短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰段脊柱骨折脫位臨床分析

苗振林

胸腰椎骨折在脊柱損傷的各類骨折中，穩(wěn)定性最差，多由外傷引起，多數(shù)患者前柱、中柱和后柱在脊柱骨折脫位損傷后均表現(xiàn)出不同程度的破壞，給臨床施治帶來較大困難［1］。脊柱生理解剖結(jié)構(gòu)的重建以及其穩(wěn)定性的保障是治療胸腰段脊柱骨折脫位的關(guān)鍵［2］，目前臨床多采用短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定治療［3］。我院2011年7月至2012年6月對(duì)52例胸腰段脊柱骨折脫位患者實(shí)施后路短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)治療，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 52例患者均經(jīng)X線胸片或CT掃描確診為胸腰段脊柱骨折，男28例，女24例;年齡25～66歲，平均年齡(35.2±14.3)歲;致傷原因:車禍傷26例，壓砸傷18例，摔跌傷6例，其他2例。AO分型:A型26例，B型10例，C型16例;Frankel神經(jīng)功能分級(jí):A級(jí)8例，B級(jí)10例，C級(jí)14例，D級(jí)16例，E級(jí)4例。排除存在精神疾病史、惡性腫瘤史、骨密度低下、嚴(yán)重肝腎功能不全等患者。

1.2 方法 所有患者均于致傷后3～10 d擇期手術(shù)，選用后路短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定治療。患者取俯臥位，腹部懸空，雙髖微屈，行氣管全麻。根據(jù)攝片結(jié)果，取病變椎體于背部皮膚的投射位正中切開，緊貼雙側(cè)棘突將骨膜和腰背筋膜切開，椎板骨膜下、骶棘肌與橫突間剝離利用牽開器推開骶棘肌，使病椎及上、下各一節(jié)椎板充分暴露。椎板骨塊內(nèi)陷患者，為降低椎管內(nèi)壓力，先行將內(nèi)陷椎板骨塊去除;存在脊椎和神經(jīng)壓迫患者，應(yīng)用椎板開窗法進(jìn)行椎管內(nèi)探查，對(duì)不理想復(fù)位的部位行再復(fù)位，使其達(dá)到滿意效果?；謴?fù)傷椎的生理高度及彎曲度，C臂機(jī)透視下將適當(dāng)長度的椎弓根螺釘入，分別于傷椎上一和下一椎位固定，再將整個(gè)椎弓根固定系統(tǒng)根據(jù)患者脊柱生理彎曲固定好，于關(guān)節(jié)突、橫突和椎板進(jìn)行植骨，沖洗術(shù)腔，留置引流管后，關(guān)閉切口。術(shù)后常規(guī)給患者應(yīng)用抗生素預(yù)防感染3～7 d，24 h可根據(jù)引流液情況拔除引流管，拔管后行骨折位X線胸片或CT掃描檢查?；颊吲P床2周后可根據(jù)恢復(fù)情況予以支具佩戴，需拄拐下床運(yùn)動(dòng)。復(fù)查每間隔2個(gè)月進(jìn)行1次，行影像學(xué)檢查，待植骨骨性融合后，可延長復(fù)診間隔時(shí)間至6個(gè)月1次。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者均隨訪1年以上，分別于治療前、治療后1個(gè)月和治療后1年測(cè)量傷椎楔變指數(shù)、椎體前緣壓縮比例、后凸Cobb角，并行Frankel神經(jīng)功能恢復(fù)分級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)測(cè)量結(jié)果 患者治療后1個(gè)月傷椎楔變指數(shù)、椎體前緣壓縮比例、后凸Cobb角均較治療前明顯改善(P＜0.05)，治療后1年再次測(cè)量與治療后1個(gè)月各指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 治療前、治療后1個(gè)月及治療后1年影像學(xué)檢測(cè)傷椎變化情況比較n=52，±s

表1 治療前、治療后1個(gè)月及治療后1年影像學(xué)檢測(cè)傷椎變化情況比較n=52，±s

時(shí)間 楔變指數(shù) 椎體前緣壓縮比例(%) 后凸Cobb角(°)治療前0.7 ±0.3 43 ±4 23 ±3治療后1個(gè)月 90.1±12.2 85±11 92±20治療后1年91.3 ±14.6 84 ±10 90 ±18

