不同自然史毛細(xì)支氣管炎嬰幼兒預(yù)后與肺功能主要參數(shù)的關(guān)系

陳 娜

河北省唐山市婦幼保健院兒科，河北唐山 063000

毛細(xì)支氣管炎（bronchiolitis）是一種常見且嚴(yán)重危害嬰幼兒健康的下呼吸道傳染性疾病，多見于2 歲以下嬰幼兒，患兒年齡多數(shù)集中在1～6 個(gè)月，80%發(fā)病于1 歲以內(nèi)。 具有特殊自然史、濕疹或其他過敏性疾病病史患兒和（或）其一級(jí)親屬患有過敏性鼻炎、哮喘（含咳嗽變異性哮喘）、過敏性皮炎、呼吸道合胞病毒（RSV）或其他病毒感染時(shí)，更易引起毛細(xì)支氣管炎[1]。毛細(xì)支氣管炎患兒經(jīng)臨床治療后，大多痊愈，但部分患兒，特別是具有特殊自然史的患兒，日后有可能因氣道損傷造成高反應(yīng)性、漸進(jìn)性肺功能異常，出現(xiàn)反復(fù)喘息、哮喘。相關(guān)臨床實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果報(bào)道[1-3]：嬰幼兒毛細(xì)血管炎臨床癥狀表現(xiàn)重，體征表現(xiàn)不明顯，病程長，容易并發(fā)多種臟器系統(tǒng)功能損壞甚至遺留永久肺不張，尤其是具有特殊自然史的患兒臨床治療后還容易再次復(fù)發(fā)， 加重患兒身體痛苦等嚴(yán)重不適感。 胸部CT 檢查是確診毛細(xì)血管炎的重要手段，但由于其容易給患兒機(jī)體造成不同程度的損害，且檢查費(fèi)用較高，不適用于一般家庭，臨床普及率較低。 而潮氣肺功能指標(biāo)與各類型呼系統(tǒng)疾病均具有較好的相關(guān)性。目前臨床研究中，毛細(xì)支氣管炎患兒的肺功能檢查是評(píng)價(jià)呼吸功能改變較可靠及敏感的指標(biāo)，對(duì)患兒病癥輕重程度的診斷、臨床療效及預(yù)后的判定均具有積極的臨床意義[2]。 本研究通過記錄不同自然史毛細(xì)支氣管炎患兒預(yù)后1 年內(nèi)反復(fù)喘息、哮喘情況及肺功能參數(shù)、病癥評(píng)分等進(jìn)行綜合性分析，探索哮喘與肺功能參數(shù)的相關(guān)性，以期為提高不同自然史毛細(xì)血管炎患兒臨床療效及改善預(yù)后的臨床防治方案的正確擬定提供科學(xué)指導(dǎo)。 現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011 年1 月～2012 年12 月唐山市婦幼保健院（以下簡稱“我院”）小兒呼吸科收治并經(jīng)治療出院的毛細(xì)支氣管炎患兒160 例，其中男92 例，女68 例，年齡分布：1～2 歲25 例，占15.63%；6～＜12 個(gè)月118 例，占73.75%；1～＜6 個(gè)月17 例，占10.63%。 所有患兒均符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》中的毛細(xì)支氣管炎基礎(chǔ)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。按照有無特殊自然史分為兩組。對(duì)照組77 例，為無特殊自然史，男女比例為46∶31，病程6～11 d，平均（8.26±2.11）d；觀察組83 例，有濕疹、過敏史或一級(jí)親屬有哮喘及變應(yīng)性鼻炎病史，男女比例為46∶37，病程6～10 d，平均（6.26±1.27）d；兩組患兒均未出現(xiàn)心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性腦疾病、先天性心臟病等機(jī)體重要器官合并癥。 兩組患兒性別、年齡、病程、其他嚴(yán)重合并癥等一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒病情均符合毛細(xì)血管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；入選患兒均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)及家屬同意；患兒家屬均在認(rèn)真閱讀實(shí)驗(yàn)知情書前提條件下同意并簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：患兒經(jīng)相關(guān)影像學(xué)（CT、MRI）臨床檢查病情不符合毛細(xì)血管炎診斷；呼吸及心血管等其他嚴(yán)重慢性疾病史患兒；過敏體質(zhì)及家族遺傳特異性疾病患兒[3]。

