從肝論治失眠癥308例回顧性總結(jié)

陸偉珍， 王翹楚

(復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院中醫(yī)科，上海 200240)

王翹楚教授擅于從肝論治失眠癥[1],臨床上效果顯著，主張“五臟皆有不寐，當(dāng)從肝論治”[2]。筆者師從王翹楚教授一年余，記錄病例308例，現(xiàn)回顧性總結(jié)如下：

1 基本資料

1.1 觀察對(duì)象 上海市中醫(yī)醫(yī)院名老中醫(yī)特診部2012年7月—2013年7月就診于王翹楚教授失眠癥專家門診患者308例。

診斷標(biāo)準(zhǔn)均按照《中國(guó)精神障礙診斷分類與標(biāo)準(zhǔn)》[3]第二版修訂版(CCMD-2-R)失眠癥的標(biāo)準(zhǔn)，即：(1)以睡眠障礙為唯一癥狀，其它癥狀均繼發(fā)于失眠，包括難以入睡、睡眠不深、易醒、多夢(mèng)、疲乏或白天困倦等。(2)睡眠障礙每周至少3次，持續(xù)一個(gè)月以上。(3)失眠引起顯著的苦惱，或精神活動(dòng)效率下降，妨礙社會(huì)活動(dòng)功能。(4)無軀體疾病或器質(zhì)性精神疾病。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)為：長(zhǎng)期服用抗抑郁藥物者；對(duì)相關(guān)藥物有過敏者；未按規(guī)定服用藥物或擅自加用相關(guān)其它藥物、保健品等者。

1.2 研究方法 采用回顧性總結(jié)評(píng)價(jià)研究方法，以患者年齡、性別、職業(yè)、發(fā)病原因、辯證分型、服用西藥情況、療效、復(fù)診率8個(gè)方面進(jìn)行分析。

1.3 辯證分型 根據(jù)《中醫(yī)失眠癥臨床診療方案》(2010年版)[4]的辯證標(biāo)準(zhǔn)，臨床分為肝郁陽亢、瘀熱交阻[5]；肝郁陽亢、胃失和降；肝郁陽亢、腎氣不足；肝郁陽亢、心脈閉阻[6]；肝郁陽亢、肺失清肅；肝郁陽亢、脾失健運(yùn)；肝郁陽亢、肝陽化風(fēng)；肝郁陽亢、濕熱下注八型：

1.3.1 肝郁陽亢、瘀熱交阻 多為單純性失眠，主要由于情緒原因引起，表現(xiàn)入睡困難或者早醒，多醒多夢(mèng)，郁悶不舒，頭暈頭疼，心煩易怒，舌紅苔黃，脈弦。

1.3.2 肝郁陽亢、胃失和降 失眠多夢(mèng)，焦慮不安，胃脘噪雜反酸，脹痛不適，噯氣頻作，舌紅苔厚膩，脈弦或數(shù)。

1.3.3 肝郁陽亢、腎氣不足 失眠易醒，潮熱汗多，腰酸腿軟，腳后跟疼痛，夜尿頻數(shù)，舌紅苔薄，脈細(xì)弦。

1.3.4 肝郁陽亢、心脈閉阻 失眠嚴(yán)重，甚則通宵不眠，胸悶胸痛不適，心慌心悸，惡夢(mèng)頻發(fā)，口苦咽干，舌暗有瘀斑，脈弦數(shù)或結(jié)代。

1.3.5 肝郁陽亢、肺失清肅 夜臥難寐，咽痛綿綿，咳嗽氣急，痰多胸悶，大便干結(jié)，舌紅苔薄黃，脈數(shù)或弦。

1.3.6 肝郁陽亢、脾失健運(yùn) 失眠或早醒，乏力頭暈，大便溏薄，腹脹腹痛，胃納不佳，舌淡苔薄白，脈細(xì)弱。

1.3.7 肝郁陽亢、肝陽化風(fēng) 失眠多夢(mèng)，頭暈惡心，甚則視物旋轉(zhuǎn)，肢體抖動(dòng)抽搐，煩躁不安，坐立不寧，舌紅苔薄，脈弦細(xì)。

1.3.8 肝郁陽亢、濕熱下注 夜臥不寐，口干舌燥，白帶量多色黃，小便混濁不清，腰酸腹脹，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)。

1.4 治療藥物 采用王翹楚教授從肝論治失眠癥基本方[7](天麻、鉤藤、葛根、川芎、柴胡、煅龍骨、赤白芍、焦山梔、黃芩、合歡皮、夜交藤、淮小麥、苦參、僵蠶、蟬衣、甘草)加減，根據(jù)病情合用落花安神合劑、落花安神顆粒以及解郁2號(hào)沖劑[8]。具體分型用藥如下[9]：

