全麻患者留置導尿相關膀胱不適研究現(xiàn)狀

郭華芹

(紹興第二人民醫(yī)院，浙江紹興 312000)

留置導尿管是導尿后將導尿管保留在膀胱內引流尿液的方法，是全麻手術中觀察病情、治療疾病的一項重要措施。由于多在麻醉誘導成功后插管，患者對留置尿管的刺激反應缺乏，沒有相應的適應期，術后易出現(xiàn)尿急、迫切要求排尿、恥骨弓上區(qū)脹痛、尿道口溢尿等癥狀，這些癥狀類似膀胱激惹癥狀，主要是由M受體介導的膀胱不自主收縮引起，臨床上稱之為留置導尿相關膀胱不適(catheter-related bladder discomfort，CRBD)[1]?，F(xiàn)將全麻患者CRBD研究現(xiàn)狀綜述如下，為臨床觀察與護理提供依據(jù)。

1 CRBD發(fā)生率及分級標準

CRBD發(fā)生率較高，男性尤為明顯， Agarwal等[1]報道發(fā)生率高達55%(91/165)，馮濤[2]報道男性占92.2%(238/258)。CRBD的分級標準[1]與留置導尿管后患者出現(xiàn)CRBD 癥狀時的嚴重程度相關，0級: 完全無不適；Ⅰ級:輕微不適，但能忍受；Ⅱ級:中度不適， 有尿急尿痛、下腹憋脹感、難以忍受；Ⅲ級:嚴重不適，極度不能忍受，有明顯的下腹憋脹，尿急、尿痛、急需拔出尿管，并伴有煩躁不安、心率增快、血壓增高等。

2 CRBD相關因素及處理

2.1 導尿管因素及處理

2.1.1 導尿管直徑 尿道有3個生理狹窄，最窄處只有2～3 mm。導尿管過粗，會壓迫尿道引起疼痛不適。徐曉菊等[3]比較了術前留置12 F導尿管(150例)和14 F導尿管(150例)患者的舒適度，前2 d 12 F導尿管組明顯好于14 F導尿管組，第3天始12 F導尿管組和14 F導尿管組在舒適度上差異無統(tǒng)計學意義，認為與14 F導尿管相比，12 F導尿管可減輕CRBD。目前尚缺乏使用更粗直徑(如18 F、22 F)導尿管的相關研究資料。

2.1.2 導尿管體外固定位置 相關研究表明導尿管體外固定位置與CRBD可能存在相關性。洪梅等[4]觀察50例男性留置氣囊導尿管患者尿管體外段不同放置位置時尿道不適癥狀及分泌物出現(xiàn)情況，發(fā)現(xiàn)25例腹壁固定導尿管體外段患者中，2例出現(xiàn)尿道不適癥狀時間為20 h后，23例在24 h后出現(xiàn)；25例導尿管體外段自然放置兩腿之間患者， 均在20 h內出現(xiàn)尿道灼熱不適、疼痛及伴有較多分泌物等。由此說明經(jīng)腹壁固定導尿管體外段患者優(yōu)于自然放置兩腿之間，因經(jīng)腹壁固定導尿管恥骨前彎消失，對尿道內膜刺激明顯減少，尿道不適癥狀出現(xiàn)時間明顯推遲。但該研究例數(shù)較少，且未作統(tǒng)計學分析，需作進一步的研究以揭示其相關性。

