某院近3年抗菌藥物的應用情況

王 建 黃 瑾 袁 芳 胡文娟

（浦東新區(qū)人民醫(yī)院 藥劑科，上海 201200）

某院近3年抗菌藥物的應用情況

王 建 黃 瑾 袁 芳 胡文娟

（浦東新區(qū)人民醫(yī)院 藥劑科，上海 201200）

目的 統(tǒng)計2011年～2013年（前半年）抗菌藥物應用情況，為后續(xù)管理提供依據(jù)。方法 采用回顧性調(diào)查法，分2011上半年、2012上半年、2013上半年3組，對抗菌藥物使用率、用藥頻度（DDDs）、分級管理、前十名藥物使用量等數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計、分析。結(jié)果 抗菌藥物應用專項整治后期各項數(shù)據(jù)明顯下降；分級管理改進明顯，其中特殊使用類抗菌藥物的不合理使用率大幅度下降；用藥結(jié)構(gòu)變化顯著。結(jié)論 抗菌藥物臨床應用管理應邁入法制化、制度化軌道，逐步建立抗菌藥物臨床應用管理長效機制。

抗菌藥物；應用分析

我院自從2011年四月開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動以來，制定了3年《醫(yī)院抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》，成立了領導小組和工作組，設置了專項活動辦公室，加強了宣傳培訓和自查自糾，2012年10月經(jīng)歷衛(wèi)生部督導檢查，獲得好評，同時全院的抗菌藥物合理使用得到了持續(xù)性改進。為評估本次專項整治活動的效果，本文采用回顧性調(diào)查方法，對整治前后醫(yī)院抗菌藥物應用情況進行綜合分析，以期為后續(xù)相關管理工作提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源：從金仕達數(shù)據(jù)庫調(diào)取2011年～2013年（平行比較各取上半年）全院抗菌藥物應用數(shù)據(jù)，包括門急診和住院所有患者的使用品種、用量、處方比例、使用率等。DDDs、使用強度的計算方法，以及限定日劑量（DDD），采用文獻[1報道方法。

1.2 方法：將各項數(shù)據(jù)分成3組，2011上半年、2012上半年、2013上半年。

2 結(jié) 果

2.1 抗菌藥物使用率及DDD情況

見表1。

表1 門急診、住院患者抗菌藥物使用情況

抗菌藥物專項整治要求，二級醫(yī)院抗菌藥物品種要有所限制，我院嚴格執(zhí)行35種的限定要求，門診抗菌藥物使用率逐年下降，同時門診抗菌藥物金額占藥比也有所體現(xiàn)，從2011年22.47%、2012年18.99%，到2013年17.41%下降明顯。

2.2 分級管理

整治前后不同類別抗菌藥物的DDDs和構(gòu)成比，見表2。由表2可見，整治后期，非限制使用類構(gòu)成比較整治前逐漸上升，而限制使用類則逐步下降，特殊使用類整治后期下降明顯。

表2 整治前后不同分級抗菌藥物的DDDs和構(gòu)成比

2.3 特殊使用類抗菌藥物的使用

住院病歷特殊使用類抗菌藥物的合理性評價見表3，隨機抽查100份有特殊類抗菌藥物使用的病例，臨床醫(yī)師在使用特殊使用類抗菌藥物的用藥依據(jù)、用藥流程、病史書寫的合理性[3]方面改進較多，不合理病歷從42%下降至6%。

