腓腸神經(jīng)移植行神經(jīng)橋接重建脊髓損傷后膀胱功能的手術(shù)配合

陳黎敏，徐冠華，何 燕，沈碧玉

（南通大學第二附屬醫(yī)院，江蘇 南通 226001）

膀胱功能障礙是脊髓損傷 （spinal cord injury, SCI）后最常見的并發(fā)癥，其中尿潴留、尿路感染和慢性腎功能衰竭對患者的生活質(zhì)量影響最大，甚至是引起截癱患者死亡的重要原因[1]。1976年Hanson[2]的調(diào)查顯示，相對站立、行走等功能而言，脊髓損傷患者最希望恢復(fù)的功能是對排尿、排便的控制。國內(nèi)外資料均表明，脊髓損傷穩(wěn)定以后對膀胱儲尿和排尿功能的處理效果，是影響患者生存質(zhì)量和壽命的主要因素[3]。對于脊髓損傷患者膀胱功能障礙的治療，包括保守療法、藥物療法、各種外科手術(shù)以及正在研究中的基因療法、人工排尿報警裝置等及膀胱功能訓練[4]，而運用外科手術(shù)在患者身上建立“皮膚—脊髓中樞—膀胱”、“膝腱—脊髓中樞—膀胱”人工反射弧等經(jīng)神經(jīng)途徑建立的新反射弧，通過體神經(jīng)發(fā)出的沖動可以引起自主神經(jīng)所支配的器官產(chǎn)生相應(yīng)的功能，從而使膀胱功能得到重建[5]。吳秀英、孫巍等[6-7]報道通過人工反射弧膀胱功能重建術(shù)，患者可實行自行控制排尿，效果良好。我院于2013年8月通過腓腸神經(jīng)移植，將損傷平面以上的T10或T11前根與S2或S3前根吻合重建 “腹壁反射—脊髓—膀胱”人工反射弧以改善排尿功能，現(xiàn)將手術(shù)配合經(jīng)驗總結(jié)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 在我院行脊神經(jīng)吻合重建脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱排尿功能的患者3例，其中男2例，女1例，年齡46～52歲。T11、T12椎體壓縮性骨折伴脫位1例,為第1次手術(shù)后14月，T12椎體壓縮性骨折伴胸12/腰1脫位2例，分別為第1次手術(shù)后10月和13月。所有患者第1次手術(shù)時術(shù)前均常規(guī)經(jīng)X線、CT以及MRI檢查。均在脊柱骨折傷后早期行后路骨折復(fù)位、椎管減壓、植骨融合內(nèi)固定手術(shù)。術(shù)后均積極進行神經(jīng)康復(fù)治療，但下肢肌力、感覺無明顯恢復(fù)，仍需留置導(dǎo)尿，定期更換尿管。本次手術(shù)術(shù)前?？茩z查：雙下肢肌張力減弱，臍下4 cm平面以下腹部及雙下肢觸覺及痛溫覺喪失，肌力0級，雙側(cè)膝踝反射（-），巴氏征（-），鞍區(qū)感覺喪失，提睪反射及肛門括約肌反射消失，上腹壁反射正常，中、下腹壁反射減弱。

1.2 手術(shù)步驟 以腰5棘突為中心作后正中縱切口約10 cm。術(shù)中通過解剖及C臂透視定位無誤后，L5-S3作全椎板切除，充分顯露硬膜囊。切開硬棘膜及蛛網(wǎng)膜，分離S2、S3神經(jīng)根，將左側(cè)S2、S3神經(jīng)根前根切斷后備用。以胸10棘突為中心作后正中縱切口約10 cm。定位無誤后，切除T10椎板及黃韌帶作全椎板切除，充分顯露硬膜囊并切開，分離雙側(cè)T10神經(jīng)根的前根，將其切斷。測量T10神經(jīng)根和S3神經(jīng)根的距離約30 cm。取右側(cè)小腿腓腸神經(jīng)約30 cm做移植神經(jīng)，在胸背部和腰骶部皮下作一隧道，通過硬性管道將腓腸神經(jīng)置入皮下隧道，一端和雙側(cè)T10神經(jīng)根的前根吻合，另一端和左側(cè)S2、S3神經(jīng)根前根吻合，均用8-0 Proline線在顯微鏡下吻合。檢查縫合質(zhì)量良好，最后縫合關(guān)閉硬膜囊，逐層縫合切口。

