孤獨(dú)癥臨床診治新進(jìn)展

高杰 鄧艷春

1.第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科碩士研究生 陜西西安 710032 2.第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師 陜西西安 710032

孤獨(dú)癥臨床診治新進(jìn)展

高杰1△(綜述)鄧艷春2※(審校)

1.第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科碩士研究生 陜西西安 710032 2.第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師 陜西西安 710032

孤獨(dú)癥(Autism)又稱為自閉癥，是神經(jīng)精神科一類常見的疾病，病因及發(fā)病機(jī)制目前還不清楚。綜合療法是當(dāng)前治療方法中最常用的一種，但療效差異很大。部分患者治療后癥狀仍舊明顯，本病發(fā)病率日益增高，本文通過對孤獨(dú)癥的臨床診療進(jìn)行系統(tǒng)綜述，通過早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療使患者的獨(dú)立自主生活和社會(huì)功能得到最大限度的恢復(fù)。

孤獨(dú)癥;病因;綜合治療;藥物;行為訓(xùn)練

孤獨(dú)癥(Autism)又稱為自閉癥，是臨床上一種常見的神經(jīng)疾病。1943年Leo Kanner首次報(bào)道［1］并提出該詞，該病表現(xiàn)為以語言交流障礙、社會(huì)交往障礙、刻板重復(fù)行為為特征的廣泛性神經(jīng)發(fā)育障礙。本病病因機(jī)制目前尚不明確，仍未找到單一特定的或幾種聯(lián)合作用的具體原因，但隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)水平的不斷深入推測生物學(xué)因素、家庭因素、環(huán)境因素、遺傳因素、神經(jīng)因素在本病的發(fā)生和進(jìn)展過程中起著重要的作用。

1.流行病學(xué)調(diào)查

流行病學(xué)數(shù)據(jù)調(diào)查顯示全球孤獨(dú)癥的患病率約為0.6%，2011年英國數(shù)據(jù)顯示英國患病率大約為1.6%［2］。由于我國對于本病的認(rèn)識起步較晚，早年數(shù)據(jù)缺如，僅個(gè)別省市有散在報(bào)告，但隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平的大大提高，本病患病率有升高趨勢，保守估計(jì)約為1/2000～1/1000，我國對0～6歲殘疾兒童的抽樣數(shù)據(jù)表明孤獨(dú)癥在致殘病因中占據(jù)首位，孤獨(dú)癥給社會(huì)和家庭帶來了巨大的精神和經(jīng)濟(jì)傷害并已成為影響全球人類健康的重大公共衛(wèi)生問題之一。

2.孤獨(dú)癥病因與病理機(jī)制

2.1 遺傳免疫因素母體懷孕期間受到藥物、重金屬、微生物感染，引起免疫系統(tǒng)的激活使得母親及胎兒體內(nèi)一些成分的改變［3］，進(jìn)而影響胎兒大腦的發(fā)育。母體內(nèi)升高的細(xì)胞因子水平可透過胎盤及血腦屏障使胎兒的神經(jīng)－內(nèi)分泌－免疫軸系統(tǒng)的穩(wěn)態(tài)遭到破壞，通過免疫興奮毒性發(fā)揮作用，成為孤獨(dú)癥的形成的可能病因之一［4］。另外胎兒宮內(nèi)缺氧窒息大腦組織受到損害出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如抽搐、智力低下、癲癇等對孤獨(dú)癥的發(fā)生也可能會(huì)有相關(guān)的影響。大量的研究發(fā)現(xiàn)孤獨(dú)癥患者的同胞患病率比正常人群高很多，且存在家族聚集現(xiàn)象，其中同卵雙生患病率約為90%，異卵雙生僅為10%不到，這些都表明孤獨(dú)癥的患病與遺傳有很大的關(guān)系［5－6］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)通過檢測患者血液DNA發(fā)現(xiàn)很多與孤獨(dú)癥有關(guān)的基因位點(diǎn)有突變、染色體異位等現(xiàn)象例如CNTNAP2就與孤獨(dú)癥、癲癇發(fā)作有直接的關(guān)聯(lián)。

2.2 家庭及環(huán)境因素父母的受教育程度及父母的性格作為一種家庭因素在本病的發(fā)展過程中也有重要的角色，由于父母雙方與子女的互動(dòng)不足及缺乏親子關(guān)系導(dǎo)致了消極反應(yīng)產(chǎn)生情感淡漠，加之采取了一些不合理的對待，從而導(dǎo)致子女對社會(huì)對他人對周圍生活的環(huán)境充滿的畏懼與退縮甚至敵意，情感世界出現(xiàn)問題，進(jìn)而導(dǎo)致了孤獨(dú)癥的發(fā)生。