2.4 統(tǒng)計三年抗菌藥物排名前十（以DDDs排序計）的抗菌藥物，分別統(tǒng)計使用金額、DDDs、DDDc，藥品分布見表4。

3 討 論

3.1 調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，專項整治后各類抗菌藥物指標有所下降，門急診抗菌藥物處方比例、住院患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用強度分別從整治前的35.58%、76.71%、80.66%，下降至19.21%、58.55%、49.48%。分析：DDD越高，說明用藥的合理性就越差。我國40DDD的要求是指每百人每天的抗菌藥物使用頻度，這也是WHO的標準[2]。據(jù)了解，現(xiàn)在我國醫(yī)院抗菌藥物平均使用頻度達到81DDD，要達到目標尚有很大的差距。我院使用率都達到衛(wèi)生部規(guī)定的標準，DDD未達到衛(wèi)生部40的標準，住院患者抗菌藥物使用強度的下降[4]除了使用適應證還涉及抗菌藥聯(lián)合用藥、長療程用藥、出院帶藥等，這說明我院仍存在抗菌藥聯(lián)合用藥、長療程用藥、出院帶藥等不合理用藥情況。

3.2 由表2可見，整治后期，非限制使用類構(gòu)成比較整治前逐漸上升，而限制使用類則逐步下降，特殊使用類整治后期下降明顯。分析原因：隨著《抗菌藥物臨床應用管理辦法》的出臺我院抗菌藥物臨床應用管理也邁入法制化、制度化軌道。根據(jù)《辦法》，我院高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)；具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師授予限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；具有初級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師授予非限制使用級抗菌藥物處方權(quán)。醫(yī)院嚴格掌握使用抗菌藥物預防感染的指證：預防感染、治療輕度或者局部感染首選非限制使用級抗菌藥物；嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，方選用限制使用級抗菌藥物；同時嚴格控制特殊使用級抗菌藥物使用。

3.3 表3可見，隨機抽查100份有特殊類抗菌藥物使用的病例，臨床醫(yī)師在使用特殊使用類抗菌藥物的用藥依據(jù)、用藥流程、病史書寫的合理性方面改進較多，不合理病歷從75.86%下降至25.00%。分析原因，在抗菌藥物專項整治方案中我院出臺了特殊使用級抗菌藥物相關規(guī)定，臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術人員會診同意后，由具有相應處方權(quán)醫(yī)師開具處方。具體流程為：①住院患者確須使用特殊使用級抗菌藥物的，由臨床科室提出會診申請，由指定的具有高級技術職務任職資格的專家進行會診，確定是否使用，包括特殊使用級抗菌藥物品種、使用劑量、療程及預后等。②經(jīng)會診確需使用的，臨床科室須填寫《特殊使用抗菌藥物申請表》，由會診專家簽名、具有高級專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師開具處方方可使用。③使用過程中，嚴密觀察，對于已出現(xiàn)嚴重不良反應的，立即停藥，并積極救治?！短厥馐褂每咕幬锷暾埍怼酚懻摏Q定抗菌藥物使用的品種、方法、時間、劑量等，具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師開具處方，主治醫(yī)師執(zhí)行處方或醫(yī)囑并及時向醫(yī)院匯報相關治療。

