胺碘酮致尖端扭轉(zhuǎn)室速原因及處理對策研究

朱凌波 張鵬程 李朝銀

黃山昌仁醫(yī)院心內(nèi)科 安徽黃山 245000

胺碘酮致尖端扭轉(zhuǎn)室速原因及處理對策研究

朱凌波 張鵬程 李朝銀

黃山昌仁醫(yī)院心內(nèi)科 安徽黃山 245000

胺碘酮，現(xiàn)在全球應(yīng)用最廣的抗心律失常藥物(AAD)，具有心臟副作用很小，抗心律失常范圍廣優(yōu)點(diǎn)，但胺碘酮致QT間期延長，而引起尖端扭轉(zhuǎn)室速亦時有個例報道，現(xiàn)總結(jié)本院胺碘酮應(yīng)用致尖端扭轉(zhuǎn)室速患者3例，探討其發(fā)生可能機(jī)制及處理對策。

胺碘酮Q－T間期延長尖端扭轉(zhuǎn)室速

胺碘酮，現(xiàn)在全球應(yīng)用最廣的抗心律失常藥物(AAD)，具有心臟副作用很小，抗心律失常范圍廣優(yōu)點(diǎn)，但胺碘酮致QT間期延長，而引起尖端扭轉(zhuǎn)室速亦時有個例報道，現(xiàn)總結(jié)本院胺碘酮應(yīng)用致尖端扭轉(zhuǎn)室速患者3例，探討其發(fā)生可能機(jī)制及處理對策。

1.資料:

選取2010－5－2013－5期間我院應(yīng)用胺碘酮抗心律失?；颊吖?8例，其中室性心律失常、陣發(fā)性室速患者55例，心房顫動患者34例(1例合并室性心律失常)，共發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)室速3例，死亡一例。

例1:患者，男，80歲，冠心病，以"反復(fù)心慌、胸悶四月余，近半日發(fā)作性暈厥七次"入院?；颊呷朐核脑虑盁o明顯誘因下出現(xiàn)心慌、胸悶，曾多次至當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院門診就治，后長期服用地高辛0.125mg qd及倍他樂克、卡托普利等藥物，但心悸、胸悶仍反復(fù)發(fā)作，入院前4天當(dāng)?shù)蒯t(yī)院心電圖:緩慢性房顫，頻發(fā)室早二聯(lián)律，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院停用地高辛，而加用胺碘酮0.2 tid(共2.4g)，四天后出現(xiàn)發(fā)作暈厥，共發(fā)作暈厥7次，每次約2～5分鐘，伴四肢抽搐、能自行蘇醒，發(fā)作前感心悸，伴尿失禁，而來我院求治，入院時心電圖:心房顫動HR56次/分鐘，QTc0.576S，入院后共發(fā)作暈厥4次，發(fā)作時心電監(jiān)護(hù)提示:尖端扭轉(zhuǎn)室速。血電解質(zhì):血鉀3.1mmol/L鈉141mmol/L氯99mmol/L，入院后予停用胺碘酮，補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂，應(yīng)用阿托品及異丙腎上腺素靜脈維持等治療，患者心慌、胸悶好轉(zhuǎn)，未發(fā)生暈厥，予帶藥出院，隨訪4年未再發(fā)暈厥。

例2:患者，女性，59歲，既往擴(kuò)張型心肌病史4年余，本次頭昏、乏力一天而來我院求治，門診時突發(fā)意識喪失，立即予體外心臟按壓及氣管插管，心電監(jiān)護(hù)示:心臟停搏、室顫，立即靜推腎上腺素，后行非同步電除顫治療，約25min成功復(fù)律，復(fù)律后心電圖:竇性心律(70次/分鐘)、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，頻發(fā)室早QTc0.48S，予胺碘酮150mg靜推后，胺碘酮1mg/min靜脈維持治療，2小時后患者尿量500ml，瞳孔3.5mm對光放射靈敏，但心電監(jiān)護(hù)顯示:竇性心動過緩(47次/分鐘)，心電圖:竇性心動過緩頻發(fā)室早，QTc0.56S，電解質(zhì):K+4.36mmol/l，立即予停用胺碘酮，補(bǔ)鎂治療，但后患者頻發(fā)抽搐、心電監(jiān)護(hù)顯示:尖端扭轉(zhuǎn)室速室顫，立即予心臟按壓、應(yīng)用阿托品及異丙腎上腺素靜脈維持等治療，但仍反復(fù)發(fā)作尖端扭轉(zhuǎn)室速室顫，建議行臨時起搏器治療，家屬拒絕后自動出院，后死亡，后追問病史，患者有長期口服地高辛0.125mg qd史。

例3:患者，女性，70歲，陣發(fā)性房顫，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院予胺碘酮0.2 tid口服，后未復(fù)診，未減量，共服用30天，后出現(xiàn)頭昏、乏力，并發(fā)作暈厥2次入院，入院心電圖:竇性心動過緩42次/分鐘，QTc0.60S，電解質(zhì):K+3.78mmol/l，予停用胺碘酮，異丙腎上腺素4ug/min維持治療，但仍反復(fù)發(fā)作暈厥，心電監(jiān)護(hù)示尖端扭轉(zhuǎn)室速，后轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行臨時起搏器治療，10天后痊愈出院。

2.討論:

尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速(TDP)是一種伴有Q－T間期延長的特殊類型室性心動過速，Q－T間期延長分先天性QT間期延長綜合征及獲得性長Q－T間期延長綜合征兩種，臨床以獲得性長Q－T間期延長綜合征常見，其中又尤以藥物及電解質(zhì)紊亂最為常見。胺碘酮是以Ⅲ類藥作用為主的心臟離子多通道阻滯劑，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類抗心律失常藥物的電生理作用。包括: (1)輕度阻斷鈉通道(Ⅰ類作用)，與靜息態(tài)和失活態(tài)鈉通道親和力較大，與激活態(tài)鈉通道親和力小，使其從失活態(tài)恢復(fù)顯著延長，通道開放概率減少，表現(xiàn)電壓和使用依賴阻滯(在較小負(fù)向鉗制電壓、較快除極頻率時阻滯作用加強(qiáng))，但沒有Ⅰ類抗心律失常藥物的促心律失常作用。(2)阻斷鉀通道(Ⅲ類作用)。胺碘酮可同時抑制慢、快成分的延遲整流鉀電流(IKs、IKr)，特別是開放狀態(tài)的IKs。此外，胺碘酮還可阻滯超快激活的延遲整流鉀電流(IKur)和內(nèi)向整流鉀電流(IKl)。(3)阻滯L型鈣通道(Ⅳ類作用)，抑制早期后除極和延遲后除極。(4)非競爭性阻斷α和β受體，擴(kuò)張冠狀動脈，增加其血流量，減少心肌耗氧，擴(kuò)張外周動脈，降低外周阻力。胺碘酮有類似β受體阻滯劑的抗心律失常作用(Ⅱ類作用)，但作用較弱，因此可與β受體阻滯劑合用。因為胺碘酮雖可延長心房和心室的動作電位時程，但不誘發(fā)后除極電位，不增加復(fù)極離散。胺碘酮阻滯肥厚心肌細(xì)胞INa、IKs的敏感性大于正常心肌細(xì)胞，阻滯ICa－L、Ito、IKl的敏感性又低于正常心肌細(xì)胞。胺碘酮對電重構(gòu)的肥厚心肌細(xì)胞急性電生理反應(yīng)有利于其在抗心律失常中的應(yīng)用［1］。因此，就整體電生理而言，胺碘酮雖延長動作電位時程，引起Q－T間期延長，但被認(rèn)為很少誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速(室速)。但胺碘酮致Q－T間期延長，而引起尖端扭轉(zhuǎn)室速亦時有個例報道，電解質(zhì)紊亂如低鉀、低鎂血癥，及合并用其他引起Q－T間期的藥物，是胺碘酮致尖端扭轉(zhuǎn)室速最常見原因［2－4］。地高辛可抑制Na+－K+ATP酶，促發(fā)后除極，胺碘酮可抑制地高辛代謝，增加地高辛血藥濃度［5］。近來有關(guān)胺碘酮、地高辛兩者聯(lián)用誘發(fā)TDP的報道已日漸增多。本研究三例誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)室速患者有兩例有服用地高辛史，一例合并低鉀血癥提示，一例誤服超大劑量。提示胺碘酮治療安全可靠，但有應(yīng)用地高辛史及低鉀血癥患者，需高度警惕誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)室速，另門診治療，應(yīng)注意隨訪、監(jiān)測心電圖、Q－T間期，及時調(diào)整劑量，避免超指南范圍應(yīng)用。另Silvia G［6］等人的研究表明大部分藥物所致極度QT間期延長患者可能都存在某個隱匿先天性長QT間期綜合征的基因，本研究有兩例患者同時有地高辛服藥史者，胺碘酮用量較小，可能與患者存在離子通道的沉默突變有關(guān)。

長Q－T間期綜合征分先天性QT間期延長綜合征可應(yīng)用β受體阻滯劑或植入ICD，獲得性長Q－T間期延長綜合征可補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂，應(yīng)用異丙腎上腺素、阿托品提高心率或應(yīng)用臨時起搏器治療［7］，另有報道胺碘酮誘發(fā)TDP后應(yīng)用苯妥英鈉治療成功經(jīng)驗［8］，本研究中一例患者補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂，應(yīng)用阿托品及異丙腎上腺素靜脈維持治療成功，一例藥物治療無效，后行臨時起搏器治療痊愈出院，一例患者藥物治療無效，并拒絕行臨時起搏器治療，搶救無效、死亡，提示獲得性長Q－T間期延長綜合征誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)室速可試用異丙腎上腺素及補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂治療，若無效，需及時應(yīng)用臨時起搏器治療。

［1］中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會心律分會中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南工作組.胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南(2008).中華心血管病雜志.2008.36(9).769－777.

［2］Kawaguchi T1，Takasugi N，Kubota T，et al.In－h(huán)ospital monitoring of T－wave alternans in a case of amiodarone－induced torsade de pointes:clinical and methodologic insights.Europace.2012 Sep;14(9):1372－4.

［3］馮建華，張維娜.胺碘酮致尖端扭轉(zhuǎn)室速及紊亂性心律搶救成功1例.河北醫(yī)藥.2007.29(2).191.

［4］王剛玉.叢姝穎.任孝昌，等.胺碘酮誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)性室速2例報告.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新.2011.8(1)191－192.

［5］Mikio KAKUMOTO，Kohji TAKARA，Toshiyuki SAKAEDA，et al.MDR1－Mediated Interaction of Digoxin with Antiarrhythmic or Antianginal Drugs.Biol.Pharm.Bull.2002:25(12)1604－07.

［6］Priori SG，Napolitano C，Schwartz PJ.Low penetrance in the long QT syndrome:clinical impact.Circulation 1999:99:529－33.

［7］Mukhopadhyay S，Chakraborty P，Yusuf J，et al.Phenytoin in treatment of amiodarone－induced Torsades de pointes.Indian J Pharmacol.2012:44(2):264－5.

［8］Haverkamp W，Moennig G，SchulzeBahr E，et al.Physicianinduced Torsade de Pointes:Therapeutic implications［J］.Cardiov Ther，2002:16 (2):101－109.

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