1.3 研究方法

建立小兒毛細(xì)支氣管炎的既往病史檔案數(shù)據(jù)庫，常規(guī)記錄患兒性別、出生年月等基本信息，并對(duì)患兒自來院就診到出院的病史進(jìn)行詳細(xì)記錄，治療方案均采用毛細(xì)支氣管炎的常規(guī)臨床治療，并將出院時(shí)的潮氣呼吸測量肺功能參數(shù)進(jìn)行記錄，記錄患兒出院后的1 年中因反復(fù)喘息而來我院復(fù)診的患病情況，同時(shí)在患兒出院1 年后復(fù)診過程中，進(jìn)行潮氣呼吸測量，記錄數(shù)據(jù)。反復(fù)喘息歸類，按照2006 年的全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）方案[4]，所有實(shí)驗(yàn)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過，家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.4 肺功能檢測

潮氣測量法采用肺功能儀（德國JAEGER 公司生產(chǎn)的MasterScreenPaed 組合式肺功能儀），工作狀態(tài)參數(shù)設(shè)置為：分辨率＞0.l mL，流速敏感度＞0.5 mL/s，死腔容量2 mL。 檢測前清除患兒口鼻中的分泌物，使上呼吸道保持通暢。操作時(shí)間在患兒進(jìn)食后1～3 h，小兒食物消化過半無明顯腹脹感且處于睡眠狀態(tài)（口服10%水合氯醛，0.3～0.4 mL/kg）。 具體操作過程：患兒呈仰臥位，頸部在略微向后伸展的基礎(chǔ)上，盡可能保證其呼吸道處于順暢狀態(tài)。然后將連接流速儀柔軟具有彈性的醫(yī)用面罩，放置在患兒口鼻上，并避免氣體泄露，同時(shí)每天矯正1 次患兒的肺功能流速和容量參數(shù)，每1 次測試10～20 個(gè)潮氣呼吸流速-容量環(huán)（TBFV），利用計(jì)算機(jī)自動(dòng)選擇出較為合適的TBFVL 環(huán)（至少選擇5 個(gè)環(huán)）。 肺功能測試前8 h 不得對(duì)患兒使用支氣管擴(kuò)張劑。 連續(xù)做5 遍測試，每遍記錄20 次潮氣呼吸，最后由電腦自動(dòng)得出平均值[6]。測試完成后電腦自動(dòng)記錄TBFV 環(huán)各項(xiàng)數(shù)值并取其平均值。

1.5 觀察指標(biāo)

兩組患兒出院時(shí)與出院后1 年潮氣呼吸肺功能指標(biāo)比較，包括達(dá)峰時(shí)間比（TPTEF/TE）、達(dá)峰容積比（VPEF/VE）及潮氣呼氣峰流速（PEF）；出院1 年患兒因喘息癥狀入院情況，包括反復(fù)喘息、哮喘；患兒出院時(shí)、出院1 年內(nèi)病癥評(píng)分情況。病癥評(píng)分以50 分為臨界值， 平均分值＜50 分表示患兒病癥得到有效控制，平均分值≥50 分表示患兒病癥嚴(yán)重[5]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 出院時(shí)與出院后1 年患兒潮氣呼吸肺功能指標(biāo)比較

兩組出院1 年肺功能指標(biāo)與出院時(shí)比較均下降，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）；出院時(shí)兩組各指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；出院1 年，觀察組各指標(biāo)值均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患兒出院時(shí)、出院1 年潮氣呼吸肺功能指標(biāo)比較（）

表1 兩組患兒出院時(shí)、出院1 年潮氣呼吸肺功能指標(biāo)比較（）

注：與對(duì)照組同時(shí)期比較，*P ＜0.05；TPTEF/TE：達(dá)峰時(shí)間比；VPEF/VE：達(dá)峰容積比；PEF：潮氣呼氣峰流速

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2.2 兩組患兒出院1 年喘息發(fā)生情況

對(duì)照組患兒出院1 年反復(fù)喘息、哮喘發(fā)生率均低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患兒出院1 年喘息發(fā)生情況[n（%）]

2.3 兩組患兒病癥評(píng)分情況比較

出院1 年兩組病癥評(píng)分均高于出院時(shí)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；出院時(shí)兩組病癥評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；出院1 年時(shí)觀察組病癥評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組患兒病癥評(píng)分情況比較（分，）