2．1.3 導尿管置管時機 目前關于全麻前后留置導尿管的時機與術后不舒適關系的研究結論還未統(tǒng)一[5-6]。臨床多主張在全麻誘導前導尿為較好時機，此時行導尿管置入術時，患者處于清醒，可提前適應導尿管的刺激，待到手術結束早已處于良好的耐受狀態(tài)，從而緩解全麻蘇醒期的躁動，降低CRBD的發(fā)生率和減弱其發(fā)生程度，同時因鎮(zhèn)靜藥的作用而降低導管應激過強導致即刻不良反應。雷旭紅等[7]觀察男性開胸手術患者98例，A組41例在全身麻醉誘導前留置導尿，B組57例在全身麻醉誘導后留置導尿，結果兩組插導尿管時的血壓、心率無明顯差異；A組患者麻醉清醒后對導尿管刺激的耐受程度明顯高于B組，支持全身麻醉誘導前插導尿管優(yōu)于全身麻醉誘導后插導尿管的觀點。趙海璇等[8]用Meta分析方法對我國1998年至2008年公開發(fā)表的有關全麻前后留置導尿管對術后舒適度影響的病例對照研究共6篇文獻(7組病例共1 477例患者)進行定量綜合分析后，認為全麻誘導前留置導尿管對減輕術后導致的不適有預防作用，是手術前留置導尿管的最佳時機。

2.2 藥物因素及處理

2.2.1 外用藥物及潤滑劑 臨床上使用表面潤滑劑以減小導尿管及尿道表面的摩擦力，減少尿道黏膜損傷，減輕留置導尿管導致的不適，以液體石蠟較常使用，但存在不容易被機體吸收、不易排出、易黏附在尿道上等缺點[9]。而加入了局麻藥的潤滑劑可以顯著減輕導尿時的疼痛感、黏膜水腫等不良刺激引起的應激反應，且對黏膜穿透力較強，顯效快而持久，能明顯減輕留置導尿后膀胱及尿道刺激癥狀，明顯降低其發(fā)生率和減弱其發(fā)生程度。該類藥物主要有利多卡因凝膠、丁卡因凝膠、奧布卡因凝膠等，其中利多卡因、丁卡因及奧布卡因均為局部麻醉藥，滲透作用強且毒性小，能穿透黏膜阻滯周圍神經(jīng)的傳導，可阻滯逼尿肌神經(jīng)傳導而抑制逼尿肌的無抑制性收縮。吳治敏等[10]將全麻下行上腹部手術的89例患者分別采用液體石蠟(46例)和利多卡因凝膠(43例)潤滑導尿管，結果利多卡因凝膠組術后麻醉清醒恢復期的疼痛程度顯著低于液體石蠟組(P<0.05)。王梅等[11]報道776例全麻手術患者導尿時分別采用鹽酸奧布卡因凝膠(338例)和醫(yī)用硅油(338例)作為潤滑劑，發(fā)現(xiàn)采用鹽酸奧布卡因凝膠對提高全麻手術患者術后復蘇過程中的合作程度及減輕術后膀胱疼痛不適感的效果明顯(P<0.01)。陳彩央等[12]對96例全麻手術患者導尿時分別采用鹽酸丁卡因膠漿(48例)潤滑和常規(guī)導尿(48例)作為對比，發(fā)現(xiàn)采用鹽酸丁卡因凝膠可以提高麻醉蘇醒期對導尿管的耐受度，并減小蘇醒期血壓、心率波動(P<0.01)。

