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      腹腔鏡腹膜透析管置入術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值

      2014-04-01 01:36:28秦貫軍司亞卿袁甲翔
      河南外科學(xué)雜志 2014年1期
      關(guān)鍵詞:油機(jī)網(wǎng)膜腹膜

      秦貫軍 司亞卿 王 群 袁甲翔

      鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科 鄭州 450052

      對(duì)于CKD-5 期患者的治療,目前主要有血液透析、腹膜透析及腎移植等方法,而腹膜透析因較為經(jīng)濟(jì)實(shí)用且操作方便,成為了腎功能衰竭患者治療的重要手段。傳統(tǒng)腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)置管術(shù)由于手術(shù)切口的限制,不能直視盆腔,憑借術(shù)者及患者自身感覺放置,難以準(zhǔn)確將PD 管放置于合適位置,故置管失敗率高達(dá)10%~22%[1]。然而借助腹腔鏡,可將腹腔情況通過顯示器展示給術(shù)者,不僅可直視下將PD 管放置于盆腔最低處,還可將其固定于腹壁,從而可明顯降低PD 管的漂移率及堵管率[2]。

      通過對(duì)我科2012 -09—2013 -09 的97例腎功能衰竭患者行腹腔鏡下腹膜透析管置入術(shù),術(shù)后取得了滿意效果?;颊咝g(shù)后恢復(fù)快,住院時(shí)間短,漂管、堵管、腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生率明顯較傳統(tǒng)腹膜透析管置入術(shù)降低,現(xiàn)將其報(bào)道如下。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料 選擇鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科行腹腔鏡腹膜透析管置入術(shù)的97例患者,其中男42例,女55例,年齡22~76 歲,平均(56.3 ±10.7)歲。術(shù)前均經(jīng)腎內(nèi)科完善腎功能、腎臟彩超、腎穿刺等檢查明確診斷為腎功能衰竭。

      裝修的老氣沉沉的前臺(tái)和裝扮的老氣沉沉的前臺(tái)小姐讓環(huán)境很肅穆。酒店的墻壁上掛滿了鐘,意淫著酒店經(jīng)常招待世界各地的客人。在這些鐘里,除了北京時(shí)間是準(zhǔn)確的以外,其他時(shí)間都是隨性的。這象征了北京永遠(yuǎn)正確,世界上其他國家亂七八糟。在鐘表的中央有一副畫,畫的內(nèi)容是青松和流水,老鷹和老虎。

      1.2 手術(shù)方法 患者取平臥位,全麻成功后,常規(guī)消毒鋪巾,于臍上偏左2 cm 處切一長約1 cm 切口,穿刺置入10 mm Trocar 作為觀察孔,充入CO2造成10 mm Hg(根據(jù)腹腔空間可適度調(diào)整)氣腹,置入30°腹腔鏡探查腹腔。將腹透管經(jīng)體表測量后,在腹腔鏡直視下于左下腹切開一0.5 cm 小切口,穿刺置入5 mm rocar作為輔操作孔,于右下腹切開一1 cm 切口(根據(jù)腹透管內(nèi)側(cè)端Cuff 體表位置選擇)穿刺置入10 mm Trocar 作為主操作孔,置入分離鉗及無損傷抓鉗進(jìn)行操作。對(duì)于網(wǎng)膜組織過多懸垂于盆腔者,可先應(yīng)用超聲刀給予切除部分網(wǎng)膜組織(但僅應(yīng)用于網(wǎng)膜懸垂者,不作為常規(guī)應(yīng)用)。將腹透管置入腹腔,應(yīng)用2 -0 無損傷線將腹透管遠(yuǎn)端與壁層腹膜縫合固定至盆底,檢查腹透管無扭曲,腹腔無出血后,將腹膜透析管從右側(cè)操作孔引出腹腔,用生理鹽水沖洗提示通暢良好,解除氣腹。將腹透管內(nèi)側(cè)端Cuff 荷包縫合于壁層腹膜,由腹透管注水檢查無液體沿管周滲出。由皮下U 型隧道將腹膜透析管引出腹壁,將外側(cè)端Cuff 置于皮下脂肪層,再次檢查術(shù)區(qū)無出血后,確切縫合小切口,結(jié)束手術(shù)。