1.3 手術(shù)轉(zhuǎn)歸 3例手術(shù)均順利進行，術(shù)中平均出血300 mL，未輸血。術(shù)后患者安全返回病房，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。雖然此類患者術(shù)后多可自行控制排尿，但此類手術(shù)的效果并不能在術(shù)后立竿見影，神經(jīng)的再通需要1年甚至1年半的時間，這一階段患者的排尿仍然依賴外界輔助，如間歇清潔導(dǎo)尿[7]，因此本組患者遠期效果仍待追蹤。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前訪視 巡回護士術(shù)前1 d參與術(shù)前討論，了解手術(shù)的基本步驟及所需特殊物品。認真查閱病歷，與術(shù)者、麻醉醫(yī)生和責任護士仔細溝通,詳細了解患者病情、心理狀況及個人所好。將手術(shù)室環(huán)境、體位擺放等內(nèi)容通過圖片結(jié)合口頭講解使患者了解手術(shù)體位的必要性和重要性,以及體位可能帶來的一些問題和采取的相應(yīng)措施。實事求是地向患者和家屬講清手術(shù)的預(yù)期效果,并告知術(shù)后會有較長的康復(fù)期;向患者及家屬講明手術(shù)中因需切斷雙側(cè)T10神經(jīng)前根,可能造成患者術(shù)后胸腹部疼痛。讓患者及家屬以客觀的態(tài)度面對手術(shù),以良好的心態(tài)接受手術(shù)。以求既能降低患者的期望值，又能提高患者的滿意度。

2.2 術(shù)前用物準備 備腰椎手術(shù)手術(shù)包，神經(jīng)外科顯微器械，C-臂機、康美電刀、吸引器、電動氣壓止血儀，Allen spine system脊柱體位安置系統(tǒng)及體感誘發(fā)電位監(jiān)測儀。8-0Proline線，硬性隧道導(dǎo)引器。確保物品齊備，性能正常。

2.3 術(shù)中配合

2.3.1 巡回護士配合 巡回護士于術(shù)前30 min遵醫(yī)囑使用抗菌藥物，擺放體位前在右大腿根部綁扎止血帶。使用Allen Spine System脊柱體位擺放系統(tǒng)，根據(jù)患者體型調(diào)節(jié)體位墊，將患者眼、鼻、口放于面部海綿墊“T”型區(qū)；調(diào)節(jié)頭托的高度和前后位置，保持頸部生理彎曲，防止頸髓損傷；保持胸腹部懸空和肢體的功能位，預(yù)防神經(jīng)損傷，同時做好暴露肢體的保暖工作。在打開硬脊膜后將床頭搖低，以減少腦脊液的漏出，防止術(shù)后頭痛。術(shù)中注意觀察患者生命體征，隨時檢查患者體位情況，防止因手術(shù)操作或麻醉不完善致患者體位移動而造成不良后果。手術(shù)結(jié)束后及時改變患者體位為仰臥位，注意檢查受壓部位皮膚狀況。本組患者體位穩(wěn)定，呼吸、循環(huán)功能正常，除1例髂前上棘稍有壓紅，術(shù)后2 h恢復(fù)外，未出現(xiàn)其他因體位安置不當引起的并發(fā)癥。

