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      肝門(mén)部膽管癌患者術(shù)后膽瘺的預(yù)防與護(hù)理

      2014-04-01 05:08:52沈麗
      護(hù)士進(jìn)修雜志 2014年15期
      關(guān)鍵詞:膽瘺肝門(mén)膽管癌

      沈麗

      (第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院 腹腔鏡科,上海200438)

      肝門(mén)部膽管癌是指累及肝總管、左右肝管及其匯合部的膽管黏膜上皮癌,亦稱高位膽管癌、近端膽管癌或Klatskin腫瘤[1]。肝門(mén)部膽管癌對(duì)放、化療手段均不甚敏感,免疫治療及中藥調(diào)理可能僅具輔助價(jià)值,對(duì)肝門(mén)部膽管癌實(shí)施手術(shù)切除已更好地顯示出其合理性和有效性[2]。當(dāng)前,提高肝門(mén)部膽管癌患者長(zhǎng)期生存率的途徑在于早期診斷、擴(kuò)大切除范圍以增加手術(shù)的徹底性[3]。近年來(lái),國(guó)內(nèi)外肝門(mén)部膽管癌根治性切除率分別是30%~50%和14%~95%,手術(shù)死亡率約5%[4-5]。術(shù)后膽瘺是手術(shù)治療最常見(jiàn)和嚴(yán)重的并發(fā)癥,其發(fā)生率達(dá)33%,而且膽瘺可導(dǎo)致腹膜炎及膿毒血癥,甚至死亡,因此,肝門(mén)部膽管癌術(shù)后做好膽瘺的預(yù)防和護(hù)理十分重要。本文回顧分析2012年12月~2013年12月53例在我科行肝門(mén)部膽管癌根治術(shù)患者術(shù)后發(fā)生膽瘺后的情況與護(hù)理,現(xiàn)將將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

      1 臨床資料

      1.1 一般資料 53例肝門(mén)部膽管癌根治術(shù)后患者8例(15%)發(fā)生不同程度的膽瘺,其中,男5例,女3例,年齡36~74歲,平均年齡59歲,根據(jù)Bismuth分型法,8例患者中Ⅲa型3例、Ⅲb 2例、Ⅳ型3例。手術(shù)方式均為腫瘤根治性切除聯(lián)合肝葉切除、肝門(mén)部膽管整形、膽腸吻合術(shù)。患者膽瘺發(fā)生的時(shí)間不同,分別為術(shù)后第1天(3例)、術(shù)后第2天(3例)、術(shù)后第3天(1例)、術(shù)后第5天(1例),其中同時(shí)合并腹腔感染(2例)、合并肺部并發(fā)癥(1例)。

      1.2 治療方法 8例患者中7例給予保留原腹腔單腔管充分引流,1例患者因發(fā)生腹腔感染,將腹腔單腔管改為腹腔雙套管持續(xù)低壓沖洗引流。引流膽汁量50~450ml/d。給予皮下注射善寧0.1mg,1/8h,給予充分的保肝治療并維持水電解質(zhì)平衡,營(yíng)養(yǎng)支持以腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持相結(jié)合的原則。8例患者中4例患者術(shù)后第1天即給予靜脈高營(yíng)養(yǎng),2例患者術(shù)后第2天給予靜脈高營(yíng)養(yǎng),上述患者及另1例患者在術(shù)后第4天腸蠕動(dòng)恢復(fù)后給予口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液(瑞代,腫瘤專(zhuān)用型),劑量逐漸由500ml/d增加至1 500ml/d,連續(xù)使用3~5d;1例患者術(shù)后第5天發(fā)現(xiàn)膽瘺后,以口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液1 500ml/d補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。2例患者發(fā)生腹腔感染,給予特之星4.5g靜滴,1次/8h,5d后停用。3例患者因血清白蛋白低于30g/L,給予血漿200ml靜滴。1例患者合并肺部感染,給予霧化吸入,4次/d,沐舒坦480mg加入生理鹽水100ml靜滴,2次/d。

