護(hù)理結(jié)局分類的臨床實(shí)施及國內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀

楊 亞綜述；戴新娟審校

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇 南京 210029；2.江蘇省中醫(yī)院 護(hù)理部，江蘇 南京 210029）

近年來，人們在評價健康服務(wù)系統(tǒng)效益時，越來越重視從健康服務(wù)消費(fèi)和患者結(jié)局兩方面來測量。當(dāng)健康服務(wù)費(fèi)用基本趨于穩(wěn)定，消費(fèi)者在選擇健康服務(wù)機(jī)構(gòu)，則開始把患者的滿意度、患者結(jié)局作為評價標(biāo)準(zhǔn)。在這種大背景下，各種健康服務(wù)結(jié)局的測量工具應(yīng)運(yùn)而生，但是很少工具能真正測量護(hù)理服務(wù)效果。如果護(hù)理依然依賴于醫(yī)療，那么護(hù)理服務(wù)的作用將繼續(xù)處于不被測量而無法看到的局面[1]。2011年，國務(wù)院學(xué)位辦頒布了新的學(xué)科目錄設(shè)置，將護(hù)理學(xué)從臨床醫(yī)學(xué)二級學(xué)科中分化出來,成為一級學(xué)科,這既是對護(hù)理學(xué)專業(yè)的認(rèn)可，同時也對護(hù)理學(xué)專業(yè)如何建設(shè)學(xué)科內(nèi)涵提出了挑戰(zhàn)。因此，必須建立護(hù)理學(xué)科獨(dú)特的、有別于其他學(xué)科的知識基礎(chǔ)和知識體系,形成護(hù)理學(xué)科自己的語言及術(shù)語系統(tǒng),才能與其他學(xué)科的成員共同協(xié)作,并能清晰表達(dá)護(hù)理專業(yè)所特有的觀點(diǎn)[2]。護(hù)理結(jié)局分類(nursing outcomes classification，NOC)是一套能夠測量護(hù)理服務(wù)效果的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語言，筆者將介紹其概念、分類、在臨床機(jī)構(gòu)的實(shí)施及在臨床、教育和科研的應(yīng)用現(xiàn)狀。

1 護(hù)理結(jié)局分類概述

1.1 概念與分類 護(hù)理結(jié)局分類系統(tǒng)始于1991年，是美國愛荷華大學(xué)護(hù)理學(xué)院長期研究的產(chǎn)物，經(jīng)過多年的努力，終于建立了能夠反映護(hù)理服務(wù)效果的結(jié)局系統(tǒng)。護(hù)理結(jié)局是護(hù)理敏感性患者結(jié)局的簡稱，是在一個連續(xù)體上測量的對護(hù)理措施有反應(yīng)的個體、家庭或社區(qū)的狀態(tài)、行為或感知。為了能夠測量，每一個結(jié)局都有一系列的指標(biāo)來判斷與結(jié)局有關(guān)的患者狀態(tài)[1]。護(hù)理結(jié)局分類的分類學(xué)結(jié)構(gòu)有5個層次：領(lǐng)域、類別、結(jié)局、指標(biāo)和度量尺度，目前第5版的《護(hù)理結(jié)局分類》已經(jīng)發(fā)展到7個領(lǐng)域、32個類別、490項結(jié)局[3]，沒有中文版。每個結(jié)局有數(shù)量不等的指標(biāo)，涉及個體患者、家庭照顧者、家庭和社區(qū)各個層面，每項結(jié)局都包括了名稱、定義、測量指標(biāo)和Likert 5級度量尺度。

1.2 臨床如何實(shí)施護(hù)理結(jié)局分類 護(hù)理結(jié)局分類的作用是評價護(hù)理措施的效果，醫(yī)院是其最主要的應(yīng)用場所，護(hù)士是其最主要的使用者。筆者通過閱讀第3版的《護(hù)理結(jié)局分類》[1]一書，介紹在臨床實(shí)踐中如何選擇、完成護(hù)理結(jié)局。

