伏立康唑聯(lián)合兩性霉素B治療隱球菌性腦膜炎患者的護(hù)理

陳 萍，杜錦霞

（第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院 皮膚科，上海 200003）

中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌病稱之為隱球菌性腦膜炎（隱球菌性腦膜腦炎），是指隱球菌侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起的嚴(yán)重感染[1]，又稱新型隱球菌腦膜炎，是由新型隱球菌感染引起的腦膜炎，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的真菌感染[2]。該病具有較高的誤診率及病死率，及早的診斷、合理的抗真菌藥物治療是提高新型隱球菌性腦膜炎患者治愈率、降低死亡率的關(guān)鍵[3]。伏立康唑?qū)俚?代三唑類廣譜抗菌藥物，具有強(qiáng)效和廣譜的體內(nèi)、外抗真菌活性，對(duì)大部分的致病性酵母、絲狀真菌和雙相真菌等具有活性，且對(duì)某些耐藥性真菌也有效[4]。伏立康唑能穿透血腦屏障，到達(dá)人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)[5]，故適用于隱球菌性腦膜炎的治療。2012年6月—2013年6月入住我科15例隱球菌性腦膜炎患者，在伏立康唑靜脈滴注聯(lián)合兩性霉素B鞘內(nèi)注射治療期間，經(jīng)精心護(hù)理，取得較滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組使用伏立康唑靜脈滴注聯(lián)合兩性霉素B鞘內(nèi)注射治療隱球菌性腦膜炎患者15例，其中男9例，女6例，年齡25～66歲，中位年齡42歲。均符合隱球菌性腦膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：腦脊液（cerebral spinal fluid，CSF）墨汁染色檢查發(fā)現(xiàn)隱球菌或CSF培養(yǎng)出新型隱球菌[6],根據(jù)患者發(fā)熱、頭痛、腦膜刺激征陽(yáng)性、腦脊液墨汁染色涂片和（或）真菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)新型隱球菌。本組患者既往無(wú)其他真菌用藥史，其中1例合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

1.2 治療方法 15例患者均給予伏立康唑靜脈滴注及兩性霉素B鞘內(nèi)注射。（1）伏立康唑靜脈滴注：伏立康唑首日均應(yīng)給予負(fù)荷劑量，2次/d，每次6 mg/kg；維持劑量（開始用藥24 h以后），2次/d，每次4 mg/kg。靜脈用藥療程根據(jù)患者的臨床癥狀，一般用藥至4～8周，當(dāng)腦脊液轉(zhuǎn)為陰性時(shí)改為口服伊曲康唑膠囊，首日給予負(fù)荷劑量，400 mg/次，2次/d；維持劑量，200 mg/次，2 次/d。 （2）兩性霉素 B 鞘內(nèi)注射：劑量從0.1 mg/次逐漸加量至0.5～1.0 mg/次，每次將兩性霉素B藥物與地塞米松2 mg、自體腦脊液4～5 mL混勻，緩慢鞘內(nèi)注射，每周2～3次。同時(shí)積極采取降顱壓、抗感染、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞等支持治療和對(duì)癥處理，直至腦脊液墨汁涂片和隱球菌連續(xù)培養(yǎng)3次陰性后停藥。隱球菌性腦膜炎療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：治愈為臨床癥狀及體征消失，腦脊液涂片每隔7 d查1次，連續(xù)3次陰性；好轉(zhuǎn)為臨床癥狀及體征消失，腦脊液涂片仍查到隱球菌；無(wú)效為臨床癥狀及體征無(wú)改善，甚至加重，腦脊液找到隱球菌[7-8]。

