手膝支持俯臥位在處理肩難產(chǎn)過程中的臨床觀察

趙永民 高新萍 王玲霞 路紅燕

肩難產(chǎn)是產(chǎn)科急癥，安全、快速、有效的處理，直接關(guān)系到新生兒的預(yù)后。凡胎頭娩出后，胎兒前肩被嵌頓在恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)助產(chǎn)方法不能娩出胎兒雙肩，稱為肩難產(chǎn)(shoulder dystocia)［1］，肩難產(chǎn)發(fā)生率因胎兒體重而異，2 500～4 000 g時發(fā)生率0.3%～1%，巨大兒肩難產(chǎn)發(fā)生率高達3%～13%。由于巨大胎兒經(jīng)陰道分娩時常伴產(chǎn)程異常，甚至發(fā)生肩難產(chǎn)，手術(shù)助產(chǎn)，胎兒傷亡等可能，肩難產(chǎn)仍然是巨大兒的嚴重并發(fā)癥［2］。目前多采用胎頭娩出至胎體娩出時間＞60 s或需采用產(chǎn)科輔助手法以娩出胎肩者為定義［3］，此概念更具有客觀性及臨床意義。肩難產(chǎn)發(fā)生突然、處理棘手，如處理不及時或措施不得當(dāng)，后果嚴重，往往造成新生兒窒息、臂叢神經(jīng)損傷、鎖骨骨折、缺血缺氧性腦病嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，嚴重影響新生兒的生存質(zhì)量。另外手膝支持俯臥位娩肩法是一種新的處理方法，他具有簡單，易操作，并發(fā)癥少的優(yōu)勢。本文就手膝支持俯臥位娩肩法與傳統(tǒng)操作方法處理肩難產(chǎn)進行臨床觀察，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取容城縣人民醫(yī)院和河北大學(xué)附屬醫(yī)院2010年1月至2014年1月進行分娩的產(chǎn)婦(110例)符合肩難產(chǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］:娩出胎頭至娩出胎體時間超過60 s或需利用輔助手段協(xié)助胎肩娩出。其中55例肩難產(chǎn)者采用手膝支持俯臥位操作方法娩肩為觀察組，另55例采用傳統(tǒng)操作處理方法的肩難產(chǎn)者為對照組。2組一般資料比較，有均衡性。見表1。

表1 2組研究對象一般資料n=55，±s

表1 2組研究對象一般資料n=55，±s

組別 平均年齡(歲)平均孕周(周)平均產(chǎn)次(次)BMI(kg/m2)平均新生兒體重(kg)28±440.5±1.02.0±1.027.0±3.04.1±0.5對照組觀察組27±540.0±1.02.0±0.526.0±2.54.2±0.4

1.2 方法 觀察組確診肩難產(chǎn)后，至少等待1次宮縮，指導(dǎo)產(chǎn)婦從仰臥位轉(zhuǎn)為手膝支持俯臥位，這時接生者借助重力，輕輕向下牽拉胎頭，首先娩出后肩，進而前肩娩出。對照組患者確診肩難產(chǎn)后，至少等待1次宮縮，采用屈大腿法(Mc Robert法)、壓前肩法、旋肩法(Wood法)、牽后臂娩后肩法，甚至斷鎖骨法等傳統(tǒng)操作處理方法［5］娩出新生兒。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組產(chǎn)婦會陰傷口延伸、產(chǎn)后出血以及新生兒窒息程度(包括輕、中、重度窒息)、臂叢神經(jīng)損傷、鎖骨骨折、顱內(nèi)出血、缺血缺氧性腦病等相關(guān)內(nèi)容。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料比較χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組產(chǎn)婦和新生兒分娩結(jié)局對比2組產(chǎn)婦經(jīng)處理后均脫離肩難產(chǎn)困境，順利娩出新生兒，但結(jié)果顯示觀察組產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P＜0.05)，新生兒窒息、臂叢神經(jīng)損傷、鎖骨骨折和顱內(nèi)出血發(fā)生率低于對照組(P＜0.05)，而缺血缺氧性腦病發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 2組產(chǎn)婦和新生兒分娩結(jié)局對比n=55，例(%)

