現(xiàn)代大型城市急救體系的建設(shè)與管理芻議——以南京市為例

傅 瑞 彭宇竹* 沈正善

城市急救體系既是衡量城市現(xiàn)代化程度的重要指標(biāo)，也是社會安全保障系統(tǒng)和應(yīng)急處突機制的重要組成部分。急救中心作為承擔(dān)城市急救服務(wù)的最前沿機構(gòu)與力量，其建設(shè)好壞與發(fā)展方向?qū)⒅苯臃从吵稣木C合管理能力、經(jīng)濟(jì)協(xié)調(diào)發(fā)展水平和社會安全保障效率。

近年來，隨著城市空間概念的延伸，經(jīng)濟(jì)生活方式的轉(zhuǎn)變，人口結(jié)構(gòu)、疾病譜表的變化，許多大城市急救中心的建設(shè)與發(fā)展水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)滯后于經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展，又因立法不全、人才無繼、服務(wù)低效、指揮乏力，在履行城市公共職能中舉步維艱，困難重重。加快城市急救體系建設(shè)已成為城市民生建設(shè)的重要內(nèi)容。

1 南京市急救體系現(xiàn)況與存在問題

南京市急救中心始建于1956年，是全國最早開展院前急救工作的中心之一，承擔(dān)著南京地區(qū)的院前急救、突發(fā)事件的醫(yī)療救治、自救技能的普及教育以及大型活動的醫(yī)療保障任務(wù)。

1.1 急救體系現(xiàn)況 南京市目前的院前急救體系，是以“市急救中心為龍頭，網(wǎng)絡(luò)分站為骨干”的“院前+依托”模式，日常運行根據(jù)“集中調(diào)度，分散救治”原則，在全市(除高淳、溧水、六合原縣管區(qū)外)的主城區(qū)內(nèi)，實行“統(tǒng)一調(diào)度、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、獨立核算”。中心的主要力量包括市第一醫(yī)院在內(nèi)的6個自管分站、八一醫(yī)院在內(nèi)的24個網(wǎng)絡(luò)分站、1個非急救轉(zhuǎn)運分站，共34個急救點，其中自管分站由中心派駐在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)承擔(dān)院前急救工作，按每組3人共18個外勤組值守，配有21輛監(jiān)護(hù)型救護(hù)車，1輛高檔監(jiān)護(hù)型救護(hù)車，2輛負(fù)壓監(jiān)護(hù)型轉(zhuǎn)運車;網(wǎng)絡(luò)分站依托于二級醫(yī)療機構(gòu)以上的公立醫(yī)院、部隊醫(yī)院、民營醫(yī)院承擔(dān)院前急救工作。中心核定編制人數(shù)99人，其中在編工作人員87人(含內(nèi)退6人)，外聘人員37人，實際在崗人員124人，具體人員分布及結(jié)構(gòu)情況見表1、2。

表1 中心人員構(gòu)成

表2 中心人員崗位結(jié)構(gòu) (人)