1.3 治療轉(zhuǎn)歸 15例隱球菌性腦膜炎患者中，1例合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，經(jīng)伏立康唑靜脈滴注聯(lián)合兩性霉素B鞘內(nèi)注射治療10 d后患者意識(shí)逐漸轉(zhuǎn)清醒，15 d后因突發(fā)腦疝死亡。1例出現(xiàn)視覺障礙，表現(xiàn)為視物模糊，告知伏立康唑引起的視物模糊停藥后會(huì)恢復(fù)；1例出現(xiàn)肝臟輕度的轉(zhuǎn)氨酶升高，給予保肝治療；1例出現(xiàn)低血鉀反應(yīng)，給予補(bǔ)鉀；1例出現(xiàn)白細(xì)胞下降，給予升白細(xì)胞藥物后，4例患者并發(fā)癥均得到有效控制，繼續(xù)維持伏立康唑靜脈滴注聯(lián)合兩性霉素B鞘內(nèi)注射治療，最終治愈出院。

2 護(hù)理

2.1 鞘內(nèi)注射的護(hù)理 鞘內(nèi)注射是治療隱球菌性腦膜炎患者的主要措施之一，可在腦脊液中迅速達(dá)到藥物有效濃度，用藥量少，可以避免大劑量靜脈用兩性霉素B帶來(lái)的全身性不良反應(yīng)[5]。進(jìn)行此項(xiàng)治療時(shí)需行腰椎穿刺術(shù)。腰椎穿刺術(shù)是明確顱內(nèi)壓最直接的方法，抽取腦脊液行病原學(xué)檢查，可幫助醫(yī)生明確診斷并制定出治療方案[7]。術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)備好腰椎穿刺手術(shù)包，向患者做好宣教工作，緩解其緊張情緒，告知患者在穿刺時(shí)避免劇烈咳嗽或是突然改變體位，可能會(huì)導(dǎo)致穿刺誤傷及失敗；穿刺過程中觀察患者的呼吸、脈搏、面色、意識(shí)、瞳孔的變化；穿刺結(jié)束后囑患者去枕平臥4～6 h，避免術(shù)后出現(xiàn)低顱壓性頭痛，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征，觀察患者有無(wú)劇烈頭痛及體溫升高，警惕有無(wú)腦疝的發(fā)生。本組患者在腰椎穿刺并鞘內(nèi)注射治療中，有2例患者出現(xiàn)了尿潴留，針對(duì)此種情況護(hù)理人員及時(shí)安慰患者，穩(wěn)定情緒，避免因焦慮、緊張情緒而加重尿道括約肌痙攣，使排尿更加困難。并在患者恥骨上區(qū)交替施以冷、熱敷，刺激膀胱收縮以促其排尿；讓患者聽流水聲，誘導(dǎo)排尿，經(jīng)給予上述措施，2例患者均能自行排出尿液。1例患者因過早活動(dòng),未遵醫(yī)囑平臥6 h,出現(xiàn)低顱壓性頭痛。囑平臥，多飲水增加血容量，給予口服煙酰胺100 mg，3次/d，煙酰胺作用擴(kuò)張脈絡(luò)叢,增加腦脊液的產(chǎn)生。經(jīng)處理患者頭痛減輕。

2.2 藥物不良反應(yīng)的護(hù)理 本組4例患者在伏立康唑靜脈滴注及兩性霉素B鞘內(nèi)注射治療期間出現(xiàn)不良反應(yīng)，1例出現(xiàn)視覺障礙 （視物模糊），1例出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，1例出現(xiàn)低血鉀，1例出現(xiàn)白細(xì)胞下降。

2.2.1 視覺障礙患者的護(hù)理 1例患者在治療過程中出現(xiàn)雙眼視物模糊，視力較治療前下降，表現(xiàn)為緊張、恐懼、食欲不振、對(duì)疾病的過度擔(dān)心、睡眠質(zhì)量差等。護(hù)士通過細(xì)心的護(hù)理，做好患者的各項(xiàng)宣教，告知輕度的視覺障礙是伏立康唑注射液的常被報(bào)導(dǎo)的并發(fā)癥之一，一般停藥后都能恢復(fù)，密切監(jiān)護(hù)，如用藥過程中視力無(wú)進(jìn)一步下降，遵醫(yī)囑堅(jiān)持完成抗真菌療程。在進(jìn)行各項(xiàng)操作前，先向患者解釋清楚，加強(qiáng)巡視，及時(shí)了解患者的需要[9]。經(jīng)過上述護(hù)理干預(yù)，患者重建治療信心，配合醫(yī)護(hù)人員繼續(xù)治療，用藥過程中視物模糊現(xiàn)象無(wú)加重，停用伏立康唑注射液改口服伊曲康唑后視物模糊很快好轉(zhuǎn)。