      2 結(jié)果

      97例手術(shù)均獲成功,手術(shù)時(shí)間35~74 min,平均(45.8 ±9.2)min;術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間7~16 h,平均(9.2 ± 1.80)h。術(shù)后出現(xiàn)近期并發(fā)癥5例,發(fā)生率為5.2%,其中包括手術(shù)切口滲液3例,經(jīng)床旁局麻再次縫合、延遲透析時(shí)間等處理后痊愈;出現(xiàn)譫妄、意識(shí)不清2例,給予床旁血液透析2~3 次后神志均完全恢復(fù)正常。術(shù)后于2~3 d 給予少量腹透液沖管,6~11 d 行正常透析;住院時(shí)間7~15 d,平均(9.1 ± 1.7)d,明顯低于常規(guī)手術(shù)最短住院天數(shù)14 d[3]。隨訪1~13個(gè)月,出現(xiàn)腹透管漂管、堵管、腹腔感染等遠(yuǎn)期并發(fā)癥2例,發(fā)生率為2.1%,明顯低于常規(guī)開腹手術(shù)。其中腹透管包裹堵塞1例,腹腔感染1例;未有漂管現(xiàn)象發(fā)生,這與Soontrapomchai 等[4]報(bào)道102例慢性腎衰患者行腹腔鏡下腹膜透析管置入術(shù)未出現(xiàn)一例漂管現(xiàn)象一致。2例患者均給予拔除腹膜透析管改為血液透析。

      3 討論

      通過對(duì)本組97例CKD-5 期患者行腹腔鏡腹膜透析管置入術(shù),我們認(rèn)為完善術(shù)前準(zhǔn)備,加強(qiáng)術(shù)中及術(shù)后規(guī)范化治療,該術(shù)式可明顯減小手術(shù)創(chuàng)傷,降低患者近遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率,延長透析管使用時(shí)間,延長患者生存期。

      因腹膜透析操作簡單方便,減少了血源性疾病的傳播,同時(shí)還可保護(hù)殘存腎功能等多種優(yōu)點(diǎn),成為了慢性腎衰患者腎臟替代治療的重要方式之一,近年來臨床應(yīng)用廣泛[5]。常用的PD 置管方式主要有開腹解剖法手術(shù)、盲穿法及腹腔鏡下PD 置管法3種[6]。傳統(tǒng)腹膜透析管置入術(shù)需在腹壁做一個(gè)5~8 cm 長的切口,且多為開腹解剖法手術(shù),因不能直視盆底組織器官,盲放透析管,往往會(huì)造成透析管定位不準(zhǔn)確、導(dǎo)管移位、包裹等問題,以及術(shù)后傷口疼痛、感染,而且還容易損傷周圍器官組織,導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)慢,創(chuàng)傷大,給患者帶來巨大痛苦。我院采用的腹腔鏡下腹膜透析管置入術(shù),方法簡單易行,手術(shù)安全,術(shù)后傷口美觀,手術(shù)創(chuàng)傷小,術(shù)后可早日下床活動(dòng),恢復(fù)快。

      在母型Alfa Laval分油機(jī)用戶操作面板上,根據(jù)LCD顯示的提示信息,需要在本地控制面板上進(jìn)行操作控制分油機(jī)的運(yùn)行如啟動(dòng)分油機(jī)、上下箭頭選擇信息與Enter確認(rèn)等。設(shè)計(jì)的分油機(jī)仿真板卡將按鍵控制抽象簡化為矩陣按鍵,開有透明窗口顯示分油機(jī)運(yùn)行時(shí)的一些狀態(tài)說明以及實(shí)現(xiàn)人機(jī)對(duì)話窗口,上下箭頭用于切換觀察窗口和設(shè)置PID參數(shù)實(shí)現(xiàn)油溫調(diào)節(jié)。數(shù)字用于輸入閥的開度控制壓力和流量的絕對(duì)值,表示確認(rèn)按鍵,表示返回,設(shè)計(jì)中增加遙控按鍵(REMOTE CONTROL)用于后期的組網(wǎng)遠(yuǎn)程控制切換。是報(bào)警確認(rèn)按鈕,見圖3。