1.2.1 選擇結(jié)局 中文版《護(hù)理結(jié)局分類》第3版包含330項結(jié)局，基于自己的專科和實(shí)踐領(lǐng)域，大部分護(hù)士只對部分結(jié)局比較熟悉。故剛開始確定臨床實(shí)踐中所使用的護(hù)理結(jié)局最容易的方法是查閱護(hù)理結(jié)局分類法，另一種方法是查閱各個不同?？茖W(xué)術(shù)組織確定的結(jié)局系列。在為患者選擇結(jié)局時，需要考慮以下5方面因素[1]。（1）考慮健康問題的類型：如果是護(hù)理問題——即護(hù)理診斷，那就是護(hù)士承擔(dān)主要責(zé)任并需要解決的問題。（2）考慮患者診斷：大多護(hù)士關(guān)心的結(jié)局是從護(hù)理診斷中得出，《護(hù)理結(jié)局分類》一書中提供了北美國際護(hù)理診斷協(xié)會與護(hù)理結(jié)局分類的鏈接，即每個護(hù)理診斷后列出了建議的護(hù)理結(jié)局，作為護(hù)士選擇時的參考依據(jù)。（3）考慮患者特征，包括：性別、年齡、知識水平、疾病狀態(tài)等，這些因素都會影響結(jié)局的選擇和實(shí)現(xiàn)的程度。如“母親狀況：產(chǎn)后”“母乳喂養(yǎng)建立：母親”，這些結(jié)局明顯是針對生育年齡的女性。（4）考慮患者的意愿：尊重患者或家屬的意愿，確保其得到尊重和滿足；對達(dá)不到的意愿，則協(xié)助患者或家屬接受現(xiàn)實(shí)。如1例肺氣腫的患者希望在結(jié)局“呼吸狀態(tài)：通氣”上達(dá)到5分水平（沒有受損）,但從生理上講是不可能達(dá)到的。（5）考慮治療選擇：考慮是否有措施可以使用，以及實(shí)施措施的潛力。如1例癱瘓患者診斷為繼發(fā)性“完全性尿失禁”，目前尚沒有治療方法可以達(dá)到“排尿自制力”的結(jié)局；再如教會有造口的患者學(xué)會“造口自理”這一結(jié)局，需要造口?？谱o(hù)士來實(shí)施。

1.2.2 完成結(jié)局 一旦為患者選擇了結(jié)局，之后就是完成結(jié)局，包括應(yīng)用結(jié)局指標(biāo)和度量尺度[1]。（1）結(jié)局指標(biāo)：可以被認(rèn)為是更加具體的結(jié)局，每個結(jié)局都有數(shù)個指標(biāo)。目前，在選擇使用幾個指標(biāo)，選擇什么指標(biāo)能代表結(jié)局，尚沒有參考標(biāo)準(zhǔn)。一般來說，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)對他們患者群體中最常選擇的結(jié)局所使用的指標(biāo)達(dá)成共識，比如針對疼痛程度這一結(jié)局，可以選擇患者是否呻吟哭泣、是否坐立不安、面部表情如何、疼痛的持續(xù)時間,這幾個指標(biāo)來為該結(jié)局評分。（2）度量尺度分類：當(dāng)前的分類包括13個，采用Likert 5分制。每個指標(biāo)和結(jié)局的尺度刻度沒有具體定義,護(hù)士必須對患者的狀況做出護(hù)理判斷，來獲得指標(biāo)和結(jié)局的得分，因此帶有主觀性。例如：給患者食欲這一結(jié)局評分為3分(中度受損)，因為沒有對食欲的具體指標(biāo)進(jìn)行定義，所以護(hù)士在評分時帶有主觀性。在選擇好指標(biāo)以及評分后，需要制定計劃，即希望在患者出院時他的食欲這一結(jié)局的得分能達(dá)到5分（沒有受損），就需要選擇護(hù)理措施來達(dá)到該目標(biāo)。在實(shí)施護(hù)理措施后，再用食欲的指標(biāo)來評分，如果沒有達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，則需調(diào)整護(hù)理措施，達(dá)到目標(biāo)則表明該護(hù)理問題已解決，這是一個動態(tài)連續(xù)測量的過程。

2 護(hù)理結(jié)局分類在國內(nèi)護(hù)理專業(yè)的應(yīng)用現(xiàn)狀

2005年，吳袁劍云教授來大陸講學(xué)，向護(hù)理同仁介紹了美國最新的研究成果——《護(hù)理結(jié)局分類》；2006年，由吳袁劍云教授主譯的《護(hù)理結(jié)局分類》（第3版）一書問世。該書對我國正在發(fā)展中的護(hù)理臨床改革和高等護(hù)理教育，具有重要意義。筆者從臨床、教育和科研3方面，介紹護(hù)理結(jié)局分類在我國大陸的應(yīng)用現(xiàn)狀。