2 急救體系存在問題

2.1 有效資源不足 無法滿足激增的城市急救服務(wù)需求 自2006年起，南京市院前急救需求每年以10%左右的速度上升，由58次/萬人上升至2012年的114人次/萬人(見圖1)。2012年中心接受呼入電話共計514 645次，較2011年增加14.9%，出救總數(shù)92 453次，日均出救數(shù)253次。在服務(wù)需求迅猛激增的情況下，供需矛盾日益突出，因服務(wù)不到位，救治不及時的投訴明顯增加。究其原因主要表現(xiàn)為:一是急救網(wǎng)點少，布點不盡合理。根據(jù)江蘇省衛(wèi)辦規(guī)財發(fā)［2008］122號文件《江蘇省急救醫(yī)療體系建設(shè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》，對院前急救的人員、車輛和急救設(shè)備等配備標(biāo)準(zhǔn)，南京市提出了“城鎮(zhèn)每20萬人員設(shè)急救站點，每5萬人需要配置1輛救護(hù)車，每18至50平方公里設(shè)1個分中心或急救站，服務(wù)半徑在3至5公里”的目標(biāo)，依南京市現(xiàn)有常駐810萬人口計算，院前急救的基本配置應(yīng)達(dá)到“急救人員810人，急救車輛162輛，41個站點”，尚需增加急救人員424人、急救車輛64輛、急救站點9個才能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。一方面是網(wǎng)點不足，另一方面各網(wǎng)絡(luò)分站依托醫(yī)療機構(gòu)建立，位置分布也不盡合理，部分地方出救半徑過大，有的甚至長達(dá)34.7公里，存在“有車無人運轉(zhuǎn)難、無人無車要車難”的兩難現(xiàn)象，尤其是在2011年，急救中心的回車率和空車率高達(dá)30%，其中危重病人的回車率約占1%，病人要求轉(zhuǎn)運回家或轉(zhuǎn)院而無法滿足需求的約有25%～30%，這直接導(dǎo)致了要車難、車遲到的投訴明顯增多，成為南京醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系均衡發(fā)展的一個短板。二是硬件資源配備不足。2013年以來，以舉辦亞青會為契機，急救中心新購了20輛監(jiān)護(hù)型救護(hù)車、80臺除顫儀、20臺呼吸機、40臺心電監(jiān)護(hù)儀及多人轉(zhuǎn)運車輛，調(diào)度室和各站點也做了升級改造。這些硬件的提升明顯充實了服務(wù)力量，但與國家、省級標(biāo)準(zhǔn)相比仍然存在著較大的缺口。同時，現(xiàn)代城市的發(fā)展對急救系統(tǒng)的信息化指揮水平要求日益趨高，而目前南京市急救中心不僅缺乏國際先進(jìn)的分級調(diào)度系統(tǒng)、GIS電子地圖系統(tǒng)、數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)，而且基本的辦公自動化系統(tǒng)、出救過程與患方的即時溝通系統(tǒng)等信息系統(tǒng)也僅處于基本工作層面，離自動化管理、智能化互通還存在一定距離。三是專業(yè)人員力量單薄，職業(yè)前景缺乏活力。目前南京市急救中心人員總量不足，仍有10余空編人數(shù)，學(xué)歷層次偏低，急救能力亟待提高，專業(yè)人員流失現(xiàn)象嚴(yán)重。主要原因是勞動強度大，待遇偏低，即使在實施績效考核后，由于總額偏低，實際用于績效考核偏少，使其實際待遇仍然低于醫(yī)院甚至社區(qū)的同級醫(yī)生;目前院前急救沒有單獨職稱晉升序列，缺乏學(xué)科細(xì)分的培養(yǎng)方式，使得該領(lǐng)域?qū)I(yè)人員職業(yè)前景迷茫，人才后繼匱乏。

2.2 發(fā)展模式單一 政策配套滯后 當(dāng)前，南京正處于重要的歷史發(fā)展機遇時期，國家東部中心城市的定位，全國重要的現(xiàn)代服務(wù)業(yè)中心和區(qū)域性的金融和教育文化中心國家功能規(guī)劃［1］，以及亞青會、青奧會國際賽事的影響，使得城市規(guī)模迅速擴(kuò)大、常駐流動人口增加，急救體系正迎來新一輪的建設(shè)機遇。但是目前我市傳統(tǒng)的“院前+依托”的急救體系，對因駐寧部屬、省屬、部隊等醫(yī)療機構(gòu)權(quán)屬不一，指揮調(diào)度缺乏權(quán)威性，統(tǒng)一指揮不力。其主要原因是權(quán)責(zé)不清，職能分散，運行單一，難以形成體系建設(shè)管理一體化機制，既阻礙南京急救體系的整體提升，也影響到長期穩(wěn)定的專業(yè)化隊伍建設(shè)。一方面是規(guī)劃定位目標(biāo)不清，與國際災(zāi)害醫(yī)學(xué)發(fā)展不匹配。目前，國際上已把急救醫(yī)學(xué)(EM)、災(zāi)害醫(yī)學(xué)(DM)融入救援醫(yī)學(xué)大急救(Disaster＆Emer gency medicine)之中，政府及民間的各種力量都可參與其整合發(fā)展，而南京市急救中心還屬于單一行政主管部門領(lǐng)導(dǎo)，政府全額撥款事業(yè)單位，對現(xiàn)代社會未來的災(zāi)難、意外事故出現(xiàn)的可能性預(yù)計不足，仍止步于滿足基本、服務(wù)現(xiàn)有，從而在規(guī)劃建設(shè)上缺少國際化戰(zhàn)略定位、整合社會系統(tǒng)能力。另一方面有效資源分散，改革支持政策保障缺位。目前我市救援力量，分散在消防、公安、急救中心等不同部門，缺乏相應(yīng)的法律保證救援力量權(quán)責(zé)行使;政府對急救中心也缺少必要的融合城市其它救援力量的授權(quán);對人員編制待遇的政策激勵導(dǎo)向性不足。另外，在補償資金的投入、社會開放資本的參與、以及個人、行業(yè)發(fā)展的政策導(dǎo)向等方面都顯得條塊割離，不成系統(tǒng)，急需在政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)調(diào)發(fā)改、人社、財政等部門的政策保障與協(xié)調(diào)，消防、公安、安全部門的跨界跨業(yè)融合與支持。

圖1 萬人出救率(2005－2012年)