2.2.2 肝功能異?；颊咦o(hù)理 1例患者在治療過程中復(fù)查肝功能示血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶75 U/L（正常值5～40 U/L），余無(wú)異常，提示肝功能輕度異常，予靜脈注射阿拓莫蘭保肝?？紤]患者病情穩(wěn)定，伏立康唑治療已滿4周，故停用，但仍行兩性霉素B鞘內(nèi)注射。注意飲食平衡，囑患者多食用養(yǎng)肝、護(hù)肝的食物，保持心情舒暢，注意多飲水，促進(jìn)新陳代謝，減少代謝產(chǎn)物和毒素對(duì)肝臟的損害；忌煙酒。阿拓莫蘭保肝治療2周后復(fù)查肝功能，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶已恢復(fù)正常。

2.2.3 低血鉀的護(hù)理 1例患者表現(xiàn)為全身疲乏無(wú)力，下肢軟癱，遵醫(yī)囑急查電解質(zhì)，出現(xiàn)血鉀偏低，給予靜脈滴注、飲食攝入及口服藥物補(bǔ)鉀。飲食上鼓勵(lì)患者多食含鉀高的食物、水果及蔬菜如橙子、葡萄干、香蕉、甜瓜等；口服補(bǔ)鉀時(shí)告之患者可將10%氯化鉀溶液稀釋于果汁或牛奶中飯后服，減少對(duì)胃腸道刺激，或選用氯化鉀控釋片，既保證足夠量，又減少胃腸道反應(yīng)，靜脈補(bǔ)鉀時(shí)嚴(yán)格遵循補(bǔ)鉀原則。此患者經(jīng)過積極補(bǔ)鉀治療后，全身疲乏無(wú)力、下肢軟癱癥狀消失。因抗真菌藥物治療時(shí)容易引起低血鉀，故該類患者應(yīng)注意飲食補(bǔ)鉀，每周檢測(cè)電解質(zhì)，根據(jù)低鉀的嚴(yán)重程度選擇口服補(bǔ)鉀和或靜脈補(bǔ)鉀。

2.2.4 白細(xì)胞下降的護(hù)理 1例患者出現(xiàn)白細(xì)胞下降，此時(shí)采取嚴(yán)密消毒隔離措施；室內(nèi)用具、食品等做到滅菌；每日皮膚、口腔、會(huì)陰護(hù)理2次，防止交叉感染；限制或禁止探視人數(shù)；臥床休息，預(yù)防感染；囑患者戴口罩，病房每日紫外線消毒1～2次。白細(xì)胞下降，不利于機(jī)體抵抗真菌感染，囑患者注意飲食和作息規(guī)律，以增加機(jī)體抵抗力，通過補(bǔ)充升白細(xì)胞藥物及落實(shí)以上護(hù)理措施，此例患者白細(xì)胞恢復(fù)正常，未發(fā)生其他繼發(fā)感染，每周遵醫(yī)囑復(fù)查血常規(guī)。

2.3 出院指導(dǎo) 本組14例患者頭痛、發(fā)熱、嘔吐等腦膜炎癥狀消失，連續(xù)3次檢測(cè)腦脊液涂片及真菌培養(yǎng)陰性者予以出院。出院后隨訪6～12個(gè)月。按期到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)診，定期行腦脊液檢查、病原學(xué)檢查。注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、進(jìn)行適當(dāng)體育鍛煉，保持平穩(wěn)的心態(tài)。定時(shí)定量服藥，不得隨意自行加減用藥量，慎用皮質(zhì)激素。因鴿糞為隱球菌主要的傳染源，生活中應(yīng)遠(yuǎn)離鴿群。如出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、嘔吐、抽搐、視力減退、聽力下降等不適，及時(shí)就醫(yī)。

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