2.1 護(hù)理結(jié)局分類在護(hù)理臨床中的應(yīng)用

2.1.1 ?？茖２∽o(hù)理的應(yīng)用 國內(nèi)在?？茖２〉淖o(hù)理中，涉及老年科、CCU的護(hù)理，口腔評分，心臟病、急性胰腺炎、老年肺炎的健康教育和護(hù)理,表明護(hù)理結(jié)局分類在臨床的應(yīng)用范圍很廣，其共同點(diǎn)都是將部分護(hù)理結(jié)局或指標(biāo)作為評價工具，來測量實(shí)施護(hù)理措施前后患者的得分變化，以評價護(hù)理措施的有效性。宋慧娟等[4]對觀察組采用護(hù)理結(jié)局體系的方法，該體系是由老年專科護(hù)士組織老年?？谱o(hù)理小組成員，根據(jù)護(hù)理結(jié)局分類以及老年患者的護(hù)理診斷或健康問題、特征、意愿而制定，經(jīng)過討論確定使用與老年綜合征相關(guān)的7個護(hù)理結(jié)局。認(rèn)為運(yùn)用該體系，有助于護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程序、提高老年護(hù)理質(zhì)量以及護(hù)理人員的專業(yè)水平。黃改萍等[5]將護(hù)理結(jié)局分類系統(tǒng)中“心臟病自我管理”結(jié)局的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行整合、修改部分條目的表達(dá)方式，預(yù)調(diào)查驗證其信效度，形成“心臟病患者自我管理能力測評問卷”，對80例老年科住院心臟病患者，在入院、出院時分別測評其自我管理能力，來證明老年科心臟病患者在住院期間所接受的健康教育是有效的。

2.1.2 用于滿意度調(diào)查研究 何英等[6]將《護(hù)理結(jié)局分類》中有關(guān)測量患者滿意度的14項結(jié)局的61個指標(biāo)，通過分析、整理，并進(jìn)行3次預(yù)調(diào)查，最終形成問卷題目58個，采用3分等級評價方法。在該研究過程中，研究者對護(hù)理結(jié)局評價方法、評定標(biāo)準(zhǔn)和評分方法作出合理的改良和本土化，能真實(shí)客觀反映護(hù)理實(shí)際。

2.1.3 用于信息系統(tǒng)的開發(fā) 梁小麗等[7]介紹了在護(hù)理計劃智能生成系統(tǒng)中，嵌入護(hù)理結(jié)局分類，建立護(hù)理計劃智能數(shù)據(jù)庫，以及護(hù)理診斷與護(hù)理結(jié)局鏈接的模型，按照護(hù)理程序邏輯關(guān)系，創(chuàng)建疾病與護(hù)理診斷，護(hù)理診斷與護(hù)理結(jié)局關(guān)聯(lián)。筆者認(rèn)為，將護(hù)理結(jié)局分類加入到電子護(hù)理信息系統(tǒng)中，是未來的發(fā)展趨勢。

2.2 護(hù)理結(jié)局分類在護(hù)理教育中的應(yīng)用 陳靖等[8]在《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》課程中，對實(shí)驗組運(yùn)用護(hù)理診斷、護(hù)理措施分類和護(hù)理結(jié)局分類教學(xué)法，80%的學(xué)生認(rèn)為提高了學(xué)習(xí)興趣和動手能力，并能夠培養(yǎng)學(xué)生的評判性思維能力，提高運(yùn)用護(hù)理程序的能力。護(hù)理診斷、護(hù)理措施分類和護(hù)理結(jié)局分類是被美國護(hù)士協(xié)會認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語言，而且三者完善了護(hù)理程序的實(shí)施要素、表達(dá)方式，從根本上將理論知識和臨床實(shí)踐有機(jī)結(jié)合。目前，我國尚沒有任何講解護(hù)理結(jié)局分類的教材，希望護(hù)理教育者能引起重視，起到教育先行的作用。