2.3 神經(jīng)生物因素

5－羥色胺是一種重要的神經(jīng)遞質(zhì)，孤獨(dú)癥患者血中5－HT一直保持較高水平，合成與代謝出現(xiàn)異常，5－羥色胺的功能失調(diào)很可能是孤獨(dú)癥患者發(fā)病的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。還有學(xué)者提出內(nèi)啡肽假說［7－8］。采用納屈酮治療后會(huì)減少孤獨(dú)癥患者的自傷，情感淡漠、自閉、減少過度活動(dòng)，提出這樣的假說都是基于與鴉片成癮者有共同的社會(huì)分離，感覺遲鈍，情感淡漠等現(xiàn)象。至于是否關(guān)系確切還有待于進(jìn)一步大量的病例與實(shí)驗(yàn)研究來支持該假說。孤獨(dú)癥患者腦部的影像學(xué)結(jié)構(gòu)特征也與正常人結(jié)構(gòu)有不同之處［9］，尤其涉及到情感、認(rèn)知、思維、語言等額顳葉區(qū)域以及杏仁核海馬區(qū)域聯(lián)系纖維的結(jié)構(gòu)完整性受到破壞，小腦海馬等部位細(xì)胞層消失，MR提示額葉和相關(guān)聯(lián)結(jié)的不足，這些都與孤獨(dú)癥的核心癥狀有重要聯(lián)系，可能是導(dǎo)致本病產(chǎn)生的結(jié)構(gòu)損害基礎(chǔ)成為發(fā)病的原因之一。

3.孤獨(dú)癥的診斷與治療

3.1 診斷根據(jù)美國精神病學(xué)會(huì)2013年正式發(fā)布的精神疾病診斷統(tǒng)計(jì)手冊第五版DSM－5必須符合以下四點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)［10－12］。

3.1.1 社會(huì)交往及交流有缺陷不能用發(fā)育異常遲緩等原因解釋，須符合以下3項(xiàng)

①非語言交流行為有缺損輕者表現(xiàn)為交流整合困難，中度表現(xiàn)為眼神目光交流、面部表情、肢體語言存在異?；蛉毕葜囟却嬖趪?yán)重的語言和非語言交流缺陷例如完全缺乏肢體語言、面部表情、情感淡漠

②情感互動(dòng)缺乏，對事物缺乏興趣或持冷漠感，缺少與他人分享的快樂或機(jī)會(huì)，社會(huì)活動(dòng)顯著減少，社交及感情的相互關(guān)系明顯有缺陷。

③建立或維持與其發(fā)育水平相符合的人際關(guān)系有障礙，缺乏各種自發(fā)的假扮或社交性游戲活動(dòng)，難以調(diào)整自身行為以適應(yīng)不同環(huán)境，對他人缺乏興趣感。

3.1.2 行為方式重復(fù)刻板、有限狹隘，興趣缺如、活動(dòng)減少須符合以下至少2項(xiàng)

①感覺出現(xiàn)異常對周圍刺激感覺過度或感覺低下

②沉湎于一種或幾種刻板的興趣活動(dòng)，其關(guān)注度及其強(qiáng)度也是異乎尋常

③過分堅(jiān)持或固執(zhí)于一種沒有實(shí)際價(jià)值意義的常規(guī)行為或儀式動(dòng)作，例如重復(fù)提問，堅(jiān)持走重復(fù)路線對一些細(xì)節(jié)感到痛苦難受

④語言、動(dòng)作、行為重復(fù)刻板或者重復(fù)刻板的裝相行為例如手指不停的轉(zhuǎn)動(dòng)，復(fù)雜全身動(dòng)作，發(fā)出怪異的聲音，說奇怪的話等。

3.1.3 臨床癥狀早期就有所表現(xiàn)，且損害了日常的生活及學(xué)習(xí)，社會(huì)功能受到損害。排除Rett病或瓦解性精神障礙。

此外，一些量表如孤獨(dú)癥診斷觀察量表(ADOS－G)、孤獨(dú)癥診斷訪談量表修訂版(ADI－R)均是國外目前比較常用的診斷工具，我國還尚未引入，無論如何任何一種量表的診斷均不能代替臨床醫(yī)生的決策僅作為一種參考的依據(jù)［13］。

4.治療

4.1 藥物治療目前對于孤獨(dú)癥尚無確切有效地藥物，大部分藥物均屬對癥治療，減輕或改善某種行為癥狀，暫時(shí)起到一定的緩解作用，藥物治療是眾多療法中最基本的一種方式。

