Narcotrend指導下右美托咪定在老年患者下肢手術(shù)中的應(yīng)用

盧增停 何綺桃 楊綱華 馬鈞陽 曾麗蓉 林靄婷

鹽酸右美托咪定(dexmedetomidine，DEX)是一種新型高選擇性α2-腎上腺素能受體激動劑，其主要作用包括鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮以及抑制交感神經(jīng)興奮。由于DEX具有良好的鎮(zhèn)靜、覺醒作用，同時具有一定的鎮(zhèn)痛作用，對呼吸影響輕微［1，2］，不良反應(yīng)少，特別適用于老年患者椎管內(nèi)麻醉的術(shù)中鎮(zhèn)靜，臨床上已有報道DEX在老年患者椎管內(nèi)麻醉中的應(yīng)用［3－5］。由德國Hannover大學醫(yī)學院研制開發(fā)的新型麻醉/腦電意識監(jiān)測系統(tǒng)Narcotrend［6］應(yīng)用Kugler多參數(shù)統(tǒng)計分析方法，將腦電圖(EEG)分為6級15亞級(Narcotrend分級，NTS)，其中A級表示清醒狀態(tài);B級表示鎮(zhèn)靜狀態(tài)(0級、1級、2級);C級表示淺麻醉狀態(tài)(0級、1級、2級);D級表示常規(guī)普通麻醉狀態(tài)(0級、1級、2級);E級表示深度麻醉狀態(tài)(0級、1級、2級);F級表示腦電活動的消失(出現(xiàn)腦電圖的等電位和爆發(fā)性抑制)(0級、1級)，從而顯示麻醉深度，并形成從100(清醒)到0(腦電靜止)的無量綱麻醉趨勢指數(shù)(Narcotrend index，NTI)。本研究擬探討以Narcotrend實時監(jiān)測數(shù)據(jù)評價鎮(zhèn)靜深度，指導DEX用于老年患者下肢手術(shù)鎮(zhèn)靜的效果，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期腰-硬聯(lián)合麻醉下行骨科下肢手術(shù)100例，ASAⅡ或Ⅲ級，男74例，女26例;年齡61～82歲，平均年齡76歲;體重40～81 kg。其中人工股骨頭置換術(shù)58例，股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)30例，脛腓骨骨折內(nèi)固定術(shù)12例。手術(shù)時間約2 h。其中合并高血壓41例，冠心病12例，糖尿病28例，陳舊性心肌梗死3例，肺氣腫肺心病2例，合并兩種或兩種以上疾病23例。心電圖(ECG)示心肌缺血改變、房性早搏、房顫、室性早搏28例。排除Ⅱ～Ⅲ度房室傳導阻滯、病竇綜合征、竇性心動過緩［心率(HR)＜55次/min］、未控制的高血壓、術(shù)前應(yīng)用α2AR激動藥、長期使用大劑量鎮(zhèn)靜劑、老年癡呆、患有精神疾病以及椎管內(nèi)麻醉禁忌者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準并獲得患者及其家屬知情同意。將患者按隨機數(shù)字表法分為Narco-trend組和對照組，每組50例。2組性別比、年齡、體重、麻醉平面、手術(shù)種類及時間、出血量、輸液量及應(yīng)用血管活性藥物方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 麻醉方法 患者術(shù)前禁食6～8 h，無術(shù)前用藥，入室后建立上肢靜脈通道，輸注復(fù)方氯化鈉注射液3～5 ml/kg。去脂紗布沾酒精清潔患者額部近發(fā)際皮膚，磨砂膏打磨3～5次，清潔干燥后以導電糊涂布Narcotrend電極中心，然后將電極置于推薦位置并與Narcotrend麻醉/腦電意識深度監(jiān)測儀連接。Narcotrend采用單通道監(jiān)測，電極阻抗小于6 kΩ，a、b及R電極之間阻抗差值小于3.5 kΩ。連續(xù)監(jiān)測ECG、HR、NIBP、呼吸(RR)、血氧飽和度(SpO2)及NTI值。開放右頸內(nèi)靜脈輸注負荷劑量6%羥乙基淀粉130/0.4(萬汶)200～300 ml，監(jiān)測中心靜脈壓，橈動脈穿刺監(jiān)測動脈壓。鼻導管吸氧2～3 L/min。2組均采用腰-硬聯(lián)合麻醉，穿刺點為L3～4，腰麻用藥為0.75%羅哌卡因+腦脊液0.5 ml，注藥時間為30 s。藥物劑量:60～69歲，0.75%羅哌卡因1.5 ml;70 ～79 歲，0.75%羅哌卡因1.2 ml;80 ～89 歲，0.75% 羅哌卡因 1.0 ml。調(diào)節(jié)平面為T10感覺平面左右，麻醉平面不足時硬膜外給予2%利多卡因3～5 ml。腰-硬聯(lián)合麻醉效果確切后，經(jīng)靜脈持續(xù)輸注濃度4 μg/ml DEX 負荷量0.5 μg/kg，10 min 輸完，繼以 0.5 μg·kg－1·h－1，泵入維持至術(shù)畢。Narcotrend組以NTI值75～85為目標調(diào)節(jié)泵速，對照組將Narcotrend監(jiān)測儀顯示屏幕以黑布遮蓋，以鎮(zhèn)靜/警覺(OAA/S)評分3～4級為目標值調(diào)節(jié)泵速。術(shù)中異常情況處理:MAP低于基礎(chǔ)值1/3或SBP＜90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，靜脈注射麻黃堿5～10 mg或間羥胺 0.3～0.5 mg;MAP高于基礎(chǔ)值20%或SBP＞180 mm Hg，靜脈注射烏拉地爾10 mg直至血壓降至術(shù)前水平;HR＜50次/min，靜脈注射阿托品 0.3～0.5 mg，直至 HR ＞60 次/min;HR ＞120次/min，靜脈間斷分次給予艾司洛爾20 mg直至HR＜100次/min;若出現(xiàn)呼吸抑制(RR＜8次/min或SpO2＜90%)，則面罩加壓輔助呼吸。

