微創(chuàng)動(dòng)力髖螺釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果觀察

周保軍

河南神火集團(tuán)職工總醫(yī)院骨科 永城 476600

股骨轉(zhuǎn)子間骨折好發(fā)于老年人，病死率15%～20%［1］，保守治療致殘率高，常并發(fā)下肢體短縮、髖內(nèi)翻等畸形，多主張?jiān)缙谑中g(shù)內(nèi)固定，盡快恢復(fù)患肢功能，減少并發(fā)癥發(fā)生。2010 -05—2013 -09，我們使用微創(chuàng)動(dòng)力髖螺釘(dynamic hipscrew DHS)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者26例，效果肯定，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組26例患者中男17例，女9例;年齡61～79歲，平均(71.20 ±2.62)歲。致傷原因:車禍傷6例，墜落傷4例，跌傷16例。均為閉合性新鮮骨折，骨折AO 分型:A1 型9例，A2型17例。Evan 分型Ⅰ型9例。Ⅱ型8例，Ⅲ型6例。Ⅳ型3例。并存冠心病8例，高血壓病9例，糖尿病4例，腦血栓后遺癥2例，慢性支氣管炎5例，低蛋白血癥5例，腎功能不全3例。受傷至手術(shù)時(shí)間4～12 d，平均7.5 d。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前積極藥物治療將患者血壓、血紅蛋白、空腹血糖等指標(biāo)控制在合理范圍內(nèi)。連續(xù)硬外麻醉，C 形臂透視下閉合骨折復(fù)位滿意后，確定進(jìn)釘點(diǎn)并在皮膚上做標(biāo)志點(diǎn)。標(biāo)志點(diǎn)向下4 cm 左右向遠(yuǎn)端做4～7 cm 直切口。適當(dāng)分離股外側(cè)肌，放置135°導(dǎo)向器，由導(dǎo)向器鉆入導(dǎo)針，保持135°頸干角、15°前傾角，確認(rèn)導(dǎo)針正位在股骨頭頸中線偏下，側(cè)位在股骨頭頸正中，調(diào)整DHS 三聯(lián)擴(kuò)孔器固定深度，擴(kuò)孔后旋入合適粗螺紋釘。帶套管接骨板沿其長(zhǎng)軸翻轉(zhuǎn)180°后尾端貼緊股骨骨膜向遠(yuǎn)側(cè)滑移，將接骨板翻轉(zhuǎn)為正常位置，套筒口對(duì)準(zhǔn)頭釘尾端相吻合后，擊入套筒。檢查鋼板完全貼附并與股骨縱軸方向一致后皮質(zhì)釘固定。C 形臂X 線機(jī)透視見(jiàn)骨折位置良好，對(duì)骨質(zhì)疏松明顯或不穩(wěn)定性骨折較重者經(jīng)股骨頸打入抗旋螺釘。粉碎性骨折后內(nèi)側(cè)骨折塊移位者予以植骨，沖洗傷口，置管引流。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，第2 天起患肢肌肉等長(zhǎng)收縮鍛煉，術(shù)后4周下床扶拐行走，10～12周攝X 線片檢查示骨折愈合者，可進(jìn)行負(fù)重行走。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［2］術(shù)后6個(gè)月，根據(jù)髖Sander＇s 評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定髖關(guān)節(jié)功能，綜合髖關(guān)節(jié)疼痛、行走步態(tài)、活動(dòng)能力、日?；顒?dòng)和影像學(xué)結(jié)果評(píng)價(jià)。各項(xiàng)評(píng)分相加后，55～60 分者為優(yōu)，45～54 分者為良，＜44 分者為差。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)時(shí)間52～87 min，平均(58 ±11)min。術(shù)中出血120～260 mL，平均(160 ±40)mL。術(shù)后10～14周骨折愈合，平均12周。隨訪12～26個(gè)月，平均15.5個(gè)月，出現(xiàn)髖內(nèi)翻3例，患肢短縮0.5～1.0 cm 者3例。無(wú)明顯跛行，無(wú)骨折移位、螺釘斷裂、螺釘拔出、內(nèi)固定折斷等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后12個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分，優(yōu)13例，良10例，差3例，優(yōu)良率88.5%。