2.3 護(hù)理結(jié)局分類在護(hù)理科研中的應(yīng)用 季韶艷等[9]將中文版《護(hù)理結(jié)局分類》中的健康信念量表進(jìn)行跨文化調(diào)試，并進(jìn)行信度、效度的評價，糾正國內(nèi)外文化背景的不同、語言風(fēng)俗的差異，最終形成的新版健康信念量表，認(rèn)為其具有較高的信度、效度。齊新等[10]則根據(jù)護(hù)理結(jié)局分類而形成的顧客滿意度量表本土化并應(yīng)用到臨床上，進(jìn)行問卷調(diào)查，了解國內(nèi)外護(hù)理的差異，分析護(hù)理結(jié)局分類在國內(nèi)臨床的適用性。由此可見，新理論的引進(jìn)一般都要先進(jìn)行本土化研究，使其適應(yīng)本國的文化環(huán)境，再應(yīng)用到臨床上去指導(dǎo)工作。

3 思考與建議

中國健康服務(wù)系統(tǒng)的改革，讓中國護(hù)理事業(yè)進(jìn)入了一個新的歷史時期，但無論今后如何改，都要使健康服務(wù)對象更受益，并為民眾所認(rèn)可才行，如何更有效地開發(fā)和利用有限的衛(wèi)生資源，如何提高護(hù)理服務(wù)的有效性，都離不開對護(hù)理結(jié)局的研究：因此，研究和應(yīng)用護(hù)理結(jié)局分類具有重要意義。護(hù)理結(jié)局分類在我國的臨床應(yīng)用存在很多困惑，臨床護(hù)士在?？茖?shí)踐中該選擇什么結(jié)局，選擇幾個結(jié)局，哪些結(jié)局能更好地代表患者情況，每個結(jié)局中該選擇幾個指標(biāo)，哪些指標(biāo)更能代表結(jié)局的真實(shí)情況等等，都沒有可參考的標(biāo)準(zhǔn)。鑒于此，筆者對應(yīng)用護(hù)理結(jié)局分類提出以下建議：（1）首先，將護(hù)理結(jié)局分類本土化，由于語言、文化、衛(wèi)生保健系統(tǒng)的差異，導(dǎo)致部分結(jié)局的標(biāo)題或結(jié)局指標(biāo)不適合中國國情;（2）教育先行,吸收臨床護(hù)理及護(hù)理教育的專家一道，來共同編寫具有中國特色的適用性教材，對臨床護(hù)理人員和在校護(hù)生進(jìn)行護(hù)理結(jié)局分類知識的教育；（3）各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)尤其是護(hù)理管理者，應(yīng)轉(zhuǎn)變觀念，要充分認(rèn)識到用數(shù)據(jù)來記錄護(hù)理所做出的貢獻(xiàn)，應(yīng)用護(hù)理學(xué)科標(biāo)準(zhǔn)化語言的重要性；（4）要想全面推廣護(hù)理結(jié)局分類，必須創(chuàng)造一個界面友好、易于操作、編碼連接便捷合理、系統(tǒng)數(shù)據(jù)能隨護(hù)理結(jié)局分類不斷發(fā)展而隨時更新的優(yōu)良系統(tǒng)。

[1]吳袁劍云主譯.護(hù)理結(jié)局分類[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2006.

[2]吳袁劍云.護(hù)理結(jié)局分類和護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化語言[J].中國護(hù)理管理,2007,7（11）：79-80.

[3]Moorhead S,Johnson M,Maas M,et al.Nursing Outcomes Classification(NOC)[M].Atlanta:Mosby,2013.

[4]宋慧娟,邢 譽(yù),王靈曉.護(hù)理結(jié)局分類系統(tǒng)在老年?？谱o(hù)理中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代護(hù)理雜志,2011,17(17):2027-2031.

[5]黃改萍,王巧紅.護(hù)理結(jié)局分類在老年科心臟病患者健康教育效果評價中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究,2012,26（6）：1654-1655.

[6]何 英,王桂生.應(yīng)用護(hù)理結(jié)局分類調(diào)查患者滿意度的研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2008,23(17):1566-1567.

[7]梁小麗,朱 丹,劉小明.護(hù)理結(jié)局分類在護(hù)理計劃智能生成系統(tǒng)中的應(yīng)用[J].護(hù)理管理雜志,2012,12(8):604-606.

[8]陳 靖,黃萬琪.護(hù)理措施和護(hù)理結(jié)局分類在護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)教學(xué)的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志,2012,27（8）：72-74.

[9]季韶艷,楊 輝.健康信念量表的跨文化調(diào)試與信效度評價[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2013,10(9)：139-141.

[10]齊 新,楊 輝.護(hù)理結(jié)局分類-顧客滿意度量表的調(diào)查分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2013,10(12):79-81.