2.2.2 抗膽堿能藥物 膀胱不自主收縮主要是由膀胱平滑肌上的M受體介導引起，抗膽堿能藥物可以通過拮抗M受體從而有效減輕膀胱平滑肌的收縮，減輕患者不適。奧昔布寧和托特羅定是其中較有代表性的兩種藥物。Agarwal等[13]在一項有234例全麻并留置導尿患者參與的雙盲、對照、隨機臨床試驗中，將患者隨機分為3組，每組78例，于術前1 h分別給予口服安慰劑、奧昔布寧5 mg和托特羅定2 mg，術后0、1、2、6 h分別觀察并記錄其膀胱不適情況，結果顯示奧昔布寧組和托特羅定組與安慰劑組對比，CRBD各時段的總發(fā)生率分別為35%、33%和58%，CRBD程度亦明顯減輕(P<0.05)。但膀胱平滑肌存在5種M受體的亞型，膀胱逼尿肌同時有M2和M3兩種亞型存在，M2受體在數(shù)量上占有優(yōu)勢。對于這兩種亞型在介導逼尿肌收縮過程中所起作用爭議較大，目前認為M2受體只在某些特定的病理狀態(tài)下對膀胱平滑肌收縮有介導作用，逼尿肌收縮直接相關的是M3亞型，主要控制平滑肌的收縮[14]。而奧昔布寧和托特羅定對M受體的亞型選擇性較差，副作用較明顯，常見有口干、面部潮紅、尿潴留等。在一項有215例全麻并留置導尿患者參與的雙盲、對照、隨機臨床試驗中，觀察到術后0 h托特羅定組(50例)口干發(fā)生率54%，明顯高于安慰劑組(165例)22%(P<0.05)[1]。目前已開發(fā)出多種特異性M3受體拮抗藥物[15-16]，包括鹽酸戊乙奎醚，其主要作用于M1、M3受體，對M2受體選擇性較弱。王剛[17]納入擇期手術的男性患者300例，隨機均分為3組，術前30 min肌內注射鹽酸戊乙奎醚0．01 mg/kg組、阿托品0．01 mg/kg組、不給抗膽堿藥物為對照組，3組患者均在全麻后留置導尿管，蘇醒期對導尿管不適嚴重程度評估，結果顯示注射鹽酸戊乙奎醚組術后中度以上CRBD發(fā)生率明顯低于阿托品組和對照組(P<0.01)，鹽酸戊乙奎醚可明顯減輕全麻蘇醒期的CRBD，且副作用較少。

2.2.3 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物 理論上， 一定程度的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜可以治療或緩解全麻術后CRBD。馮濤[2]對120例全麻術后男性患者分別用小劑量咪達唑侖、芬太尼、氯胺酮進行治療， 觀察治療后10、20、30 min患者的治療效果，結果發(fā)現(xiàn)小劑量咪達唑侖、芬太尼對CRBDⅡ級患者有一定的療效， 小劑量氯胺酮不僅對CRBDⅡ級患者有顯著療效， 而且對CRBDⅢ級患者也有很好的治療效果。但在實驗中，需注意的是咪達唑侖、芬太尼治療期間出現(xiàn)多例鎮(zhèn)靜明顯加深、呼吸抑制、幻覺以及復視等情況，建議使用時需嚴密監(jiān)測、控制用量，認為氯胺酮相對較為安全。氯胺酮通過對中樞神經(jīng)系統(tǒng)、自主神經(jīng)節(jié)前纖維以及膀胱壁內神經(jīng)節(jié)突觸后膜N受體、突觸后纖維、M 受體的作用，從而減輕膀胱平滑肌的收縮反應[18]，亞麻醉劑量的氯胺酮不僅可以產(chǎn)生很好的鎮(zhèn)痛作用, 同時也可產(chǎn)生一定的鎮(zhèn)靜作用，這些作用可與其抗毒蕈堿樣作用相加或協(xié)同使CRBD 的發(fā)生率明顯下降,小劑量氯胺酮的副作用一般較輕，不會影響術后復蘇。Agarwal等[18]在一項有54例全麻并留置導尿患者參與的雙盲、對照、隨機臨床試驗中，術后即刻分別給予安慰劑(27例)或靜脈注射氯胺酮250 mg/kg(27例)，術后0、1、2、6 h分別觀察并記錄其膀胱不適情況，結果顯示氯胺酮組與安慰劑組對比，術后2、6 h時CRBD的發(fā)生率明顯減少(P<0.001),術后1 h膀胱不適的程度明顯減輕(P<0.05)，但中度鎮(zhèn)靜反應發(fā)生率亦較高(P<0.05)，建議臨床使用中需注意氯胺酮的用量。