3 討論

肩難產(chǎn)是產(chǎn)程急癥，快速、有效的處理方法直接關(guān)系到產(chǎn)婦和新生兒的分娩結(jié)局及產(chǎn)科質(zhì)量的提高。新生兒產(chǎn)傷常因助產(chǎn)手術(shù)、產(chǎn)程延長或分娩困難引起，在新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率中占首要位置的就是肩難產(chǎn)的處理問題，這不得不引起我們助產(chǎn)人員的高度重視。早在1997年，助產(chǎn)專家就強調(diào)，在所有的陰道分娩中，都要嚴格執(zhí)行等待至少1次宮縮自然娩肩的原則，并發(fā)現(xiàn)，僅此一項簡單措施的實施，就使肩難產(chǎn)的發(fā)生率明顯下降，并顯示了更好的母兒結(jié)局［6］。在高危圍產(chǎn)兒護理指南中重點提出:嚴格執(zhí)行自然的娩肩法，胎頭娩出后，要耐心等待至少1次自然宮縮(1～2 min)，等待胎肩自行內(nèi)旋轉(zhuǎn)后，前肩自然娩出。切記盲目過早牽拉，這是造成鎖骨骨折、臂叢神經(jīng)損傷最主要的人為因素［7］。這些年來，隨著自然分娩的推崇，我們越來越深刻的意識到自然分娩尤其是自由體位分娩的優(yōu)越性。在分娩過程中母體產(chǎn)道及胎兒為不可變因素，當(dāng)發(fā)生肩難產(chǎn)時，如何快速、有效的調(diào)整及改變產(chǎn)道與胎兒的相互關(guān)系，使嵌頓的胎肩從骨盆內(nèi)松解出來，降低新生兒產(chǎn)傷的發(fā)生率這個問題，我們反復(fù)思考實踐。手膝支持俯臥位在解決肩難產(chǎn)問題方面發(fā)揮了他的不可替代的作用。多年的臨床經(jīng)驗告訴我們處理肩難產(chǎn)的傳統(tǒng)方法:屈大腿法(McRobert法)、壓前肩法、旋肩法(Wood法)、牽后臂娩后肩法，斷鎖骨法，在處理肩難產(chǎn)過程中是有效的，但并發(fā)癥的發(fā)生率仍然很高。引進自由體位分娩后，觀察自由體位，尤其是手膝支持俯臥位在肩難產(chǎn)處理過程中有其特有的優(yōu)勢，有研究應(yīng)用了MR技術(shù)測量女性骨盆，發(fā)現(xiàn)手膝支持俯臥位時，骨盆出口徑線和坐骨棘徑線要長于仰臥位［8］。正是利用該體位的這種優(yōu)勢，用最簡單的辦法解決了胎肩過寬，嵌頓在骨盆內(nèi)的問題。采用手膝支持俯臥位操作方法與傳統(tǒng)操作處理方法比較優(yōu)勢在于，手膝支持俯臥位時，骨盆增寬，有利于胎兒下降及內(nèi)旋轉(zhuǎn)，使胎肩內(nèi)收，借助宮縮力量、胎頭的沖擊力及重力，有利于胎肩娩出。與傳統(tǒng)操作方法相比較具有安全、快速、有效及并發(fā)癥少的優(yōu)勢，值得臨床推廣應(yīng)用。

1 樂杰主編.婦產(chǎn)科學(xué).第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013.117.

2 Mansor A，Arumugamk，Omar SZ.Macrosomia is the only reliable predictor of shoulder dystocia in babies weighing 3.5Kg or more.Eur J Obstel Gyneeol Reprod Biol，2010，149:44-46.

3 Romoff A.Shoulder dystocia:lessons from the past and emerging concepts.Clin Obstet Gynecol，2000，43:226-230.

4 段濤，楊慧霞主編.產(chǎn)科手術(shù)學(xué).第11版.北京:科學(xué)出版社，2009.118.

5 樂杰主編.婦產(chǎn)科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010.124-125.

6 Hart G.Waiting for shoulders.Midwifery Today，1977.32-34.

7 張宏玉，蔡文智主編.助產(chǎn)學(xué).修訂版.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2014.282.

8 郭肖蘭，張宏玉.俯臥位與平臥位分娩對母兒結(jié)局的影響.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，17:811-814.