利培酮作為5－HT受體拮抗劑可以改善患者的自殺、攻擊行為、睡眠問題［14］。丁螺環(huán)酮是一種新型的苯二氮卓抗焦慮藥物對患者的情緒不穩(wěn)及焦慮有改善作用。奧氮平作為非典型抗精神病藥物可明顯改善患者多動(dòng)、易激惹、過多言語等癥狀且副作用小，與氟哌啶醇比較患者耐受性也比較好。選擇性5羥色胺再攝取抑制劑氟西汀、舍曲林、氟伏沙明可改善患者的重復(fù)刻板動(dòng)作、焦慮恐懼不安、激越、重復(fù)思想行為、調(diào)整不適應(yīng)行為、增加語言交流，中樞興奮藥利他林，可樂定對興奮、不恰當(dāng)言語、重復(fù)行為有改善，常作為孤獨(dú)癥關(guān)聯(lián)的行為紊亂的治療藥物。丙戊酸鈉作為一種抗癲癇藥能夠減少孤獨(dú)癥患者驚厥的發(fā)生率及改善攻擊行為而起到一定的治療作用［15］。此外，一些其他藥物如維生素B6、維生素B12、鎂劑及退黑素在一些患者身上報(bào)道有效果，其社會(huì)化行為障礙會(huì)有進(jìn)步，可提高患者總體健康及認(rèn)知能力。這些藥物的有效性仍需大量的病例對照研究，目前尚無堅(jiān)定地理論作支撐。

4.2 行為治療通過感覺訓(xùn)練、口腔按摩、語言訓(xùn)練、社交鍛煉、聽覺訓(xùn)練、教育訓(xùn)練來改善患者的孤獨(dú)自閉感，提高認(rèn)知、手眼協(xié)調(diào)、理解表達(dá)能力，使患者盡快融入社會(huì)，促進(jìn)各項(xiàng)機(jī)能的改善，該行為矯正療法目前是主要的干預(yù)措施，也是經(jīng)過大量的病例隨訪研究和數(shù)據(jù)調(diào)查認(rèn)為是在非藥物治療中最有效果的一種方法［16－18］。與此同時(shí)，心理干預(yù)也應(yīng)伴隨行為療法的全過程，根據(jù)孤獨(dú)癥患者的自身特點(diǎn)，有針對性的心理干預(yù)措施及技術(shù)對患者的康復(fù)及生活能力、社會(huì)適應(yīng)能力的、學(xué)習(xí)與人交流溝通的技巧都顯得舉足輕重。家庭成員的融入、父母的參與、甚至學(xué)校的老師、社區(qū)公共機(jī)構(gòu)在孤獨(dú)癥兒童的治療中也有不可估量的作用。在加拿大所有有資質(zhì)的醫(yī)護(hù)及康復(fù)治療師都會(huì)嚴(yán)格遵守診斷評估指南和標(biāo)準(zhǔn)，共同參與患者的治療，多學(xué)科多人才間的合作，社會(huì)的支持對患者的行為改善及康復(fù)有莫大的聯(lián)系［19］。

4.3 中醫(yī)中藥治療祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為孤獨(dú)癥病位在腦，且與心肝腎有關(guān)，心火易亢、肝木易旺、肝膽氣逆、郁而化火、擾亂神明。治療宜安神定志、清心平肝配合現(xiàn)代西醫(yī)康復(fù)治療手段，對改善癥狀大有好處?？蛇x用中藥天麻、白芍、水牛角、酸棗仁、五味子、甘草等藥物。此外配合針灸療法，針刺相關(guān)穴位如百會(huì)、內(nèi)關(guān)、風(fēng)池等穴位，對改善腦部血供，提高認(rèn)知，開竅寧神，改善行為障礙有一定的好處［20］。

5.展望

孤獨(dú)癥作為一種嚴(yán)重影響人類身心健康的疾病，病因機(jī)制目前還不是很明確，綜合治療是目前治療方法中最常用的一種，但療效差異很大部分患者治療后癥狀仍舊明顯，該病發(fā)病率日益增高，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療盡最大努力使患者得到康復(fù)和救治對患者的獨(dú)立自主生活和盡早融入社會(huì)中起到積極重要的作用。與此同時(shí)，國家相關(guān)政策及對弱勢群體的幫助和資助以及全社會(huì)的關(guān)心，社會(huì)公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展以及康復(fù)機(jī)構(gòu)在這方面所作出的努力對該病的綜合治療也發(fā)揮了重要的角色［21］。我們相信通過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的高技術(shù)手段不斷總結(jié)和探索，深入研究這類患者的特點(diǎn)，期望能夠通過基因分子生物學(xué)水平有所發(fā)現(xiàn)和突破，也許會(huì)從根本上找出該病的致病病因，使現(xiàn)已有的治療不僅僅是對癥康復(fù)治療更能從根本上徹底治愈本病，當(dāng)然這是一個(gè)漫長的道路，需要多學(xué)科多人才間的合作與研究更需要社會(huì)的支持，未來的基因療法，將會(huì)是孤獨(dú)癥的治療的根手段。

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