2.2.4 其他藥物 間苯三酚是一類非阿托品、非罌粟堿類純平滑肌解痙藥[19]，體外研究表明，最大特點是不具有抗膽堿能作用，在解除平滑肌痙攣時不會產(chǎn)生一系列的抗膽堿樣不良反應，不會引起低血壓、心律失常等，胃腸不適和頭暈等不良反應的發(fā)生率低于1%[20]，且只作用于痙攣的平滑肌，對正常的平滑肌影響極小。自從20世紀60年代法國巴黎Bichat醫(yī)院的Debray等證實了間苯三酚在治療平滑肌痙攣性疼痛方面的獨特療效后，間苯三酚在歐美已應用30余年，在歐洲成為婦科解痙治療的首選藥物。該藥在國內亦廣泛應用于婦產(chǎn)科、消化內科、肝膽外科、急診科等領域，文獻報道間苯三酚對緩解消化系統(tǒng)以及因膽道功能障礙引起的急性痙攣性疼痛[21]、腎絞痛以及膀胱攣縮痛[22]、解除宮頸攣縮[23]、縮短產(chǎn)程[24]、緩解痛經(jīng)[25]等方面均有較好療效。目前國內尚未有對在治療CRBD時使用間苯三酚的報道。間苯三酚在治療CRBD方面值得研究并探討。

2.3 其他因素

2.3.1 護理教育 全麻誘導后大腦皮質、脊髓排尿中樞均處于抑制狀態(tài)，患者對導尿過程中尿道口、生理彎曲的疼痛及膀胱刺激癥狀均無體驗和預適應。在麻醉蘇醒初期麻醉深度減淺，感覺和運動功能逐步恢復，患者對外界的刺激可能呈高敏狀態(tài)，由于沒有預適應，患者對導尿管刺激癥狀反應強烈，而此時大腦皮質尚處于抑制狀態(tài)，不能有效地控制脊髓排尿中樞，亦不能有效理解和接受麻醉醫(yī)生的解釋和指令，許多患者便表現(xiàn)出劇烈躁動，嚴重影響了麻醉蘇醒期的平穩(wěn)過渡。適時健康教育可減輕手術患者的焦慮情緒，改善手術后疼痛，減少全身麻醉蘇醒期的躁動[26]。戴秀琴等[27]對160例全麻手術患者在術前1 d利用文字、圖片、手勢演示以及配合操作練習的加強健康教育，使患者更好地理解和接受麻醉醫(yī)生的解釋和指令，正確配合麻醉醫(yī)生的指令操作，有效緩解全麻蘇醒期CRBD癥狀及劇烈反應。

2.3.2 與患者性別有關 男性不適感明顯高于女性，這與男性的尿道解剖特點有關，男性尿道長，有2個彎曲及3個狹窄段；在接受留置導尿期間尿道、膀胱頸黏膜受的刺激比較重[28]。

2.3.3 與心理適應缺乏有關 患者麻醉后，會陰部處于抑制狀態(tài)，對留置尿管的刺激反應缺乏，沒有相應的適應期，術后心理上不易接受導尿管帶來的疼痛不適[29]。

2.3.4 與操作者主觀認識有關 患者麻醉后，對尿道口疼痛、進入生理彎曲、膀胱刺激癥狀沒有反應，操作者插導管時，主觀認為患者無痛苦，動作過猛過重，易造成尿道黏膜損傷和水腫[30]。

3 結 語

全麻患者術后出現(xiàn)CRBD在臨床上較為多見，是多種因素共同作用的結果。操作前仔細評估相關因素，并采取有效的預防措施，如置管前給予充分的護理教育，在麻醉誘導前置管，使用較小直徑的導尿管，置管時使用加入了局麻藥的潤滑劑，使用適當?shù)目鼓憠A能藥物或鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物或其他有助于減輕CRBD和發(fā)生率的藥物，將導尿管固定于合適的位置，可減輕全麻患者CRBD的癥狀，并減少其發(fā)生率。

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