2.3.2 器械護士配合 C臂機正確定位后遞22#手術(shù)刀分別以腰5棘突、胸10棘突為中心作后正中縱切口約 10 cm。遞電刀依次切開皮下、筋膜，遞棘突剝離器剝離椎旁組織暴露椎板。遞椎板咬骨鉗作L5-S3、T10全椎板切除，充分顯露硬膜囊。遞11#尖刀片切開硬棘膜及蛛網(wǎng)膜，遞神經(jīng)剝離子和神經(jīng)根拉構(gòu)分離S2、S3神經(jīng)根及雙側(cè)T10神經(jīng)根的前根，并將左側(cè)S2、S3神經(jīng)根前根、雙側(cè)T10神經(jīng)根的前根切斷備用。測量T10神經(jīng)根和S3神經(jīng)根的距離約為30 cm。腘窩中點與外踝跟腱中點的連線為腓腸神經(jīng)的體表投影，沿該體表投影線從肢體遠端向近端作手術(shù)切口，遞血管鉗與超鋒利剪刀在皮下分離小腿腓腸神經(jīng)約30 cm，將取下的腓腸神經(jīng)放于生理鹽水中備用。遞硬性隧道導(dǎo)引器將腓腸神經(jīng)置入皮下隧道，用8-0 Proline線將腓腸神經(jīng)一端和雙側(cè)T10神經(jīng)根的前根作顯微吻合,另一端和左側(cè)S2、S3神經(jīng)根前根顯微吻合。5-0慕絲線縫合硬膜囊。雙極電凝止血，放置硅膠負壓引流，依次縫合切口各層。

2.4 術(shù)后回訪 術(shù)后第3天巡回護士對患者進行回訪，詢問術(shù)后的情況，包括肢體活動度、有無壓瘡及其他手術(shù)并發(fā)癥等。同時就患者現(xiàn)存的不適，給予適當?shù)奶幚?、安慰和解釋，并且提供健康教育?nèi)容。本組患者術(shù)后出現(xiàn)胸腹部疼痛，與術(shù)中切斷雙側(cè)T10神經(jīng)前根相關(guān)，該癥狀在術(shù)前訪視中已提及，因此患者易耐受。

3 體會

3.1 術(shù)前做好心理護理緩解患者及家屬不良情緒

有研究[8]表明，脊髓損傷患者會出現(xiàn)不同程度的焦慮、恐懼、抑郁等不良情緒反應(yīng)，原因可能與排尿功能障礙限制了患者社會生活，以及社會支持和經(jīng)濟狀況等有關(guān)。大小便功能障礙使患者飽受疾病折磨，因此患者及家屬對手術(shù)抱有很高期望。但同時因人工反射弧手術(shù)是一項新開展的術(shù)式，患者對手術(shù)相關(guān)知識缺乏了解，患者及家屬因此而感到焦慮和緊張。故術(shù)前應(yīng)實事求是地向患者和家屬講清手術(shù)的預(yù)期效果，并告知術(shù)后會有較長的康復(fù)期，讓患者及家屬以客觀的態(tài)度面對手術(shù)。

3.2 術(shù)中注意保護患者皮膚及肢體神經(jīng)功能 建立人工反射弧手術(shù)采取全麻俯臥位，因此術(shù)前充分評估患者體型，根據(jù)患者體型、手術(shù)體位要求靈活設(shè)置Allen Spine System脊柱體位擺放系統(tǒng)，注意呼吸、循環(huán)功能的維系，防止肢體神經(jīng)功能受損。脊髓損傷患者因長期臥床，皮膚防御能力降低，因此在擺放體位時需特別注意各支撐點的皮膚保護，防止術(shù)中急性壓瘡的發(fā)生。由于體質(zhì)相對虛弱，麻醉后改變體位極易引起不同程度的血壓下降[9]。因此俯臥位前補充足夠的血容量是預(yù)防血壓波動的關(guān)鍵[10]。脊髓損傷患者雖然下肢感覺運動功能已喪失，但是在應(yīng)用氣壓止血帶時同樣要注意遵循準則。根據(jù)患者下肢肢體周徑選擇個體充氣壓力，即下肢以扎止血帶處周徑（cm）作為個體充氣壓力（kp），最高不超過50 kPa[11]。選用10 cm寬的止血帶，墊以樹脂襯墊保護皮膚[12]，充氣時間計時90 min，盡最大努力降低氣壓止血帶皮膚并發(fā)癥的發(fā)生。

脊髓損傷后的膀胱功能重建是涉及多學科、多領(lǐng)域的醫(yī)學研究課題，對提高患者的生活質(zhì)量和自理能力，降低并發(fā)癥和死亡率，有著重要的臨床意義和社會意義。因此作為手術(shù)室護理人員應(yīng)當在膀胱功能重建這種治療方式不斷取得新進展的同時不斷學習并掌握其配合技術(shù)。

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