      1.3 結(jié)果 8例患者膽瘺均愈合,拔除引流管的時(shí)間分別為5~10d(4例)、10~15d(2例)、15~30d(2例),合并腹腔感染、肺部感染的患者均治愈,所有患者均康復(fù)出院。

      2 膽瘺的預(yù)防

      2.1 發(fā)生機(jī)理 膽瘺的發(fā)生常與手術(shù)切面膽管條件(膽管直徑等)、手術(shù)醫(yī)生的膽腸吻合具體操作細(xì)節(jié)、術(shù)中失血量、患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況及組織愈合情況有關(guān)[6]。術(shù)中肝管空腸吻合時(shí)要防止膽管撕裂,有條件時(shí)可用無(wú)損傷縫線進(jìn)行吻合。

      2.2 預(yù)防護(hù)理 術(shù)后應(yīng)保持引流管引流的有效性,密切觀察引流液的顏色、量、性質(zhì),如發(fā)現(xiàn)有膽汁樣的腹液引出,即可診斷膽瘺,如腹液顏色正常但上層腹液呈泡沫樣,應(yīng)立即留取腹液膽紅素,結(jié)果≥20mmol/L即可診斷膽瘺,一旦發(fā)生膽瘺應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生,及時(shí)處理。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)術(shù)中情況確定膽瘺發(fā)生高危人群,腹腔雙套管負(fù)壓應(yīng)≤0.02MPa,指導(dǎo)患者咳嗽和床上活動(dòng)的方法,避免因劇烈咳嗽和活動(dòng)引起膽瘺的發(fā)生。

      2.3 營(yíng)養(yǎng)支持 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)了解患者術(shù)中情況,對(duì)術(shù)中創(chuàng)面大、手術(shù)難度高、可能發(fā)生膽瘺的患者,術(shù)后第1天即給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)支持,促進(jìn)吻合口的愈合。在患者腸蠕動(dòng)恢復(fù)后改為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。有研究發(fā)現(xiàn)[7],早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition,EN),在治療各種危重癥患者時(shí)其治療效果較腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition,PN)具有明顯的優(yōu)越性。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)直接向腸道提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),不僅滿足機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需要,更重要的是維持腸道的正常生理功能,這對(duì)術(shù)后患者的恢復(fù)、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生具有重要的意義。

      3 膽瘺的護(hù)理

      3.1 心理護(hù)理 發(fā)生膽瘺的患者易出現(xiàn)焦慮、急躁的負(fù)性情緒,對(duì)疾病本身的治療效果失去信心,造成睡眠障礙,使患者機(jī)體免疫力進(jìn)一步下降,影響膽瘺愈合。負(fù)性情緒有時(shí)導(dǎo)致患者對(duì)治療護(hù)理的不配合,影響治療效果。本組患者經(jīng)護(hù)理人員第一時(shí)間講解膽瘺發(fā)生的原因和治療效果、發(fā)生膽瘺后患者的營(yíng)養(yǎng)支持方法和活動(dòng)方法,未發(fā)生不配合治療的情況。3例患者睡眠質(zhì)量受到影響,給予安定片5mg口服,1次/晚,夜間睡眠達(dá)到5~6h。

      3.2 引流管的護(hù)理 引流管充分固定,預(yù)防脫落,引流袋保持低于引流管口30cm,保持有效引流。教會(huì)患者床上活動(dòng)和下床活動(dòng)的方法,預(yù)防因方法不當(dāng)導(dǎo)致導(dǎo)管滑脫、扭曲、打折,造成引流不暢而引發(fā)腹腔感染。定期更換引流袋,注意無(wú)菌操作。密切觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)及有無(wú)膿性液體流出,判斷膽瘺的程度和有無(wú)膿腫,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