表3 兩組患兒病癥評(píng)分情況比較（分，）

注：與同組出院時(shí)比較，aP ＜0.05；與對(duì)照組出院1 年比較，bP ＜0.05

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3 討論

毛細(xì)支氣管炎是嬰幼兒較常見的一種下呼吸道感染性疾病，臨床上以下呼吸道梗阻所致的喘憋為特征[6]。 肺功能是呼吸系統(tǒng)呼吸生理功能的重要反映指標(biāo)，常規(guī)通氣、脈沖振蕩、潮氣呼吸等是嬰幼兒肺功能檢查的常用方案，其中常規(guī)通氣只可應(yīng)用于5 歲以上部分兒童，不適用于毛細(xì)血管炎嬰幼兒，臨床應(yīng)用具有很大局限性。潮氣呼吸流速容量曲線是近年來發(fā)展起來的反映嬰幼兒肺功能的新型檢查技術(shù)，可適用于任何年齡段兒童。潮氣呼吸肺功能檢查是在患兒安穩(wěn)熟睡狀態(tài)下進(jìn)行的，通過專用面罩上流速傳感器測量患兒呼吸系統(tǒng)功能的流速、容量相關(guān)性指標(biāo)。 潮氣呼吸肺功能檢查主要意義是明確診斷和鑒別呼吸系統(tǒng)疾病的病情嚴(yán)重程度，經(jīng)大量臨床研究結(jié)果驗(yàn)證其具有微創(chuàng)、患兒檢測配合度較高、診斷明確率較佳等臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，從而得以在各類呼吸系統(tǒng)功能疾病診療中廣泛應(yīng)用[7]。 由于毛細(xì)支氣管炎患兒病愈出院后往往會(huì)出現(xiàn)反復(fù)喘息等嚴(yán)重癥狀，一部分患兒日后病情會(huì)發(fā)展成為哮喘，這已直接危及患兒生命健康，降低其家庭整體生活質(zhì)量，嚴(yán)重影響到嬰幼兒健康生長發(fā)育。 Lambert 等[8]研究表明，患過毛細(xì)支氣管炎的嬰幼兒出現(xiàn)反復(fù)喘息的占40%～60%；而國外隨訪中，其數(shù)值是0%～42%[9]。 有研究表明，毛細(xì)支氣管炎患兒發(fā)生反復(fù)喘息，易在兒童期發(fā)展為哮喘[10]。所以對(duì)毛細(xì)支氣管炎患兒預(yù)后仍需進(jìn)行關(guān)注。

潮氣呼吸肺功能測量是近年來發(fā)展起來的對(duì)嬰幼兒肺功能評(píng)價(jià)的新技術(shù)[11]。 TPTEF/TE、VPEF/VE、PEF是反映小氣道阻塞的重要指標(biāo)，因此能夠敏感反映嬰幼兒呼吸系統(tǒng)疾?。ㄐ獾啦∽儯?yàn)槊?xì)支氣管炎屬于顯著性小氣道病變，因此可以用來反映毛細(xì)支氣管炎預(yù)后治愈與復(fù)發(fā)程度[12]。 本研究對(duì)160 例不同自然史毛細(xì)血管炎嬰幼兒預(yù)后與肺功能主要參數(shù)的關(guān)系進(jìn)行綜合性分析，旨在為該類型患兒探索出科學(xué)有效的臨床診療方案。 結(jié)果得出：出院1 年兩組患兒肺功能參數(shù)均較出院時(shí)下降，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01），表明出院1 年均出現(xiàn)氣道阻塞障礙情況的加重，其中觀察組的肺功能參數(shù)最差，具體表現(xiàn)為1 年內(nèi)潮氣呼吸肺功能指標(biāo)TPTEF/TE、VPEF/VE、PEF 分別為（26.37±6.97）%、（26.71±9.75）%、（105.31±5.44）mL/s均比對(duì)照組的（26.37±6.97）%、（26.71±9.75）%、（109.46±11.22）mL/s 低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），提示不同自然史的患兒在出院1 年氣道阻塞程度不同，病情反復(fù)程度不同，有特殊自然史的患兒治療后肺功能參數(shù)差，其病情反復(fù)程度嚴(yán)重，表明出院1 年患者的后續(xù)治療對(duì)疾病的治愈很必要。兩組患兒出院1 年均有反復(fù)喘息癥狀，其中對(duì)照組只有小部分出現(xiàn)反復(fù)喘息，觀察組患兒出院1 年出現(xiàn)反復(fù)喘息比例較大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 表明對(duì)有特殊自然史患兒出院1 年應(yīng)給予后續(xù)治療，減少反復(fù)發(fā)作的機(jī)會(huì)，進(jìn)而有效進(jìn)行早期干預(yù)，降低哮喘發(fā)生率[13]。 目前認(rèn)為毛細(xì)支氣管炎主要由RSV 引起，副流感病毒、鼻病毒、人類偏肺病毒（hMPV）等也可引起該病[14-15]。除病毒對(duì)氣道的直接損傷外，目前研究較多的是免疫學(xué)機(jī)制，即感染引起的毛細(xì)支氣管炎中存在免疫性病理改變。有RSV 可作為變應(yīng)原誘發(fā)特異性IgE 的合成。IgE附著于肥大細(xì)胞表面與再次吸入的病毒抗原作用，導(dǎo)致反復(fù)喘息[16]。 在本研究的隨訪中也發(fā)現(xiàn)，具有特應(yīng)性體質(zhì)的患兒，反復(fù)喘息的概率明顯高于一般患兒。另外，本研究中針對(duì)兩組毛細(xì)血管炎患兒出院時(shí)、出院1 年內(nèi)的病癥評(píng)分情況予以調(diào)查和分析，結(jié)果顯示：兩組毛細(xì)血管炎患兒出院時(shí)病癥評(píng)分組間比較無明顯差異，由此表明兩組臨床療效均較佳；但出院1 年內(nèi)觀察組病癥評(píng)分[（55.26±1.26）分]明顯高于對(duì)照組[（45.22±2.31）分]，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。病癥評(píng)分分值≥50 分表示患兒癥狀明顯，這一結(jié)果有效驗(yàn)證觀察組患兒遠(yuǎn)期療效較對(duì)照組患兒差，特殊自然史毛細(xì)血管炎患兒其預(yù)后情況需要根據(jù)相關(guān)肺功能指標(biāo)檢測參數(shù)以進(jìn)一步完善該類型患兒診治方案，提高臨床療效，改善預(yù)后。

