每4 h記錄1次至術(shù)后24 h；觀(guān)察患者有無(wú)惡心嘔吐、肩背部酸痛、皮下積氣等并發(fā)癥發(fā)生，告知患者上述癥狀是因腹腔內(nèi)殘留CO2氣體刺激膈肌所致，會(huì)逐漸緩解或消失[6]，無(wú)需特殊處理，也可輕輕加壓腹壁將CO2氣體排出；保持導(dǎo)尿管通暢，術(shù)后6 h拔除導(dǎo)尿管，鼓勵(lì)患者多飲水，保持會(huì)陰部清潔，每日用0.5%碘伏棉球擦洗會(huì)陰2次；觀(guān)察患者陰道流血情況，陰道流血較多者遵醫(yī)囑使用宮縮劑和止血藥；若有腹腔引流管，注意保持引流管通暢，觀(guān)察并記錄引流液的量、色、性狀等，負(fù)壓引流袋每日消毒后更換；保持腹壁穿刺孔創(chuàng)口清潔，敷料有滲血、滲液及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；術(shù)后禁食6 h，以后給予半流質(zhì)，胃腸功能恢復(fù)后改為普食。本組2例行宮腔鏡瘢痕妊娠組織電切術(shù)，2例行腹腔鏡監(jiān)視下宮腔鏡子宮瘢痕處妊娠組織電切術(shù)，術(shù)后恢復(fù)好，均痊愈出院。

2.4.2.3 開(kāi)腹手術(shù)護(hù)理 根據(jù)麻醉方式選擇合適臥位，術(shù)后6 h抬高床頭45°，以利炎性滲出液的局限和吸收[7]，鼓勵(lì)患者勤翻身；給予氧氣吸入，保持呼吸道通暢；心電監(jiān)護(hù)，每15～30 min記錄1次，患者情況穩(wěn)定后按婦科術(shù)后護(hù)理常規(guī)進(jìn)行觀(guān)察記錄，觀(guān)察陰道流血和皮膚彈性，正確記錄24 h出入量，必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，以指導(dǎo)臨床用藥；評(píng)估雙下肢活動(dòng)情況，協(xié)助雙下肢按摩，術(shù)后24 h根據(jù)患者恢復(fù)情況可以在床上做輕微活動(dòng)或下床適量活動(dòng)，減少術(shù)后腸黏連、下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生；腹部切口用腹帶包扎、沙袋加壓6 h，如敷料有滲血、滲液及時(shí)更換；檢查中心靜脈導(dǎo)管、靜脈輸液管、鎮(zhèn)痛泵、留置導(dǎo)尿管、腹腔引流管等各管道通暢情況并妥善固定；合理安排輸血、輸液順序，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和無(wú)菌操作；及時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)分，做好鎮(zhèn)痛泵護(hù)理；術(shù)后禁食6 h，以后可給予米湯、蛋花湯等流質(zhì)，禁食牛奶、豆?jié){等產(chǎn)氣食物，胃腸功能恢復(fù)后可進(jìn)食半流質(zhì)，逐漸改為普食，飲食以清淡、易消化、優(yōu)質(zhì)蛋白、富含鐵質(zhì)的食物為宜，保證患者充分營(yíng)養(yǎng)，有利于切口愈合及機(jī)體恢復(fù)。本組3例患者因大出血行開(kāi)腹手術(shù)，術(shù)后患者切口愈合好，痊愈出院。

2.5 出院指導(dǎo) 告知患者監(jiān)測(cè)β-HCG 1次/周，直至正常；禁性生活及盆浴1個(gè)月；注意陰道流血情況，月經(jīng)來(lái)潮后到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查；根據(jù)自身情況采取有效的避孕措施，避免計(jì)劃外懷孕，有生育要求者應(yīng)間隔1～2年再懷孕，再孕后及早就診隨訪(fǎng)；積極治療子宮盆腔炎癥，加強(qiáng)體育鍛煉，制定家庭護(hù)理計(jì)劃。

3 小 結(jié)

醫(yī)護(hù)人員在工作中對(duì)剖宮產(chǎn)再次妊娠者要高度重視，警惕CSP。一旦確診，加強(qiáng)對(duì)患者的心理護(hù)理，密切觀(guān)察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況對(duì)癥處理，化學(xué)藥物治療期間做好給藥護(hù)理及一般護(hù)理，做好超聲引導(dǎo)下吸刮宮術(shù)、宮腹腔鏡手術(shù)、開(kāi)腹手術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理，對(duì)患者加強(qiáng)出院指導(dǎo)，可有效預(yù)防和減少CSP的并發(fā)癥，減少子宮切除率，提高患者的生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1] Scow KM,Huang LW,Lin YH,et al.Cesarean seal pregnancy:issuesin management[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2004,23(3):247.

[2] 馬永紅,劉愛(ài)敏,錢(qián)虹,等.剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處妊娠34例診斷和治療分析[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,31(4):62-63.

[3] 伍慶萍.剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的治療方法10例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2012,7(9):188-189.

[4] 楊建立,趙艷.甲氨蝶呤對(duì)235例異位妊娠保守治療的臨床觀(guān)察[J].中國(guó)婦幼保健,2010,25(11):1579.

[5] 沈剛.新編實(shí)用兒科藥物手冊(cè)[M].2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2009:644-646．

[6] 鄭修霞.婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:421-423.

[7] 姚素英.36例異位妊娠破裂大出血病人的護(hù)理[J].全科護(hù)理，2013,11(4):917-918.