1.4.1 肝郁陽亢、瘀熱交阻 基本方加赤白芍、丹參、桃仁、紅花、廣郁金等。

1.4.2 肝郁陽亢、胃失和降 基本方加八月札、蒲公英、瓦楞子、烏賊骨、蘇梗等。

1.4.3 肝郁陽亢、腎氣不足 基本方加熟地，仙靈脾、地骨皮、菟絲子、補(bǔ)骨脂等。

1.4.4 肝郁陽亢、心脈閉阻 基本方加全瓜蔞、薤白、延胡索、麥冬、五味子等。

1.4.5 肝郁陽亢、肺失清肅 基本方加金銀花、連翹、桑白皮、蘇子、萊菔子、白芥子等。

1.4.6 肝郁陽亢、脾失健運(yùn) 基本方加黨參、茯苓、白術(shù)、葛根、干姜、麥芽等。

1.4.7 肝郁陽亢、肝陽化風(fēng) 基本方加桑葉、菊花、羚羊角粉、石決明、白蒺藜等。

1.4.8 肝郁陽亢、濕熱下注 基本方加紅藤、敗醬草、萹蓄、紫花地丁、川萆蘚等。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]和國(guó)際通用SPIEGEL量表為標(biāo)準(zhǔn)[11]，從入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠深度、夜醒次數(shù)、做夢(mèng)情況、醒后狀態(tài)6個(gè)方面對(duì)患者治療前后分別進(jìn)行評(píng)分，分為四級(jí)[12]：

臨床痊愈：癥狀完全或基本消失，SPIEGEL量表減分率≥80%。

顯效；癥狀基本消失，SPIEGEL量表減分率≥50%。

有效：癥狀有改善或部分消失，SPIEGEL量表減分率≥30%。

無效：癥狀無變化或加重，SPIEGEL量表減分率<30%。

注：減分率=(治療前總分-治療后總分)/治療前總分

2 結(jié)果分析

2.1 發(fā)病者性別年齡的關(guān)系 總病例308例，平均年齡53.21歲。

其中男性94例，占30.52%,10歲以下患者1例；11～20歲患者1例；21～30歲患者6例；31～40歲患者15例；41～50歲患者17例；51～60歲患者24例；61～70歲患者26例；71～80歲患者4例。

其中女性214例,占69.48%,10歲以下患者0例；11～20歲患者3例；21～30歲患者30例；31～40歲患者35例；41～50歲患者80例；51～60歲患者40例；61～70歲患者23例；71～80歲患者3例。

男女兩性患者的發(fā)病高峰出現(xiàn)在不同的年齡段，女性患者在41～50歲之間，而男性患者在61～70歲之間，這與兩性的生理特點(diǎn)及社會(huì)角色有關(guān)。(圖1)

2.2 發(fā)病與職業(yè)的關(guān)系分析 男性發(fā)病以經(jīng)商者為主要人群，其次為在職者，而女性患者則以家務(wù)者(無職業(yè)全職家務(wù))為主要人群，其次為在職者及退休人群。分析原因這與兩性的社會(huì)角色和性格特點(diǎn)有關(guān)。(見表1)

圖1 發(fā)病者年齡分布

表1 發(fā)病者職業(yè)特點(diǎn)[例(%)]

2.3 發(fā)病與發(fā)病原因的分析 男女兩性的發(fā)病誘因均以情緒緊張及情緒不悅為主，但男性以習(xí)慣不佳為其次，女性則以絕經(jīng)前后為其次。這與男女生理特點(diǎn)有關(guān)。(見表2)

表2 發(fā)病誘因 [例(%)]

2.4 發(fā)病與兼有病關(guān)系的分析 兼有其他疾病的病例216人，占70.13%。

主要兼有疾病有7類(高血壓、胃病、糖尿病、肝臟疾病、腦血管疾病、甲狀腺疾病、頸椎病)，還有尿路感染、子宮疾病、乳腺疾病、膽道系統(tǒng)疾病，皮膚病等其它兼有病。在兼有病方面，男女均以高血壓、胃病及頸椎病為主，兩者無明顯差別。(見表3)

表3 兼有疾病 (例)

2.5 發(fā)病后服用鎮(zhèn)靜藥物的情況分析 從臨床表現(xiàn)看出，女性更容易服用西藥，而且用藥時(shí)間長(zhǎng)，男性與女性有明顯不同。(見表4)

表4 服用安眠藥或抗焦慮抑郁藥物 [例(%)]

以上列舉主要服用的幾種藥物，還有氯氮平片、阿普唑侖片、地西泮片、黛立新片、阿米替林片等其它藥物的使用。

2.6 發(fā)病者臨床辯證分析 臨床分型主要以肝郁陽亢、瘀熱交阻；肝郁陽亢、胃失和降；肝郁陽亢、腎氣不足為主要，男女無明顯差別。(見表5)

表5 辨證分型 [例(%)]

2.7 就診者復(fù)診率分析 復(fù)診率均超過50%，但是無兼有病、未服西藥、病程一年內(nèi)的患者復(fù)診率均比較低，考慮這些患者服用中藥效果較好，患者兩周用藥后癥狀改善明顯，故復(fù)診率較低。(見表6)