目前毛細(xì)支氣管炎的治療上， 除了傳統(tǒng)的抗病毒、對(duì)癥治療，近年來，抗炎性反應(yīng)的免疫治療，如糖皮質(zhì)激素的吸入治療、白三烯拮抗劑孟魯司特鈉等，越來越多地應(yīng)用于臨床[16-17]。 雖然對(duì)毛細(xì)支氣管炎尤其是有特殊自然史的患兒，吸入激素的最佳和充足治療時(shí)間及劑量仍有爭議之處[18-19]，尚需進(jìn)一步研究，但是RSV 感染后毛細(xì)支氣管炎患兒肺泡腔內(nèi)嗜酸性細(xì)胞聚集、脫顆粒并釋放大量炎癥遞質(zhì)，這些炎癥物質(zhì)可致氣管平滑肌收縮，促進(jìn)呼吸道腺體分泌，導(dǎo)致毛細(xì)支氣管阻塞。對(duì)于具有明顯特應(yīng)性素質(zhì)傾向的毛細(xì)支氣管炎患兒，從首次患毛細(xì)支氣管炎到形成反復(fù)咳喘，其呼吸道經(jīng)歷了一個(gè)慢性變應(yīng)性炎性反應(yīng)和呼吸道高反應(yīng)性的形成過程。由此可認(rèn)為經(jīng)呼吸道局部吸入糖皮質(zhì)激素能夠阻止毛細(xì)支氣管炎后呼吸道慢性變應(yīng)性炎性反應(yīng)和呼吸道高反應(yīng)的形成[20-21]。所以，對(duì)于特應(yīng)性體質(zhì)的毛細(xì)支氣管炎患兒來說，臨床癥狀的緩解，并不能作為治療的結(jié)束。 本研究所表明毛細(xì)支氣管炎患兒肺功能較一般患兒恢復(fù)緩慢，提示小氣道病理性損傷的修復(fù)并未完成，在此過程中極易再次發(fā)現(xiàn)喘息，需繼續(xù)治療。在臨床工作中，并非所有的患兒均應(yīng)給與后續(xù)藥物治療，應(yīng)重視具有特殊自然史的毛細(xì)支氣管炎患兒。 對(duì)于此類患兒，在治療過程中及癥狀恢復(fù)后需細(xì)致的向其監(jiān)護(hù)者講明病情的，告知此類患兒體質(zhì)的特殊性及病情的易反復(fù)性，并給予恰當(dāng)?shù)幕謴?fù)期的后續(xù)治療，并監(jiān)測肺功能，以期減少患兒喘息反復(fù)次數(shù)，最終達(dá)到減少患兒病痛、減輕病患家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及精神負(fù)擔(dān)的效果。

