城鄉(xiāng)老年人對基層衛(wèi)生服務利用與否的影響因素分析

張瑞 李淑杏 陳長香 陳秀玲

人口老齡化在我國是不爭的事實，預計2030年空巢老年人家庭的比例將達到90.0%［1］。我國第4次衛(wèi)生服務調查顯示，65歲及以上老年人的慢性病患病率整體呈現(xiàn)加速增長趨勢，城鄉(xiāng)比2003年分別增長了4.0和7.1個百分點［1］。因此對醫(yī)療衛(wèi)生保健服務需求迅速增加，衛(wèi)生服務模式和內容應借鑒日本、韓國以及一些歐洲國家的經驗，大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務［2，3］。于2006年國務院出臺了《國務院關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的指導意見》，且各地迅速發(fā)展［4］。目前，全國98%的地級以上城市、93%的市轄區(qū)和一半以上的縣級市都不同程度地開展了社區(qū)衛(wèi)生服務，成效初步顯現(xiàn)［4］，但我國基層衛(wèi)生服務仍存在許多問題，因此，了解城鄉(xiāng)老年人對基層衛(wèi)生服務利用的影響因素，為更好的采取應對措施提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 根據地理位置和經濟水平，選擇了河北省具有代表性的沿海城市唐山市作為研究現(xiàn)場，其GDP居全省第一、地理位置處于環(huán)京津地區(qū)。調查覆蓋了唐山市所轄5區(qū)(路北、路南、開平、豐潤、豐南)4縣(樂亭、遷西、玉田、灤縣)1縣級市(遵化)1開發(fā)區(qū)共11個行政區(qū)域。本研究立足于基層衛(wèi)生服務的供需雙方，首先調查基層衛(wèi)生服務機構為轄區(qū)老年人提供的服務現(xiàn)狀，繼而研究老年人對基層衛(wèi)生服務利用情況及對其影響因素進行分析。

1.1.1 服務提供方:以唐山市轄區(qū)內城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為研究對象，前者在城市所轄6區(qū)中隨機整群抽取了5區(qū)所有CHS機構共計95家，后者在6縣、2縣級市中隨機整群抽取了4縣、1縣級市的所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共計122家。

1.1.2 服務需求方:于本次調查的唐山市217家基層衛(wèi)生服務機構覆蓋的652 942老年居民中隨機攔截5‰的60歲以上常住老年居民為研究對象，共計3 264名。有效問卷3 255份，有效率99.7%。年齡60～101歲，平均年齡(70.06±7.48)歲，其中80歲以上的高齡老年人383名，男性老年人1 594名，女性老年人1 661名，城市老年人1 267名，農村老年人1 988名。

1.2 研究方法 (1)根據文獻資料，對各地關于老年人基層衛(wèi)生服務利用情況的研究做了系統(tǒng)回顧后，針對本研究內容設計調查問卷。項目包括了老年居民的年齡、性別、文化程度、職業(yè)、家庭收入、婚姻狀況、養(yǎng)老方式、患慢性病情況、生活自理能力、利用過的基層衛(wèi)生服務項目。問卷內部一致性0.92，重測信度0.86，內容效度0.21～0.64。每次調查所需時間10 min左右。(2)基層衛(wèi)生服務機構的服務現(xiàn)狀。應用衛(wèi)生部頒發(fā)的《全國社區(qū)衛(wèi)生服務示范區(qū)評估參考標準》［5］中的評估內容和項目對本次研究對象中的基層衛(wèi)生服務機構進行了評估與衡量。項目評估內容包括衛(wèi)生服務網絡健全、衛(wèi)生服務隊伍水平提高、衛(wèi)生服務的主要功能的實現(xiàn)等。(3)采用訪談形式，對象是CHS機構、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的負責人，對唐山市基層衛(wèi)生服務機構進行調研，了解機構建設的問題、困難、優(yōu)勢與展望，還有老年照護服務開展的現(xiàn)狀、不足及原因等。

1.3 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，采用χ2檢驗、單因素及多因素的非條件Logistic回歸分析等，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生服務機構對老年人衛(wèi)生服務項目開展的比較 在基層衛(wèi)生服務機構開展的老年衛(wèi)生服務項目中，除老年居民健康檔案建立外，其他7項針對老年人的服務項目開展率，城鄉(xiāng)差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。其中，老年便利就診服務、空巢高齡、長期臥床、癡呆及臨終老人的衛(wèi)生服務項目，城市CHS機構的開展率明顯高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。見表1。

2.2 城鄉(xiāng)老年居民對基層衛(wèi)生服務利用的單因素分析結果顯示，城鄉(xiāng)、年齡、婚姻狀況、醫(yī)療費用承擔方式、養(yǎng)老方式、文化程度、職業(yè)、家庭收入、慢病罹患情況、生活自理狀況差異性有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。見表2。

表2 老年居民基層衛(wèi)生服務利用的單因素分析 例(%)