      我們的體會(huì)是:(1)因該類患者多合并腎性高血壓、腎性貧血等合并癥,對(duì)于中重度貧血患者,術(shù)前均給予口服鐵劑及肌注促紅細(xì)胞生成素應(yīng)用,必要時(shí)給以輸血處理,使血紅蛋白水平維持在80 g/L 以上。對(duì)于合并高血壓患者,均給予口服降壓藥物使血壓維持在160/100 mmHg 以下,手術(shù)當(dāng)天早晨用少量水正??诜祲核幬铮乐剐g(shù)中因麻醉刺激引起血壓過高發(fā)生。(2)由于該術(shù)式需行全麻和人工氣腹,而腎衰患者因不能像正常人一樣排出麻醉藥物及CO2代謝形成的碳酸,術(shù)后易出現(xiàn)代謝性酸中毒及神經(jīng)癥狀。術(shù)中需在視野良好的前提下盡可能降低腹腔內(nèi)壓力,手術(shù)結(jié)束前可提前5~10 min 停止麻醉藥物滴注,減少CO2及麻醉藥物蓄積。而對(duì)于發(fā)生神經(jīng)癥狀患者,需及早給予血液透析處理,減少后遺癥。97例患者中,術(shù)后出現(xiàn)譫妄、意識(shí)不清2例,發(fā)生率為2.1%,及時(shí)給予血液透析2~3 次后,均完全恢復(fù)正常。(3)腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥是影響腹透治療能否順利進(jìn)行的重要因素。而其中又以腹透管的堵塞或漂移所致的腹透液進(jìn)出不暢在臨床上最為常見[7]。通過腹腔鏡放置腹透管,不僅可將腹透管放置于盆腔最低處,還可將腹透管縫合固定于腹前壁,明顯降低漂管、堵管發(fā)生率,延長腹透管使用時(shí)間。Numanoglu 等[8]的研究顯示,術(shù)中縫合固定腹透管的遠(yuǎn)端平均延長腹透管的使用壽命8.4個(gè)月。而對(duì)于有腹部手術(shù)史所至腹腔粘連者,還可在腹腔鏡下先進(jìn)行粘連松解;對(duì)于網(wǎng)膜組織過多堆積于盆腔者可切除過多的網(wǎng)膜組織,再行腹透管置入術(shù),從而減少術(shù)后因網(wǎng)膜組織包裹腹透管引起透析液流出不暢的發(fā)生率。(4)術(shù)后因腹腔需灌注透析液,這就要求手術(shù)切口縫合要足夠緊密,減少術(shù)后切口滲液發(fā)生。我們前幾例患者因缺少經(jīng)驗(yàn),切口像其他腹腔鏡手術(shù)一樣縫合,出現(xiàn)正常透析后切口(均為觀察孔)滲液3例,后我們改為鈍性分離觀察孔至腹腔后,用絲線縫合兩側(cè)腹膜后穿刺置入穿刺器,待手術(shù)結(jié)束后,將兩側(cè)縫線打結(jié),保證縫合腹膜層,術(shù)后未在出現(xiàn)切口滲液情況。(5)因正常透析后,患者為在家由家屬給予透析操作,出院前腹透護(hù)士應(yīng)詳細(xì)向患者及家屬講解操作流程及注意事項(xiàng),嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。本組患者中出現(xiàn)因未正規(guī)操作于術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)大網(wǎng)膜包裹PD 管一例和術(shù)后4個(gè)月出現(xiàn)腹腔感染一例,兩例均給予再次手術(shù)拔除PD 管,改為血液透析。

      艾滋病,即獲得性免疫缺陷綜合征(Acquired immunodeficiency syndrome,AIDS),其病原體為人類免疫缺陷病毒(Human immunodeficiency virus,HIV),亦稱艾滋病病毒。 目前,艾滋病已成為嚴(yán)重威脅我國公眾健康的重要公共衛(wèi)生問題。中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)艾滋病丙型肝炎學(xué)組牽頭,于2005年制訂了我國《艾滋病診療指南》(以下簡稱《指南》)第一版,2011年和2015年分別進(jìn)行了更新[1]。本版《指南》是在2015年第三版《指南》的基礎(chǔ)上,參照國內(nèi)外最新研究成果和國內(nèi)臨床實(shí)踐修訂而成。本指南將根據(jù)最新的臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行定期的修改和更新。

      腹膜透析是終末期腎病患者重要的腎臟替代療法,而腹透管的成功置入是腹透患者長期生存的基本前提[9]。通過對(duì)97例腎衰患者行腹腔鏡腹膜透析管置入術(shù)的手術(shù)治療結(jié)果評(píng)價(jià),我們認(rèn)為腹腔鏡腹膜透析管置入術(shù)術(shù)后患者恢復(fù)快,近遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率低,對(duì)于CKD -5 期患者的治療是安全可行并值得推廣的。

      [1]Yilmazlar T,Yavuz M,Ceylan H. Laparoscopic managemant of malfunctioning peritoneal dialysis catheters[J].Surgical Endoscopy,2001,15(8):820 -822.

      [2]徐天,臧潞,謝靜遠(yuǎn),等.腹腔鏡下腹膜透析置管術(shù)的療效及安全性[J]. 腎臟病與透析腎移植雜志,2010,19(5):430-434.

      [3]Soontrapomchai P,Simapatanapong T. Comparison of open and laparoscopic secure placement of peritoneal dialysis catheters[J].Surgical Endoscopy,2005,19(1):137 -139.

      [4]張瑞青,莊守糾,嚴(yán)海東.腹膜透析的新進(jìn)展[J].中國血液凈化,2012,11(4):218 -222.

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      [9]陳學(xué)瑜,王明亮.腹腔鏡技術(shù)在腹透置管術(shù)中的應(yīng)用[J].外科理論與實(shí)踐,2009,14(6):681 -683.

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