惡性萎縮性丘疹病伴腹腔感染1例在ICU期間的護(hù)理

錢彥穎

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009)

惡性萎縮性丘疹病(MAP)是一種罕見的壞死性血管炎性疾病，常好發(fā)于青壯年，男女之比為3∶1[1]。發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，目前認(rèn)為與常染色體顯性遺傳[2]、血管炎、凝血功能障礙和原發(fā)性內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙等有關(guān)[3]，其中免疫因素在MAP發(fā)病中起重要作用，主要累及皮膚、胃腸道及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，目前尚無確切有效的治療方法。2013年7月本院ICU收治1例MAP伴腹腔感染的患者，經(jīng)過手術(shù)、機(jī)械通氣、禁食、胃腸減壓、抗感染、抗凝、鎮(zhèn)痛等綜合治療與護(hù)理后，病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)至普通病房，現(xiàn)將ICU期間的護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡介

患者，女，32歲，教師。因全身散在多發(fā)紅斑1年，反復(fù)腹痛2月余，再發(fā)加重10 d，于2013年7月21日入院。患者4月29日無明顯誘因下出現(xiàn)下腹持續(xù)性脹痛不適，伴惡心嘔吐，出現(xiàn)一過性發(fā)熱，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診查腹部CT提示腹水，擬腹腔內(nèi)出血、宮外孕、皮膚膿皰疹，急診行腹腔鏡下探查加腹膜輸卵管活檢術(shù)、腹腔引流術(shù)。術(shù)后診斷：盆腔炎，腹水伴感染，宮外孕待排，皮膚膿皰疹。術(shù)后病理提示：炎性組織伴膿苔形成。經(jīng)皮膚科會(huì)診后診斷為MAP。治療期間患者病情反復(fù)，療效不佳轉(zhuǎn)至本院，擬診MAP、腹腔感染可能。入院后完善術(shù)前檢查，CT檢查顯示左下肺野滲出性病變、左側(cè)胸腔積液，右膈下可疑游離氣體，請(qǐng)結(jié)合臨床，右側(cè)肝區(qū)高密度影，膽囊結(jié)石可能；血常規(guī)檢查顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)27.8×109/L、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)4.04×1012/L、血紅蛋白(Hb)117 g/L、血小板計(jì)數(shù)(PLT)223×109/L、中性粒細(xì)胞百分比(NE%)96.1%，血淀粉酶128 U/L?？剖医M織疑難病討論，7月23日在全麻下行剖腹探查、腹腔膿腫清創(chuàng)術(shù)、腹部皮膚丘皰疹活檢術(shù)，考慮患者腹腔感染嚴(yán)重，術(shù)后轉(zhuǎn)至本院ICU治療。入科查體：體溫38.1℃，血壓117/72 mmHg，心率108次/min，機(jī)械通氣下呼吸頻率15 次/min，SpO2100%，麻醉未醒，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.0 mm，對(duì)光反射靈敏，雙側(cè)球結(jié)膜稍水腫，皮膚、鞏膜無黃染，全身皮膚可見散在的丘皰疹，部分破潰，雙肺呼吸音對(duì)稱，可及少許濕啰音，心律齊，未及病理性雜音，腹部膨隆，術(shù)區(qū)口包扎固定妥，無明顯滲血滲液，全腹壓痛，未及明顯反跳痛、肌緊張；腹腔引流管引出少量淡血性液體，腸鳴音未及，雙下肢不腫；入科時(shí)ADL評(píng)分分級(jí)IV級(jí)。完善血常規(guī)、血?dú)夥治?、肝腎功能、胸片等檢查；經(jīng)抗感染、抗凝、制酸、抑酶、化痰、補(bǔ)液等綜合治療及護(hù)理，7月29日轉(zhuǎn)至普通病房。

2 護(hù) 理

2.1 病情觀察 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征、模擬導(dǎo)聯(lián)心電圖等的變化，注意有無心律失常；觀察腹部情況，有無壓痛、反跳痛；每天3次通過留置導(dǎo)尿測量膀胱內(nèi)壓力以監(jiān)測腹腔內(nèi)壓力[4]；每4 h監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)；監(jiān)測每日出入量；每日查肝腎功能1次?；颊咴贗CU期間，心率控制在90～120次/min，血壓90～120/52～60 mmHg，中心靜脈壓6～8 cmH2O，腹腔內(nèi)壓力8～10 cmH2O，每日入量大于出量，入量3 060～5 820 ml，出量2 220～5 170 ml，其中尿量1 100～3 100 ml，其余均為滲出液及胸管的引流液。

2.2 營養(yǎng)支持 患者禁食、胃腸減壓，加之伴有低蛋白、低血容量、第三間隙異常，采取中心靜脈置管輸注全靜脈營養(yǎng)液，輸注液體使用輸液泵恒速滴入，術(shù)后連續(xù)5 d，每24 h輸注4 050～5 500 ml，術(shù)后第6天開始每24 h予輸注2 500～3 500 ml，其中有人血白蛋白、羥乙基淀粉200/0.5氯化鈉注射液、羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液等。