1.3 監(jiān)測指標 (1)記錄給予DEX即時(T0)、給藥后10 min(T1)、20 min(T2)、30 min(T3)、60 min(T4)及術(shù)畢時(T5)的 MAP、HR、RR、SpO2、NTI值及鎮(zhèn)靜/警覺(OAA/S)評分。OAA/S評分標準:5分指對正常語調(diào)的呼名反應(yīng)迅速;4分指對正常語調(diào)的呼名反應(yīng)遲鈍;3級指入睡或僅對大聲或反復(fù)呼名有反應(yīng);2分指僅對輕推或輕拍有反應(yīng);1分指僅對擠壓三角肌有反應(yīng);0分指對擠壓三角肌無反應(yīng)。(2)記錄心動過緩、低血壓的發(fā)生率(HR＜50次/min定義為心動過緩，血壓低于基礎(chǔ)值30%或SBP＜90 mm Hg定義為低血壓)。記錄低氧合事件(SpO2＜90%)、呼吸抑制(呼吸頻率＜8次/min或SpO2＜90%)等不良事件的發(fā)生率。(3)術(shù)后隨訪24 h記錄患者用藥后至手術(shù)結(jié)束前對有關(guān)操作的遺忘程度，Ⅰ級:對器械操作聲、醫(yī)務(wù)人員對話或手術(shù)不適感等能正確回憶為無遺忘;Ⅱ級:經(jīng)提示能部分回憶為不完全遺忘;Ⅲ級:經(jīng)提示也不能回憶為完全遺忘［7］。

1.4 統(tǒng)計學分析 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，采用配對t檢驗，組內(nèi)各參數(shù)不同時點之間比較采用重復(fù)測量資料的方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 與T0比較，2組 NTI、MAP T1～T5時均明顯降低(P＜0.01);2組比較，各時點MAP差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，DEX組NTI T2～T5時高于對照組(P＜0.05)。與T0比較，2組OAA/S T1時均降低(P＜0.05)，T2～T5時明顯降低(P＜0.01)，2 組比較，各時點OAA/S差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。2組患者HR、RR及SpO2組間和組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。2組患者術(shù)中無心動過緩發(fā)生，每組應(yīng)用麻黃堿升壓4例。見表1。