表6 復(fù)診分析

2.8 就診者治療效果分析 治療效果針對(duì)復(fù)診者分析，均為兩次及兩次以上就診者。(見表7)

表7 治療效果 [例(%)]

3 討論

失眠癥表現(xiàn)在中醫(yī)的“不寐”、“郁證”、“臟躁”等證中，在現(xiàn)代快節(jié)奏的生活中發(fā)病率日益升高。王翹楚教授主張“五臟皆有失眠，從肝論治”的觀點(diǎn)，為臨床治療失眠癥及其與失眠相關(guān)的疾病提出了有效的治療方法。

失眠癥大多因?yàn)榍橹静粣偂⒕襁^勞、驚嚇、疾病、藥物等因素引起，而每個(gè)人由于身體素質(zhì)、環(huán)境因素等的差異，表現(xiàn)各有特點(diǎn)[13]。308例失眠癥患者中，發(fā)病與性別、年齡、職業(yè)、發(fā)病誘因均有直接關(guān)系，女性發(fā)病高峰主要在41歲到50歲之間，以專職家務(wù)者為多，這主要是女性的生理特點(diǎn)決定；男性發(fā)病高峰主要在61歲到70歲之間，以經(jīng)商或在職職員居多，這由于男性的社會(huì)角色決定。而在兼有病、辯證分型方面男女無明顯差別，無論男性還是女性，都以肝郁陽亢、瘀熱交阻；肝郁陽亢、胃失和降；肝郁陽亢、腎氣不足3種證型為主，常見兼有病的發(fā)生率相等同。從總結(jié)中可以看出，女性患者更易依賴安眠藥及抗焦慮抗抑郁藥，與男性患者相比較，更易服用安眠類藥物，男性患者則相對(duì)排斥安眠類藥物。從復(fù)診率可以得出無兼有病、未服西藥、病程一年內(nèi)的患者復(fù)診率均比較低，這些患者服用中藥效果較好，患者用藥兩周后癥狀改善明顯，故復(fù)診率降低。治療效果則取決于病程的長(zhǎng)短及服用西藥情況，與兼有病無明顯關(guān)系，未服西藥、病程一年內(nèi)的患者療效顯著，而兼有病的有無則不影響療效。

王翹楚教授從肝論治失眠癥療效顯著，有效率平均在87.33%[14]，說明從肝論治失眠癥理論具有科學(xué)性及可行性，為臨床提供了良好的實(shí)踐依據(jù)，也為失眠癥的中醫(yī)治療提供了方法。然而，本文作為臨床治療的回顧總結(jié)，對(duì)于有些患者因?yàn)榀熜催_(dá)到預(yù)期而轉(zhuǎn)診等因素不能完全估算，希望以后能夠通過大標(biāo)本、前瞻性的研究進(jìn)一步完善方法，為從肝論治失眠癥提供更可靠依據(jù)。

參考文獻(xiàn)：

[1] 王翹楚. 創(chuàng)從肝論治失眠癥的[J]. 上海中醫(yī)藥雜志,1997,31(11):34-35

[2] 許 紅，徐 建，王慧茹，等.王翹楚辨治失眠癥學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)[J] ．上海中醫(yī)藥雜志，2010，44(11)：1-4．

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì)．中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn) [M].3版.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001：118-119．

[4] 上海市中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)睡眠疾病研究所．中醫(yī)失眠癥臨床診療方案[M].3版.上海:中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì),2010．

[5] 許 良. 平肝活血法臨床運(yùn)用舉隅[J]. 中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志,1999,5(2):59.

[6] 嚴(yán)曉麗,王翹楚.從肝論治失眠癥334例臨床總結(jié)[J].上海中醫(yī)藥雜志，2008，42(2)：29．

[7] 徐 建,施 明.從肝論治失眠癥──王翹楚教授學(xué)術(shù)思想初探[J].上海中醫(yī)藥雜志，1995,29(7)：1-3．

[8] 嚴(yán)曉麗. 從肝論治失眠癥295例臨床觀察[J]. 四川中醫(yī),2011,29(1):87-88.

[9] 蒲華春.王翹楚教授治療173例失眠癥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2012，33(4)：32-33．

[10] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部．中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,1933:186．

[11] 王惠茹,王翹楚. 中醫(yī)從肝論治失眠癥臨床證候療效評(píng)價(jià)量表設(shè)計(jì)和應(yīng)用[J]. 中醫(yī)文獻(xiàn)雜志,2008,26(2):32-34．

[12] 陳麗芬,施 明. 王翹楚從肝論治失眠癥經(jīng)驗(yàn)──附85例臨床療效觀察[J]. 中醫(yī)文獻(xiàn)雜志,1996,45(2):29-31.

[13] 于立恒,王翹楚. 王翹楚從肝論治失眠醫(yī)案舉隅[J]. 吉林中醫(yī)藥,2012,32(6):571-572.

[14] 李林艷. 王翹楚從肝論治失眠癥371例總結(jié)[J]. 河北中醫(yī),2012,34(11):1605-1607.