2.3 皮膚護(hù)理 患者全身皮膚可見散在0.2 cm×0.5 cm暗紅色丘疹，部分破潰，表面有滲出。對(duì)已形成潰瘍的丘疹表面涂紅霉素眼藥膏抗感染，結(jié)痂的丘疹涂龍膽紫液，起收斂作用；囑患者著寬松柔軟的純棉內(nèi)衣，暴露潰爛的丘疹皮膚區(qū)，上蓋消毒罩單并用支架支撐；患者臥床時(shí)間較長，受壓處皮膚予按摩，仰臥于氣墊床上，保持床鋪柔軟清潔，每2 h協(xié)助患者翻身，預(yù)防壓瘡發(fā)生。本例患者入住ICU期間未發(fā)生壓瘡，全身破潰皮膚基本結(jié)痂，丘疹范圍縮小。

2.4 腹腔沖洗護(hù)理 每日予等滲鹽水2 000～4 000 ml左側(cè)腹腔引流管沖洗，保持各導(dǎo)管引流通暢，防止扭曲、受壓、滑脫，翻身時(shí)注意保護(hù)引流管?；颊吒骨灰鞴芤鞒龃罅奎S色渾濁液體，為避免因大量快速放腹水引起腹腔內(nèi)壓急劇下降,定時(shí)開放引流管。經(jīng)過積極抗感染、輸注白蛋白提高膠體滲透壓等治療，術(shù)后第5天，腹腔引流管引流出20～70 ml黃色液體；每日引出液比沖入液多200～400 ml，顏色為黃色。

2.5 抗凝治療護(hù)理 MAP是一種壞死性血管炎，炎癥導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，血栓形成，引起血管閉塞，最后導(dǎo)致皮膚、胃腸道、神經(jīng)系統(tǒng)等發(fā)生缺血性壞死[5]。在ICU期間每12 h使用低分子肝素鈣注射液0.4 ml皮下注射；注意觀察患者皮膚有無出血點(diǎn)、牙齦有無出血、胃腸減壓引流液的顏色、大便的顏色等；患者臥床期間進(jìn)行肢體的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，以防下肢靜脈血栓形成。

2.6 機(jī)械通氣護(hù)理 患者為手術(shù)后攜帶經(jīng)口氣管插管入ICU，需要應(yīng)用呼吸機(jī)。每2 h翻身、叩背以促進(jìn)痰液排除，每班評(píng)估患者的呼吸音、痰鳴音，及時(shí)吸痰，密切觀察痰液量、性狀，患者痰液為白色黏痰；注意氣道的溫、濕度，呼吸機(jī)濕化器用加熱導(dǎo)線型濕化器，使之保持在32～36℃范圍內(nèi)；每4 h氣囊測壓計(jì)測量氣囊壓力，測出的壓力為28～32 cmH2O；床頭抬高30～45°，每日4次做口腔護(hù)理，患者術(shù)后第3天予拔除經(jīng)口氣管插管。

2.7 心理護(hù)理 因ICU探視時(shí)間每天僅為30 min，家屬不能陪護(hù)，周圍都是大型儀器，且經(jīng)常有危重患者搶救、死亡等情況，加之患者自身受罕見疾病折磨，心理和精神狀態(tài)趨于偏執(zhí)，情緒不穩(wěn)定。護(hù)士每天與患者交流，耐心傾聽患者的內(nèi)心感受；在與患者丈夫的溝通中得知，其育有1個(gè)2歲的女兒，因此用孩子來鼓勵(lì)患者，并讓家屬常帶女兒來看望，幫助患者建立治療的信心；同時(shí)以通俗易懂的語言向患者和家屬講解該疾病的有關(guān)知識(shí)，說明治療護(hù)理的方法及注意事項(xiàng)，減輕其心理壓力。通過護(hù)士與家屬的共同努力，患者重新鼓起勇氣，開始與他人溝通并配合治療。

2.8 疼痛護(hù)理 由于腹膜炎的持續(xù)存在，術(shù)后一直使用芬太尼鎮(zhèn)痛治療?；颊咴跈C(jī)械通氣的情況下，采用重癥監(jiān)護(hù)患者疼痛觀察量表(CPOT)[6]客觀評(píng)估疼痛；患者清醒后，采用數(shù)字評(píng)價(jià)量表(NRS)[7]。每班評(píng)估疼痛評(píng)分，讓其家屬準(zhǔn)備隨身聽，用聽音樂來分散患者注意力。患者疼痛評(píng)分維持在2～6分。

3 小 結(jié)

MAP病因及發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，預(yù)后不佳，平均生存期2年，合并系統(tǒng)病變者多在數(shù)月內(nèi)死亡，常見的死因?yàn)槟c穿孔后腹膜炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，目前尚無確切有效的治療方法。該例患者術(shù)后攜帶經(jīng)口氣管插管入ICU，入科后密切觀察病情變化，予全胃腸外營養(yǎng)支持，做好皮膚護(hù)理、腹腔沖洗護(hù)理和抗凝治療的護(hù)理，機(jī)械通氣期間加強(qiáng)呼吸機(jī)應(yīng)用的護(hù)理，積極緩解疼痛，重視心理疏導(dǎo)，幫助患者建立治療疾病的信心，積極應(yīng)對(duì)治療和護(hù)理。

參考文獻(xiàn)：

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