3 討論

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者多難以耐受長(zhǎng)期牽引或復(fù)雜手術(shù)，長(zhǎng)期臥床增加肺部、尿道感染及機(jī)體功能下降等并發(fā)癥。手術(shù)內(nèi)固定可早期功能鍛煉、防止髖內(nèi)翻畸形、降低病死率。動(dòng)力髓螺釘內(nèi)固定手術(shù)骨膜剝離范圍較小，復(fù)位準(zhǔn)確，固定牢靠，骨折端自動(dòng)加壓與滑動(dòng)，使骨折端緊密接觸，負(fù)重時(shí)軸向滑動(dòng)將股骨頭承受壓力均勻傳遞至股骨中上段皮質(zhì)部，有效抵抗轉(zhuǎn)子間骨折剪切、內(nèi)翻應(yīng)力，且具有抗旋轉(zhuǎn)作用，利于骨折愈合。135°釘板結(jié)構(gòu)符合股骨頸骨小梁排列，符合生物力學(xué)要求，術(shù)后患者可早期功能鍛煉，避免關(guān)節(jié)僵硬、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。

微創(chuàng)動(dòng)力髓螺釘內(nèi)固定術(shù)較傳統(tǒng)動(dòng)力髓螺釘內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷小，出血少，斷端血運(yùn)破壞少，有利于骨折愈合，術(shù)后功能恢復(fù)快，近年已成為股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療發(fā)展方向［3］。老年患者難以耐受耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)操作，應(yīng)充分準(zhǔn)備，術(shù)中避免反復(fù)操作，盡可能減小創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間。臨床適用于穩(wěn)定性骨折EvensⅡ型，Ⅱ型。對(duì)于不穩(wěn)定性骨折EvensⅢ型、Ⅳ型酌情使用，但術(shù)后需用防旋鞋和皮牽引外展位固定，延長(zhǎng)下床活動(dòng)時(shí)間［4］。術(shù)前對(duì)骨折進(jìn)行AO 分類，對(duì)合并外側(cè)壁骨折的轉(zhuǎn)子間骨折患者，慎用DHS 手術(shù)治療。合并內(nèi)側(cè)粉碎性骨折或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，不宜采用動(dòng)力髓螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療。

正確打入導(dǎo)針為手術(shù)成功之關(guān)鍵。正位在頭頸中軸線或其內(nèi)下方，側(cè)位在頭頸正中。術(shù)中注意保護(hù)軟組織，減少骨膜剝離，準(zhǔn)確調(diào)整側(cè)板位置，股骨上端內(nèi)側(cè)缺損的Ⅲ、Ⅳ型骨折及小轉(zhuǎn)子明顯移位者盡可能復(fù)位后拉力螺釘固定，確保內(nèi)側(cè)皮質(zhì)連續(xù)性，增加骨折端穩(wěn)定性。骨缺損明顯者，內(nèi)側(cè)植骨重建支持結(jié)構(gòu)。因患者多有骨質(zhì)疏松，加壓螺釘TAD 值應(yīng)＜25 mm，骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者，螺釘擰入前不用攻絲。

嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、骨折復(fù)位不滿意、DHS 內(nèi)固定難以控制骨折移位者，剪切力作用可致拉力螺釘頸內(nèi)切割，造成骨吸收及骨質(zhì)疏松［5］，內(nèi)固定松動(dòng)，致頭釘和側(cè)板拔出、頭釘滑出及側(cè)板折斷。高齡、骨折類型復(fù)雜、螺釘拔出時(shí)機(jī)不佳等可致術(shù)后款內(nèi)翻，應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證，操作準(zhǔn)確、細(xì)致。術(shù)后功能鍛煉及負(fù)重時(shí)間根據(jù)患者骨質(zhì)疏松程度、骨折穩(wěn)定度、手術(shù)質(zhì)量以及傷前行走能力等決定。對(duì)骨折粉碎較重者，應(yīng)適當(dāng)推遲功能鍛煉和負(fù)重時(shí)間。

微創(chuàng)DHS 內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，術(shù)后髓關(guān)節(jié)疼痛輕，患者可早期功能鍛煉，促進(jìn)康復(fù)，減少墜積性肺炎、尿路感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生，住院時(shí)間縮短，可作為老年患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首要選擇。臨床應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證，提高治療效果。

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