表1 2組給藥后不同時點鎮(zhèn)靜程度、循環(huán)及呼吸參數(shù)比較n=50，±s

表1 2組給藥后不同時點鎮(zhèn)靜程度、循環(huán)及呼吸參數(shù)比較n=50，±s

注:與 T0 比較，*P ＜0.05，#P ＜0.01;與對照組比較，△P ＜0.05

指標 組別T0 T1 T2 T3 T4 T5 NTI DEX組 95±5 80±6# 78±6*# 76±7#△ 77±7#△ 78±7#△對照組 94±6 80±6# 72±7# 67±7# 68±7# 70±7#OAA/S DEX 組 4.5 ±0.5 4.2 ±0.6* 3.7 ±0.6# 3.4 ±0.5# 3.6 ±0.5# 4.3 ±0.5#對照組 4.5 ±0.6 4.1 ±0.5* 3.6 ±0.5# 3.4 ±0.5# 3.6 ±0.6# 4.1 ±0.6#MAP DEX組 92±12 84±12# 82±13# 81±12# 77±13# 82±12#(mm Hg) 對照組 92±13 83±14# 80±13# 79±12# 77±13# 78±11#HR DEX組 85±14 83±14 84±15 80±14 82±13 81±12(次/min) 對照組 85±14 83±15 84±15 79±14 79±14 80±14 RR DEX組 17±4 17±4 18±5 17±4 17±4 16±4(次/min) 對照組 17±4 16±4 17±6 17±4 16±4 17±3 SpO2 DEX 組 98.3 ±2.1 98.2 ±1.6 99.0 ±1.1 99.2 ±1.3 99.4 ±1.3 99.6 ±1.2(%) 對照組 98.6±1.4 98.2±1.5 99.5±1.3 99.4±0.9 99.5±1.299.2 ±0.9

2.2 術(shù)后24 h隨訪，DEX組患者對手術(shù)操作完全遺忘為72%，對照組為76%，2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

3 討論

隨著社會老齡化，接受外科手術(shù)治療的老年患者逐年增加。腰-硬聯(lián)合麻醉(CSEA)是老年患者低位手術(shù)常用的麻醉方式［8］，適用于骨科下肢手術(shù)，但患者術(shù)中的清醒狀態(tài)和術(shù)中的強迫體位，均導致患者術(shù)中不適、焦慮和恐懼，因此，臨床經(jīng)常輔助鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物以緩解患者的緊張情緒，增加患者的舒適度。目前常用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，如咪達唑侖、芬太尼和丙泊酚，往往會產(chǎn)生呼吸、循環(huán)甚至神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，聯(lián)合使用更會增加呼吸抑制、缺氧甚至呼吸暫停的風險［9，10］。

DEX是一種強選擇性的α2-腎上腺素能受體激動劑，鎮(zhèn)靜作用突出、呼吸抑制輕微。除抗交感、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗焦慮效應(yīng)外，還具有血流動力學穩(wěn)定、降低心肌缺血的發(fā)生率、易喚醒的優(yōu)點，特別適用于老年患者椎管內(nèi)麻醉的術(shù)中鎮(zhèn)靜［3－5］，本研究結(jié)果顯示，老年患者下肢手術(shù)應(yīng)用DEX后能產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜效果，NTI值、OAA/S評分降低。對心率影響較輕，血壓有所下降，但在可接受的范圍。呼吸頻率及SpO2無明顯的改變，對呼吸的影響輕微。

目前臨床上多以鎮(zhèn)靜/警覺(OAA/S)評分或Ramsay評分評價 DEX 鎮(zhèn)靜程度［3－5］，易受人為因素(判斷者)及個體差異(患者)干擾。且術(shù)中頻繁喚醒患者來判斷鎮(zhèn)靜程度會引發(fā)患者不安，不利于患者安靜平穩(wěn)地度過手術(shù)期。曾靜賢等［11］報道 Narcotrend可反映DEX的鎮(zhèn)靜深度。譚瑋等［12］研究認為Narcotrend與BIS監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度的相關(guān)性及一致性較高，均可用于硬膜外麻醉期間DEX鎮(zhèn)靜水平的評價。本研究以Narcotrend實時監(jiān)測數(shù)據(jù)指導DEX用于老年患者下肢手術(shù)期間鎮(zhèn)靜，結(jié)果顯示，Narcotrend組患者均順利到達并平穩(wěn)于預(yù)期的鎮(zhèn)靜深度(NTI值75～85)，而相對應(yīng)的鎮(zhèn)靜/警覺(OAA/S)評分亦處于合適的鎮(zhèn)靜水平(3～4分)，患者安靜入睡，達到滿意的術(shù)中鎮(zhèn)靜和遺忘。對照組鎮(zhèn)靜/警覺(OAA/S)評分也達到了預(yù)期的目標值，與Narcotrend組比較沒有差異，但其相對應(yīng)的NTI值在T2～T5明顯低于Narcotrend組，表明鎮(zhèn)靜程度更深。其原因可能在于DEX獨特的“清醒鎮(zhèn)靜”機制。有研究認為DEX是通過內(nèi)源性睡眠通路發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用［13］，特點為患者處于正常非快速動眼睡眠狀態(tài)［14］，既安靜合作，又能隨時喚醒并且無呼吸抑制效應(yīng)。譚瑋等［12］研究發(fā)現(xiàn)，患者DEX鎮(zhèn)靜深度“全麻狀態(tài)”［BIS值64～40，NTS D/E級(NI64～13)］甚至出現(xiàn)“爆發(fā)抑制”［BIS＜40，NTS F級(NI＜13)］的同時對呼名或輕推有反應(yīng)，并表現(xiàn)出良好的合作。因此，僅通過鎮(zhèn)靜/警覺評分方法(OAA/S)或Ramsay評分方法頻繁喚醒患者來判斷DEX鎮(zhèn)靜深度也許并不適宜，評分合適時患者亦可能處于過深的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。