      3.3 感染的預(yù)防和護(hù)理 密切觀察患者體溫和白細(xì)胞的變化,必要時(shí)預(yù)防性使用抗生素治療。傾倒引流液和更換引流袋要注意無(wú)菌操作。加強(qiáng)患者的基礎(chǔ)護(hù)理,保持口腔和皮膚清潔。保持傷口敷料干燥,如有滲液及時(shí)更換。觀察患者腹部體征,本組1例術(shù)后第5天出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱,行B超發(fā)現(xiàn)腹腔積液并行穿刺置管術(shù),引流出膽汁樣的腹液80ml,給予合理使用抗生素,感染逐漸控制。1例患者腹腔單腔管引流出渾濁樣膽汁,腹液培養(yǎng)提示大腸埃希菌感染,立即改腹腔單腔管為腹腔雙套管持續(xù)沖洗引流,沖洗液可為生理鹽水500ml加慶大霉素16萬(wàn)U,2次/d,5d后感染控制。

      3.4 其他并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理 合理安排患者下床活動(dòng)時(shí)間,避免因活動(dòng)過(guò)少誘發(fā)肺部感染、下肢靜脈血栓、壓瘡等并發(fā)癥。1例患者術(shù)后第3天出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽,胸部X線提示左肺有片狀陰影,給予霧化吸入,4次/d、翻身拍背,1次/2h,沐舒坦480mg靜滴,2次/d,術(shù)后第6天癥狀改善,3d后康復(fù)出院。

      3.5 營(yíng)養(yǎng)護(hù)理 靜脈高營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)經(jīng)中心靜脈置管或PICC管滴入,每小時(shí)混勻一次,輸注速度不宜過(guò)快,應(yīng)維持24h持續(xù)勻速滴入。輸注時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作,每日更換正壓接頭。輸注期間應(yīng)每小時(shí)巡視,預(yù)防導(dǎo)管滑脫或空氣栓塞。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液開(kāi)瓶后24h內(nèi)有效,應(yīng)放置在清潔干燥低溫處儲(chǔ)存,口服前加熱至39℃左右,密切觀察患者有無(wú)腹脹、腹瀉等不良反應(yīng),如有發(fā)生及時(shí)處理。

      4 小結(jié)

      肝門(mén)部膽管癌根治術(shù)手術(shù)切除范圍廣、膽道處理復(fù)雜,高達(dá)30%~40%的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率是該手術(shù)死亡率高、費(fèi)用高和住院時(shí)間長(zhǎng)的重要原因。而膽瘺是諸多并發(fā)癥中最常見(jiàn)和嚴(yán)重的,是術(shù)后治療護(hù)理的難點(diǎn)。所以,肝門(mén)部膽管癌根治術(shù)后,膽瘺的預(yù)防和護(hù)理在整個(gè)手術(shù)后效果中至關(guān)重要。我們通過(guò)術(shù)后積極的預(yù)防護(hù)理和及時(shí)有效的對(duì)癥處理,使大部分患者未發(fā)生膽瘺,而發(fā)生膽瘺的患者快速康復(fù),收到滿意的效果。

      [1]董家鴻.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組,肝門(mén)部膽管癌診斷和治療指南(2013版)[J].中華外科雜志,2013,51(10):865-871.

      [2]張永杰.肝門(mén)部膽管癌外科診療中存在爭(zhēng)議的若干問(wèn)題[J].中華肝膽外科雜志,2011,17(2):88-91.

      [3]黃志強(qiáng).肝門(mén)部膽管癌外科治療25年的歷程[J].中華消化外科雜志,2010,9(3):161-164.

      [4]孫備,王擁衛(wèi),姜洪池.肝門(mén)部膽管癌的外科治療進(jìn)展[J].中華消化外科雜志,2010,9(3):237-250.

      [5]Ito F,Cho C S,Rikkers L F,et al.Hilar cholangiocarcinoma:Current managent[J].Ann Surg,2009,250(2):210-218.

      [6]羅祥基,張柏和.肝門(mén)部膽管癌術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的防治[J].實(shí)用腫瘤雜志,2007,22(2):175-177.

      [7]李元新,黎介壽.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理[J].江蘇臨床醫(yī)學(xué),2002,6(2):90.

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