2.3 城鄉(xiāng)老年居民對基層衛(wèi)生服務利用率的多因素分析 以過去一年是否利用基層衛(wèi)生服務為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量、老年居民的所屬區(qū)域、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)狀況、家庭收入、醫(yī)療費用的承擔方式、養(yǎng)老方式、患慢性病情況、生活自理能力為自變量，用二分類logistic回歸方程進行分析(α入=0.05，α出=0.10)。結果顯示，婚姻狀況、醫(yī)療費用承擔方式、養(yǎng)老方式、患慢性病情況、生活自理能力進入了模型。見表3。

表3 老年居民基層衛(wèi)生服務利用影響因素的logistic回歸分析

3 討論

結果顯示老年居民中患慢性病者59.8%，基層衛(wèi)生服務機構對于老年慢性病管理方面開展率為97.2%，但僅有36.4%患慢病老年居民接受過此類服務，出現(xiàn)了老年慢性病患者利用率低的現(xiàn)象，分析原因:第一在于老年居民本身。有部分老年居民及家屬對基層衛(wèi)生服務機構的認識不夠，對其開展的服務和技術不認可。部分老年人之所以對社區(qū)衛(wèi)生服務持觀望態(tài)度，是因為聽說過社區(qū)衛(wèi)生服務，但對其提供的具體服務內容則不甚了解［6］。另外鄉(xiāng)鎮(zhèn)農村由于信息閉塞導致保健意識匱乏，部分老年居民對慢病的防治沒有足夠的認識和重視。而城市中隨著生活水平和受教育程度的提高，老年人及其家屬更加關注健康，因此對一些常見病和多發(fā)病已具備了一定的自我醫(yī)療能力［6］。第二在于基層衛(wèi)生服務機構?；鶎有l(wèi)生服務機構人員服務理念滯后，重醫(yī)療、忽略其他公共衛(wèi)生服務項目，導致服務的方式被動，服務質量不高，且缺乏正規(guī)的監(jiān)管政策與機制，對于機構開展服務項目的成效及落實無明確、定期的監(jiān)管。對于老年人開展的項目大多需要以入戶方式進行，工作量大，尋找工作對象困難，再有衛(wèi)生技術人員本身配備不足。由此造成了服務開展的形式大于內容，服務質量不高，成效不佳，沒有對健康老齡化起到積極的作用。

結果顯示，老年居民對基層衛(wèi)生服務的利用情況與婚姻狀況、醫(yī)療費用承擔方式、養(yǎng)老方式、患慢性病情況、生活自理能力有關。有伴侶的老年人對基層衛(wèi)生服務的利用率低，因為有人為伴在生活上可互相照顧扶持，在精神上可有寄托和傾訴，應支持喪偶的老年人尋找生活和心靈的伴侶。有醫(yī)保和新農合承擔部分醫(yī)療費用的老年人更傾向于基層衛(wèi)生服務，由于老年人大多靠退休金度日，且月收入大部分都少于1 000元，而基層衛(wèi)生服務機構由于擁有就近快捷、費用低廉、藥品零差價、醫(yī)保及新農合政策的支持等優(yōu)勢便成為他們就診的第一選擇。與子女同住的老年居民對基層衛(wèi)生服務的利用率低，由于有子女的幫扶，其生活照護和醫(yī)療服務都有保障。而老年居民對基層衛(wèi)生服務的利用率隨患慢性病種類增加而呈上升趨勢。因慢性病病程長、疾病康復難度大，甚至伴隨終生。對于慢性病的治療多限于保守長期的藥物控制和生活方式的改變。因此患慢病的老年居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求要高?；鶎有l(wèi)生服務機構可提供及時準確的病情監(jiān)測和健康教育，減少老年人去綜合醫(yī)院排隊候診的不便，使老年人可以在社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)花最少的時間、最少的費用獲得最好的慢性病防治效果。生活自理能力差的對基層衛(wèi)生服務的利用率高，主要是因為方便?？墒悄壳拔覈诳粘怖先说纳鐓^(qū)照護網絡管理方面還不夠完善［7］。建議各地政府及衛(wèi)生部門應結合當地的老年人生活情況，鼓勵及支持基層衛(wèi)生服務機構開展一些老年照護服務的個性化服務項目，如生活照料、日間托老、醫(yī)療救助、保健陪護、精神慰藉［8］等，以改善老年人的生活質量和緩解老齡化給社會以及家庭帶來的壓力。

1 翟向明，朱秋麗.空巢老年人社區(qū)衛(wèi)生服務模式探討.社區(qū)醫(yī)學雜志，2011，9:1-3.

2 趙秋利主編.社區(qū)護理學.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007.2.

3 中華人民共和國衛(wèi)生部主編.中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002.113.

4 王彥茹.烏魯木齊市天山區(qū)空巢老人慢性病患病現(xiàn)況.中國老年學雜志，2013，33:1911-1913.

5 夏曉萍，齊秀澤主編.老年護理學.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004.237.

6 田君葉，劉均娥，岳鵬.我國空巢老人養(yǎng)老及社區(qū)照護的現(xiàn)狀與展望中國護理管理，2008，8:41-43.

7 吳蓓，徐勤.城市社區(qū)長期照料體系的現(xiàn)狀與問題-以上海為例.人口研究，2007，31:61-71.

8 趙麗蓉，李健.老年人對社區(qū)護理需求的調查與分析.現(xiàn)代預防醫(yī)學，2003，30:804-805.