2 國外急救醫(yī)療體系現(xiàn)況

世界各國(地區(qū))的急救醫(yī)療體系發(fā)展不盡均衡，一些發(fā)達(dá)國家(地區(qū))相對形成較早、發(fā)展較快。主要體現(xiàn)在三個方面:一是政府高度重視，法律法規(guī)完備。美國于1973年通過了“急救醫(yī)療服務(wù)體系EMSS法案”，1976年完成立法程序，搭建了較為系統(tǒng)完善的國家急救醫(yī)療網(wǎng)，爾后又以此為基礎(chǔ)先后建立了院前急救、現(xiàn)場和途中救護(hù)以及重癥ICU、CCU監(jiān)護(hù)體系［2］。圖2是美國波士頓急救中心的多重支持系統(tǒng)。二是網(wǎng)絡(luò)覆蓋完整，系統(tǒng)建設(shè)先進(jìn)。法國早在1936年就建立了急救醫(yī)療系統(tǒng)(SAMU;Service Daide Medicale Urgent)，這是一種以醫(yī)師為主的全國性服務(wù)，通過全國大部分地區(qū)開設(shè)免費急救熱線，由SAMU中心接聽，并統(tǒng)一指揮、組織各個SAMU或私人急診值班醫(yī)生和私人救護(hù)站實施院前救護(hù)。目前，法國的急救醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)已遍布全國，共有105個SAMU中心和350個移動急救服務(wù)單位以及31個衛(wèi)生直升機基地，覆蓋了90%以上的國土，醫(yī)務(wù)人員可保證在(12±7)分鐘內(nèi)抵達(dá)救護(hù)現(xiàn)場。三是國際協(xié)作加強，急救合力提高。目前，急救醫(yī)療服務(wù)已朝向國際化、全球化方向發(fā)展。國際SOS急救援助公司總部設(shè)在日內(nèi)瓦，現(xiàn)已在23個國家和地區(qū)設(shè)有辦事機構(gòu)和急救中心，世界各國大中城市的相關(guān)綜合醫(yī)院也都開放了國際急救醫(yī)療綠色通道，全球性的急救醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)已經(jīng)逐步形成。

圖2 波士頓急救中心支持系統(tǒng)示意圖

3 放寬視角 構(gòu)架與國際接軌的我市急救體系

根據(jù)國際經(jīng)驗，人均GDP從1 000美元增長至4 000美元這一階段，利益重新分配、新舊觀念碰撞、社會結(jié)構(gòu)變動，不穩(wěn)定、不確定、不安定因素明顯增加，急救工作面臨嚴(yán)峻考驗。城市急救中心應(yīng)在突破現(xiàn)行政策，實現(xiàn)政策銜接的基礎(chǔ)上，提高人員待遇，保證隊伍穩(wěn)定，擴(kuò)大全民急救知識和急救技能培訓(xùn)，創(chuàng)新一種可持續(xù)的運行發(fā)展模式并盡快向國際并軌。具體來說是“五個實現(xiàn)”:

3.1 創(chuàng)新城市大急救概念 實現(xiàn)多頭合作凝能聚力 在國家相關(guān)法律法規(guī)和應(yīng)急救援預(yù)案總體要求的指導(dǎo)下，結(jié)合南京市自身建設(shè)的特點，突出市急救中心作為城市公共安全急救指揮系統(tǒng)的重要戰(zhàn)略地位，通過地方立法把行政、專業(yè)、社會三類城市管理系統(tǒng)整合成體、相互補充，將消防、警察和醫(yī)療急救人員融合成塊，既獨立管理，又聯(lián)動合作;把“110”、“119”、“120”、“122”等緊急電話綜合為 1 個號碼，同時開放無線通信定位，在保護(hù)使用者隱私的情況下保證第一時間到達(dá)現(xiàn)場;解決社會車輛讓道機制，執(zhí)行急救任務(wù)時的免責(zé)機制;依托現(xiàn)有急救站點，根據(jù)地域劃分設(shè)立若干個緊急備援點，形成覆蓋全城的立體網(wǎng)狀體系，將救援半徑縮短為3～5公里，救援時間縮短至15分鐘到現(xiàn)場，實現(xiàn)城市救援網(wǎng)絡(luò)的一體化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。