毛細(xì)支氣管炎患兒出院1 年的反復(fù)喘息，能夠?yàn)橄陌l(fā)病提供進(jìn)一步發(fā)展的條件。 因此，重視對(duì)毛細(xì)支氣管炎患兒出院1 年的進(jìn)一步后續(xù)治療與鞏固療效，降低甚至避免反復(fù)喘息的發(fā)生，對(duì)有效避免毛細(xì)支氣管炎患兒進(jìn)一步發(fā)展成為哮喘有極其重要和深遠(yuǎn)的意義。

[1] 王衛(wèi)平.兒科學(xué)[M].8 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：269-270.

[2] Tan YR，Yang T，Liu SP，et al. Pulmonary peptidergic innervation remodeling and development of airway hypersponsiveness induced by RSV persistent infection [J].Peptides，2008，29（1）：47-56.

[3] 任蓉，楊慧，侯桂軍.毛細(xì)支氣管炎患兒的肺功能檢測及其臨床意義[J].中國誤診學(xué)雜志，2011，11（4）：848-849.

[4] 胡亞美，江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)[M].7 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：1171-1200.

[5] 劉春濤，何權(quán)瀛.正確理解、合理運(yùn)用2006GINA[J].中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2007，6（1）：1-2.

[6] Cautivo KM，Bueno SM，Cortes CM，et al. Efficient lung recruitment of respiratory syncytial virus-specific TH1 cells indused by recombinant bacillus Calmette-Guerin promotes virus clearance and protects from infection [J]. J Immunol，2010，185（12）：7633-7645.

[7] 美國兒科學(xué)會(huì).毛細(xì)支氣管炎診治指南[J].Pediatrics，2006，118（4）：1774.

[8] Lambert AL，Trasti FS，Mangum JB，et al. Effect of preexposure to ultrafine carbon black on respiratory syncytial virus infection in mice [J]. Toxicol Sci，2003，72（2）：331-338.

[9] Wainwrigh C. Acute viral bronchiolitis in children-a very common condition with few therapeutic options [J]. Paediatr Respir Rev，2010，11（1）：39-45.

[10] Haland G，Carlsen KC，Sandvik L，et al. Reduced lung function at birth and the risk of asthma at 10 years of age [J]. N Engl J Med，2006，355（16）：1682-1689.

[11] 王群，歐維琳，宋曉丹，等.喘息性疾病患兒血清九種呼吸道病原體IgM 抗體檢測研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10（23）：46-48.

[12] 曹菊英，楊希晨，劉桂花，等.支氣管哮喘兒童肺功能檢測與評(píng)價(jià)[J].臨床肺科雜志，2011，16（11）：1703-1706.

[13] 張皓.兒童肺功能檢測的臨床意義[J].中國實(shí)用兒科雜志，2010，25（5）：366-368.

[14] 宮淑琴.肺功能檢測[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，26（3）：457-458.

[15] 張海鄰，金可，陳小芳，等.嬰兒特應(yīng)性體質(zhì)與呼吸道合胞病毒感染關(guān)系的研究[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2004，6（7）：551-552.

[16] 易陽.病毒性毛細(xì)支氣管炎的預(yù)防和治療進(jìn)展[J].臨床兒科雜志，2009，27（5）：494-498.

[17] Kajosai M，Syvnen P，F(xiàn)orim M，et al. Inhaled corticosteroids during and after respiratory syncytial virus—bronchiolitis may decrease subsequent asthma [J]. Pediatr Allergy Immunol，2000，11（3）：198-202.

[18] Cade A，Brownlee KG，Conway SP，et al.Randomized placebo controlled trial of nebulised corticosteroids in acute respiratory syncytial viral bronchiolitis[J].Arch Dis Child，2000，82（2）：126-l30.

[19] 余闐，李云，陳敏.毛細(xì)支氣管炎患兒肺功能特點(diǎn)及應(yīng)用吸入性糖皮質(zhì)的療效[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2007，22（22）：1703-1704.

[20] 張艷麗，張振武，王秀芳，等.潮氣呼吸肺功能評(píng)估嬰幼兒大葉性肺炎病情的價(jià)值[J].醫(yī)藥論壇雜志，2012，33（2）：2-4.

[21] 楊昭慧.肺功能測定在嬰幼兒肺部喘息性疾病中的應(yīng)用研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，32（2）：178-179.