腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽總管殘留結(jié)石的預(yù)防和處理

王 軍

(蒲城中醫(yī)醫(yī)院外科，陜西蒲城 715500）

隨著手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步以及現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC）術(shù)后膽總管殘留的發(fā)生率呈下降趨勢(shì)［1］。但是對(duì)于隱匿性膽總管結(jié)石的患者，仍難以避免發(fā)生，其總體發(fā)生率仍然維持在3% ～10%之間［2］。

蒲城中醫(yī)醫(yī)院自2004年4月～2013年6月期間共完成LC手術(shù)2053例，其中因膽囊結(jié)石行LC治療1854例。術(shù)后殘留膽總管結(jié)石2例，發(fā)生率為0.1%。筆者現(xiàn)將2例LC術(shù)后膽總管殘留結(jié)石漏診原因總結(jié)分析如下。

1 病例報(bào)告

病例1，女，34歲。因反復(fù)右上腹疼痛3 a，復(fù)發(fā)加重15 d主訴入院，入院診斷為慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作。入院時(shí)B超提示:膽囊大小正常，壁厚0.2 cm，囊內(nèi)有直徑0.2～0.6 cm的多個(gè)強(qiáng)光回聲團(tuán)塊，膽總管直徑0.7 cm，膽總管內(nèi)未見明確結(jié)石影。入院時(shí)肝功能檢查無(wú)異常。經(jīng)輸液、抗感染及對(duì)癥治療后腹痛癥狀緩解，入院1周后行LC。術(shù)中見膽囊張力不高，膽囊頸部無(wú)結(jié)石嵌頓，Calot三角解剖清楚，膽囊管直徑約0.5 cm，手術(shù)順利，術(shù)后檢查膽囊內(nèi)有30余枚直徑約0.2～0.7 cm大小多角形膽固醇結(jié)石。術(shù)后3 d出院，術(shù)后6個(gè)月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)性上腹部疼痛伴畏寒、發(fā)熱、黃疸等膽管炎癥狀而急診入院，B超檢查提示:膽總管直徑1.8 cm，下段有0.5 cm強(qiáng)回聲伴聲影;肝功能檢查提示:血清 AKP、AST、LDH、TBIL、DBIL 均升高。入院當(dāng)日行急診剖腹探查見:膽總管擴(kuò)張直徑約2.0 cm，張力高，切開膽總管后有黃色渾濁膿性膽汁，于膽總管下段取出直徑0.4 cm結(jié)石2枚，形狀同原膽囊內(nèi)結(jié)石。置“T”形管引流，術(shù)后14 d出院，3周后經(jīng)“T”形管造影無(wú)異常后拔除“T”管，痊愈。

病例2，女，28歲，因反復(fù)發(fā)作右上腹痛5 a之主訴入院，B超提示膽囊大小正常，內(nèi)有直徑約0.2～1.3 cm大小不等多個(gè)強(qiáng)光回聲團(tuán)伴聲影，手術(shù)前晚出現(xiàn)右上腹絞痛，肌注阿托品0.5 mg和杜冷丁100 mg，2 h后疼痛緩解，次日行LC，術(shù)后見膽囊正常大小，膽囊壁輕度水腫，溫氏孔少量積液，膽囊管較粗短，直徑約0.5 cm，膽總管直徑約為0.7 cm，手術(shù)順利，術(shù)后第3天患者再次出現(xiàn)上腹陣發(fā)性絞痛較劇烈，伴膽囊炎，直徑約0.5 cm，膽總管直徑約0.7 cm，手術(shù)順利。2次術(shù)后第3天患者再次出現(xiàn)上腹陣發(fā)性絞痛較劇烈，伴惡心嘔吐，無(wú)黃疸。B超檢查提示:膽總管擴(kuò)張約1.0 cm，下段可疑0.3 cm強(qiáng)回聲團(tuán)影，肝功能中AST、TP、DB均升高，于術(shù)后1周做ERCP造影發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)有殘留結(jié)石數(shù)枚，同時(shí)行十二指腸乳頭切開取石，取出直徑約0.2～0.3 cm結(jié)石3枚，6 d后患者痊愈出院，1個(gè)月后復(fù)查無(wú)異常。

2 討論

本組2例均在LC術(shù)后出現(xiàn)殘留膽總管結(jié)石，術(shù)前都未行核磁共振膽道成像，術(shù)中未做膽道造影，其中1例術(shù)前有典型膽絞痛發(fā)作，2例中膽囊內(nèi)皆為多發(fā)小結(jié)石，膽囊管粗短(直徑≥5 mm）。根據(jù)以上特點(diǎn)分析如下。

2.1 發(fā)生原因 結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道［3］，LC術(shù)后發(fā)生殘留膽總管結(jié)石的原因主要有:①術(shù)前已有膽總管結(jié)石，因漏診致手術(shù)方式選擇不當(dāng);②術(shù)中因操作不當(dāng)致膽囊內(nèi)結(jié)石掉入膽總管內(nèi)。本組2例中，膽囊內(nèi)都是多發(fā)小結(jié)石，且膽囊管較粗短，術(shù)中容易因操作擠壓膽囊而造成繼發(fā)性膽總管結(jié)石，其中1例術(shù)前晚出現(xiàn)膽絞痛，考慮膽囊排石的可能。

2.2 預(yù)防 完善膽道系統(tǒng)相關(guān)檢查是預(yù)防LC術(shù)后膽總管結(jié)石的第一道管卡。對(duì)于術(shù)前B超診斷為膽囊多發(fā)結(jié)石且結(jié)石直徑較小，有可能通過(guò)膽囊管排石的患者以及術(shù)前出現(xiàn)典型膽絞痛患者，術(shù)前例行磁共振胰膽管造影(MRCP）檢查是十分必要的［4］;肝功能中酶測(cè)定對(duì)預(yù)測(cè)膽總管結(jié)石有較高價(jià)值，對(duì)于術(shù)前出現(xiàn)肝功能異常的患者應(yīng)進(jìn)一步完善膽道相關(guān)檢查。而對(duì)于入院后出現(xiàn)膽絞痛患者，結(jié)合入院B超檢查結(jié)果，應(yīng)復(fù)查肝功能以排除入院后出現(xiàn)膽囊排石的可能。

近年來(lái)隨著LC手術(shù)在基層醫(yī)院的逐漸普及，LC術(shù)已經(jīng)成為膽囊切術(shù)的常規(guī)術(shù)式。但LC術(shù)后膽總管殘余結(jié)石的報(bào)道也日益增多。如何避免這類問題的發(fā)生是外科醫(yī)生需要認(rèn)真思考的問題。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生了術(shù)后膽總管殘留結(jié)石治療的患者，最佳選擇應(yīng)是經(jīng)內(nèi)鏡乳頭切開取石加鼻膽管引流術(shù)，盡量避免再次開腹手術(shù)以避免給患者造成更大的痛苦。

［1］徐紅星，向 貴.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽管殘余結(jié)石24例分析［J］.交通醫(yī)學(xué)，2010，24(1）:63-65.

［2］周 華.腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的防治對(duì)策［J］.醫(yī)學(xué)信息，2013，26(6）:29-30.

［3］譚一慰.膽囊切除術(shù)后近期黃疸發(fā)生的原因及處理［J］.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，33(12）:1441-1443.

［4］楊曉賓.術(shù)前磁共振胰膽管成像檢查預(yù)防腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽總管殘余結(jié)石的臨床價(jià)值［J］.中國(guó)實(shí)用期刊，2011，38(3）:104-105.