3.2 建立可待續(xù)運行模式 實現(xiàn)整體建設(shè)協(xié)調(diào)發(fā)展 從城市發(fā)展角度看，(1)體制上應(yīng)該三合為一，將院前急救、急救指揮、緊急救援中心整合管理，分層建設(shè)，促進(jìn)急救醫(yī)療體系整體發(fā)展。(2)指揮上要強化統(tǒng)籌，優(yōu)化現(xiàn)行的急救指揮體系，做強急救中心的“指揮所”職能，密切與各分站點的協(xié)調(diào)溝通。(3)財政上要創(chuàng)新思路，由政府負(fù)責(zé)硬件設(shè)備的財政補給，允許急救中心向全民開放急救培訓(xùn)，人社部門保障急救人員的編制，醫(yī)療單位調(diào)節(jié)急救人員的績效考核，并將院前急救納入城市規(guī)劃，鼓勵社會資本的介入，借鑒國際公益基金的介入運作方式，加大與國際同類組織的交流合作。(4)建設(shè)上要多點開花，研究依托社區(qū)快速呼叫反應(yīng)的可行性方案，增加服務(wù)力量，縮小急救半徑，在救護(hù)車等資源不足的情況下，加強院前就近處理。(5)對落戶在南京的國際SOS設(shè)點可以業(yè)務(wù)指導(dǎo)形式納入管理，對新增居民用地應(yīng)提供必要的急救場所，對有條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，可統(tǒng)一增加人員編制，并制定標(biāo)準(zhǔn)配發(fā)急救車輛設(shè)備。

3.3 加快信息化發(fā)展步伐 實現(xiàn)智能管理數(shù)字急救 城市急救管理系統(tǒng)要借鑒發(fā)達(dá)城市經(jīng)驗，突出數(shù)字化、智能化、自動化，盡快建立應(yīng)急救援指揮中心的信息工作平臺，將所有的重大危險源信息采集至數(shù)據(jù)庫，并制訂相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，結(jié)合網(wǎng)絡(luò)化的地理信息系統(tǒng)技術(shù)，在電子地圖上方便、快捷、形象地展示重大危險源和重大事故隱患的地理分布總體概況，以及事故發(fā)生后搶險、應(yīng)急指揮的最佳救援路徑。通過有線和無線通信系統(tǒng)進(jìn)行重點時段值守，在四網(wǎng)合一的框架下，建立呼叫中心，形成與公安、消防、交警、急救統(tǒng)一的接警平臺和建設(shè)群呼對講機系統(tǒng)。利用公共網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建虛擬的指揮中心專有網(wǎng)絡(luò)，讓指揮員隨時隨地通過移動筆記本電腦、掌上電腦等途徑了解事情發(fā)展動態(tài)，從而完成車輛調(diào)度、管理、定位及導(dǎo)航等功能。

3.4 打造專業(yè)急救隊伍 實現(xiàn)人才進(jìn)補有序發(fā)展院內(nèi)或院外急救醫(yī)學(xué)作為一個新興的獨立的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，已越來越被廣泛接受，但是急救醫(yī)學(xué)教育、專業(yè)考核和職稱評定仍缺乏相應(yīng)的配套制度。南京市衛(wèi)生系統(tǒng)可以通過正在推進(jìn)的廳市合作、院府合作、院校和職業(yè)技能學(xué)校的合作，新增和擴(kuò)大院前急救專業(yè)，增加急救輔助人員職種，進(jìn)一步培訓(xùn)專業(yè)化人才，探討向急救醫(yī)生開放“全科醫(yī)生式”的培訓(xùn)、考試、注冊的手續(xù)，為急救醫(yī)生創(chuàng)造一定的職業(yè)前景。此外，還可向上級行政主管部門建議，或在本市開展試點，建立中心直管急救人員與二級以上醫(yī)療機構(gòu)急救醫(yī)師雙向流動的診療機制，開展急救中心人員分期分專業(yè)在三級以上醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)范化培訓(xùn)并考核，考核結(jié)果作為職稱晉升的必要或條件，以此帶動急救隊伍加速成長。

3.5 加大公共急救培訓(xùn) 實現(xiàn)全民急救全面建設(shè)將市急救中心定為面向不同受眾開展急救培訓(xùn)的唯一合法機構(gòu)，展開全市范圍的急救教育，以全民急救培訓(xùn)促進(jìn)急救事業(yè)全面發(fā)展，并對培訓(xùn)由物價部門予以定價，其收入作為財政收入返投于中心的再發(fā)展。建議將培訓(xùn)內(nèi)容分為兩個等級，即基礎(chǔ)生命支持(BLS)等級和高級生命支持(ALS)等級，其中BLS等級培訓(xùn)對象為護(hù)士、駕駛員、擔(dān)架員和社會居民，ALS等級培訓(xùn)對象為執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理醫(yī)師等。

1 國務(wù)院.關(guān)于印發(fā)全國主體功能區(qū)規(guī)劃的通知［Z］.國辦【2010】46號

2 Judith ET ，Ernest R ，Ronald L K.Emergency medicine［M］.Xi’an:World Publishing Corporation:McGraw － Hill，1999:1－4.