表3 整治前后住院病歷特殊使用類抗菌藥物的合理性評價

表4 住院抗菌藥物消耗量前十位排名（以DDDs排序計）

3.4 由表4可見，2011～2013年我院抗菌藥物金額數(shù)穩(wěn)中略升，DDDs排序中頭孢曲松與頭孢美唑始終位列前3位，表明臨床醫(yī)師對其選擇傾向性較大。前者為第3代頭孢菌素類藥物，抗菌譜廣而臨床療效確切，有報道[5]顯示第3代頭孢菌素類藥物的大量應用是造成超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的重要危害之一，因此我院應加強對此類藥物的監(jiān)管，防止細菌耐藥性的快速發(fā)展和多重耐藥菌株的過早出現(xiàn)。頭孢美唑為頭霉素類抗菌藥物，，其在臨床使用廣泛，與其兼有二代頭孢及抗厭氧菌作用、作用強、不良反應較少的特點有關，其優(yōu)勢是對部分超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）很穩(wěn)定，其穩(wěn)定性優(yōu)于大多數(shù)頭孢菌素，因此可用于產(chǎn)酶菌、耐藥菌感染，對包括脆弱類桿菌在內(nèi)的各種厭氧菌有較強的作用，但抗菌藥物指導原則規(guī)定其較適用于腹腔膽道感染，臨床上不加選擇的使用，特別是與奧硝唑等聯(lián)用均屬不合理濫用；由表可見3年中左氧氟沙星出現(xiàn)了明顯的下降趨勢，分析原因與新一代喹諾酮類藥物帕珠沙星的臨床應用有關，但主要原因是隨著細菌對喹諾酮類藥物耐藥率的明顯上升，我院根據(jù)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)38號文件對喹諾酮類應用做出明確的限制，加強了監(jiān)管力度有關；β-內(nèi)酰胺類加酶抑制劑，以其組分間的協(xié)同作用增強了抗菌活性，其廣譜、高效、低毒的特點獲的臨床肯定，使其在使用結(jié)構(gòu)上一直處于穩(wěn)定，而隨著限制使用藥物的管制及抗菌藥物合理使用的管控，單方的青霉素的使用也趨于上升形態(tài)，說明醫(yī)師在選擇治療方案時能夠因病施治，提升了抗菌藥物合理應用意識。氨曲南于2012年下半年之前排序略靠后，2013年后排序上升到前十，氨曲南對銅綠假單孢菌的抗菌作用相當于頭孢哌酮，用于嚴重革蘭陰性需氧桿菌引起的下呼吸道感染、有合并癥的尿路感染、腹腔感染、皮膚軟組織感染、骨關節(jié)感染和菌血癥等，其優(yōu)勢是不需做皮試，雖DDDs不高，但其DDC可高達298元，DDC值較大，說明給患者的經(jīng)濟負擔較重，特別是氨曲南屬窄譜抗菌藥，僅對需氧革蘭陰性桿菌具抗菌作用，其合理使用需引起關注[6]。四代頭孢頭孢吡肟略有上升趨勢，這可能與細菌耐藥率的上升有關，同時也與上海市出臺新的抗菌藥物分級管理目錄有關，即四代頭孢由特殊使用級抗菌藥物降為限制使用級有關。

本次專項整治效果最為明顯的是，抗菌藥物分級管理和全院抗菌藥物使用率的下降。作為上海市醫(yī)療質(zhì)量萬里行和醫(yī)院三好一滿意臨床藥事管理的檢查重點，全院通過動員宣教及專業(yè)培訓，使臨床科室真正認識到了對于抗菌藥物監(jiān)管的重要性和迫切性。隨著《抗菌藥物臨床應用管理辦法》的出臺，我院抗菌藥物臨床應用管理也邁入法制化、制度化軌道，逐步建立了抗菌藥物臨床應用管理的長效機制。綜合各項指標，我院的抗菌藥物應用基本合理，但也存在廣譜抗菌藥物應用率較高、藥物選擇起點偏高等問題，今后應進一步加強抗菌藥物的臨床應用管理，強化臨床微生物檢測與細菌耐藥性監(jiān)測工作，提高抗菌藥物的合理應用水平。

[1] 陳文瑛,葉丹,肖翔林,等.我院1207例住院患者抗菌藥物臨床應用橫斷面調(diào)查[J].中國藥房,2011,22(8):688-691.

[2] 蔡金蕊,杜廣清,馬輝,等.以平均治療日數(shù)指標分析我院急診處方抗菌藥物使用合理性[J],中國醫(yī)藥,2010,7(4):281-282.

[3] 方維軍,張艷麗,馬菊云.抗菌藥物不合理應用案例分析[J].藥學服務與研究,2011,11(3):177-179.

[4] 孫習鵬,陸瑤華,陳燕,等.我院抗菌藥物臨床應用專項整治的干預措施及成果分析[J].中國藥物應用與監(jiān)測,2013,24(8):46-48.

[5] 陳斌,郭永誼,王坤,等.實施干預措施降低細菌耐藥率效果調(diào)查[J].臨床合理用藥雜志,2012,26(3):77-79.

[6] 王亞軍.我院氨曲南不合理用藥分析[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育,2011,11(1):137-139.

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