綜上所述，以Narcotrend監(jiān)測評價鎮(zhèn)靜深度指導DEX用于老年患者下肢手術(shù)期間鎮(zhèn)靜，安全可行，鎮(zhèn)靜適宜，同時減少了人為因素的干擾，避免了手術(shù)期間對患者的頻繁喚醒來判斷鎮(zhèn)靜深度，符合舒適醫(yī)療的原則，NTI可作為評價和指導老年患者下肢手術(shù)DEX鎮(zhèn)靜水平的客觀指標。

1 Hall JE，Uhrich TD，Bamey JA，et al.Sedative，amnestic，and analgesic properties of small-dose dexmedetomidine infusions.Anesth Analg，2000，90:699-705.

2 Ebert TJ，Hall JE，Bamey JA，et al.The effects of increasing plasma concentrations of dexmedemidine in humans.Anesthesiology，2000，93:382-394.

3 許天華，馮嵐嵐.右美托咪定在老年患者硬膜外阻滯麻醉中的應(yīng)用.山西醫(yī)藥雜志，2012，41:483-485.

4 陳何偉，湯洪，劉志奇，等.右美托咪啶在連續(xù)股神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用觀察.河北醫(yī)藥，2013，35:2486-2487.

5 許天華，馮嵐嵐.小劑量右美托咪定在老年患者硬膜外阻滯麻醉中的應(yīng)用.廣東醫(yī)學，2012，33:3642-3644.

6 Kreuer S，Wilhelm W.The Narcotrend monitor.Best Pract Res Clin Anaesthesiol，2006，20:111-119.

7 張建蓉，賈小林，孔嘉麟.咪唑安定作為硬膜外阻滯前用藥時間的探討.臨床麻醉學雜志，2004，20:488-489.

8 毛劍霞，許靖.腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在老年患者的應(yīng)用.臨床麻醉學雜志，2009，25:359.

9 Candiotti KA，Bergese SD，Bokesch PM，et al.Monitored anesthesia care with dexmedetomidine:a prospective，randomized，double-blind，multicenter trial.Anesth Analg，2010，110:47-56.

10 Bhananker SM，Posner KL，Cheney FW，et al.Injury and liability associated with monitored anesthesia care:a closed claims analysis.Anesthesiology，2006，104:228-234.

11 曾靜賢，鐘娃.NI指數(shù)與右美托咪定鎮(zhèn)靜深度相關(guān)性研究.嶺南急診醫(yī)學雜志，2011，16:123-124.

12 譚瑋，羅愛林.Narcotrend與BIS監(jiān)測硬膜外阻滯期間右美托咪定鎮(zhèn)靜深度的比較.臨床麻醉學雜志，2013，29:109-112.

13 Nelson LE，Lu J，Guo T，et al.The alpha2-adrenoceptor agonist dexmedetomidine converges on an endogenous sleep-promoting pathway to exert its sedative effect.Anesthesiology，2003，98:428-436.

14 Huupponen E，Maksimow A，Lapinlampi P，et al.Electroencephalogram spindle activity during dexmedetomidine sedation and physiological sleep.Acta Anaesthesiol Scand，2008，52:289-294.