2.2 神經(jīng)功能恢復(fù)情況比較 患者治療后神經(jīng)功能分級(jí)情況較治療前有較大改善，分組后A組患者僅3例，E級(jí)患者增至31例，且治療前各級(jí)患者治療后分級(jí)情況均有所改善。見表2。

表2 患者治療前后Frankel神經(jīng)功能分級(jí)情況比較 例

3 討論

胸腰段脊柱骨折一直以來都是骨科臨床研究的一個(gè)重點(diǎn)課題，早在20世紀(jì)80年代就由Dick等提出來經(jīng)后路行短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)治療胸腰段脊柱骨折的治療方案，并在臨床治療過程中取得滿意效果［4，5］。對(duì)于存在椎體暴裂性骨折的胸腰段脊柱骨折脫位手術(shù)指征包括［6］:(1)椎管矢狀徑減少量超出1/3;(2)經(jīng)檢查為單純性壓縮性骨折，患者椎體高度丟失，且丟失量超出1/2;(3)有骨折碎片刺入椎管內(nèi);(4)伴發(fā)有小關(guān)節(jié)交鎖;(5)合并脊髓損傷;(6)骨折存在多軸向不穩(wěn)定性。手術(shù)治療的目的在于使椎管恢復(fù)正常容積以便改善神經(jīng)損傷，重建脊柱的生理解剖學(xué)結(jié)構(gòu)及其生物力學(xué)所能達(dá)到的穩(wěn)定性，全面恢復(fù)患者脊柱功能。

胸腰段脊柱骨折脫位患者多傷勢(shì)重、機(jī)體損傷大、血腫量大，擇期手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇十分重要。由于致傷2周以后，一般血腫易出現(xiàn)機(jī)化、軟骨痂已經(jīng)開始形成，對(duì)于復(fù)位造成不良影響，故而手術(shù)時(shí)機(jī)的把握最好于致傷后14 d內(nèi)實(shí)施。手術(shù)治療可以較快的速度解除脊髓壓迫狀態(tài)，以最大程度恢復(fù)脊髓生理功能，也有利于減少對(duì)患者的搬動(dòng)次數(shù)，避免神經(jīng)再損傷［7，8］。

在本組研究中，本文主要對(duì)脊柱病灶及其上、下各一節(jié)脊柱糾正、相連、固定，以最大限度的恢復(fù)脊柱的三維形態(tài)和生理彎曲。經(jīng)后路短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)治療的患者治療后神經(jīng)功能分級(jí)較治療前有明顯改變，大部分患者分級(jí)提升，極個(gè)別患者分級(jí)無變化，未發(fā)現(xiàn)分級(jí)惡化問題。治療1個(gè)月后，患者傷椎楔變指數(shù)、椎體前緣壓縮比例、后凸Cobb角均較治療前有明顯改善，提示手術(shù)治療對(duì)于恢復(fù)傷椎的生理曲線與功能具有重要和積極作用，而且，治療1年后的相關(guān)指標(biāo)與治療1個(gè)月后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示手術(shù)治療初步完成后即可達(dá)到較好的復(fù)位效果，后期工作應(yīng)著眼于患者的早期康復(fù)與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

1 李剛，李偉.短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折.西部醫(yī)學(xué)，2012，24:1507-1508.

2 付濤，王國選，楊民.短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合傷椎內(nèi)植骨術(shù)治療新鮮胸腰椎骨折.生物骨科材料與臨床研究，2012，9:60-61.

3 李松峰.短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰段脊柱骨折脫位臨床分析.中國實(shí)用醫(yī)藥，2012，7:133-135.

4 李想，洪毅，唐和虎，等.短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合經(jīng)傷椎椎體強(qiáng)化治療胸腰椎骨折臨床療效的Meta分析.中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2012，18:440-441.

5 Marco RA，Meyer BC，Kushwaha VP，et al.Thoracolumbar burst fractures treated with posterior decompression and pedicle screw instrumentation supplemented with balloon-assisted vertebroplasty and calcium phosphate reconstruction.Surgical technique.J Bone Joint Surg Am，2010，92:67-76.

6 楊通宇，覃家永，陸躍宇，等.短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰段脊柱骨折脫位療效觀察.中外醫(yī)療，2012，22:75-76.

7 周全勝，徐建春，周利均，等.短節(jié)段椎弓根釘固定結(jié)合顆粒人工骨椎體成形術(shù)治療胸腰椎骨折.全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2012，10:95-96.

8 袁竹柳.短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰段脊柱骨折脫位臨床分析.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15:84-86.