淺析新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的并軌問題

劉 琦

（安徽財貿(mào)職業(yè)學(xué)院，安徽 合肥 230071）

現(xiàn)行的三大醫(yī)療保險制度的建立標(biāo)志著我國社會醫(yī)療保險體系與格局的形成。這三大醫(yī)療保險制度分別為1998年設(shè)立的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度、2003年試點并隨之覆蓋全國的新農(nóng)合、2007年試點并于2010年全國推行的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度。這三大醫(yī)療保險制度基本解決了全國人民的“看病難、看病貴”的問題。截止2012年底，全國三大醫(yī)保的參保人數(shù)分別為為2.52億、8.35億、2.21億。但醫(yī)療保險體系中新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險運行管理采取的是城鄉(xiāng)分割的運營模式與管理體制，這導(dǎo)致了新農(nóng)合與城鎮(zhèn)醫(yī)保在保障待遇等多方面有著較大的區(qū)別。為了體現(xiàn)與實現(xiàn)基本醫(yī)療保障的公平性，黨中央要求各地政府逐步提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資水平和統(tǒng)籌層次，減小與其它兩種醫(yī)療保障制度在保障待遇等方面的差距。在城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)一體化的進(jìn)程中和醫(yī)療保障需求日益增長的情況下，醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)整合是大勢所趨。因此，逐步推進(jìn)醫(yī)療保障制度城鄉(xiāng)一體化的建設(shè)是推進(jìn)城鄉(xiāng)社會經(jīng)濟(jì)協(xié)調(diào)發(fā)展必由之路。

1 新農(nóng)合與城鎮(zhèn)醫(yī)保制度運行現(xiàn)狀分析

目前，我國的醫(yī)療保障體系實行的是以城鄉(xiāng)二元戶籍制度為基礎(chǔ)的保障制度，它將不同的身份、職業(yè)、人群納入不同的制度范圍，醫(yī)療保險政策也就不一致，待遇差別較大。以安徽省為例，新農(nóng)合的繳費政策是個人繳費與政府補貼相結(jié)合，2013年安徽新農(nóng)合個人繳費標(biāo)準(zhǔn)為60元，由地方政府財政補貼280元。但城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險則要求普通居民的年繳費標(biāo)準(zhǔn)為440元每人，政府財政補貼280元每人。繳費標(biāo)準(zhǔn)存在較大差異，同樣在醫(yī)療服務(wù)管理方面這兩種醫(yī)療制度的差異也較為明顯。安徽新農(nóng)合的藥品目錄僅有781種，從而導(dǎo)致參保人員在選擇用藥時選擇面小、保障待遇較低。安徽城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的藥品目錄達(dá)2400多種，可選擇性大，保障待遇較高。這種不公平性對促進(jìn)社會的和諧發(fā)展有著嚴(yán)重的影響。新農(nóng)合與城鎮(zhèn)醫(yī)保的二元化制度模式在實施過程中矛盾與弊端主要體現(xiàn)在以下幾個方面：（1）損害醫(yī)療保障的公平性。新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)制度的分設(shè)，城鄉(xiāng)居民只能根據(jù)戶籍加入相應(yīng)的醫(yī)保體系，享受不同的醫(yī)保待遇，反過來進(jìn)一步加深了城鄉(xiāng)的二元社會結(jié)構(gòu)，這與人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展的“十二五規(guī)劃”相悖。不利于推動我國經(jīng)濟(jì)社會結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)型。（2）存在重復(fù)參保的現(xiàn)象。在現(xiàn)行體系下，新型農(nóng)村合作醫(yī)療由衛(wèi)生部門，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險由社會保障部門下設(shè)的醫(yī)保中心兩個不同的部門分別管理。兩個部門管理方式和信息系統(tǒng)不統(tǒng)一，信息不能共享。如新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參保對象是所有農(nóng)村戶籍的居民。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保對象包括不分戶籍的所有城區(qū)在校生，因此不少隨父母務(wù)工在城區(qū)就讀的農(nóng)村學(xué)生重復(fù)參保。同時由于新農(nóng)合在門診費用上享受更多優(yōu)惠，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的住院報銷比例較高，有部分城鄉(xiāng)居民選擇兩頭參保以獲得更多利益。當(dāng)前，全國各地區(qū)都存在重復(fù)參保的現(xiàn)象。根據(jù)不完全統(tǒng)計，全國新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民保險平均重復(fù)參保率一般在10%左右，某些地區(qū)參保率甚至超過30%。（3）阻礙城鄉(xiāng)間勞動力資源的流動。進(jìn)入二十一世紀(jì)，我國城鎮(zhèn)化腳步加快，城鄉(xiāng)間勞動力流動加快。但目前分設(shè)的兩種醫(yī)保制度管理的不統(tǒng)一，信息的不共享，使得在城鄉(xiāng)間流動的勞動力的醫(yī)保關(guān)系難以轉(zhuǎn)移。（4）重復(fù)投資，增加運行成本。經(jīng)過近10年的建設(shè)，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)已經(jīng)基本建立完善，如新農(nóng)合也增設(shè)一套相似的信息系統(tǒng)。兩套系統(tǒng)運行時均需要配置相同崗位的工作人員，如網(wǎng)絡(luò)管理員、財會人員、檔案管理人員、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管稽查人員等，重復(fù)設(shè)置兩套崗位將會造成大量資源的閑置浪費。同時兩個部門在運行時分設(shè)了不同的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與不同的醫(yī)藥目錄，增加管理運營成本，降低管理效率，浪費國家財政資金。（5）財政補貼重復(fù)。根據(jù)推算，全國城鄉(xiāng)居民重復(fù)參保率達(dá)10%左右，按今年居民人均財政補貼200元計算，國家將重復(fù)補貼200億元，加大國家財政負(fù)擔(dān)，造成嚴(yán)重的浪費。（以城鄉(xiāng)參保居民總數(shù)10億計算）

2 兩種制度并軌的可行性與試點現(xiàn)狀分析

2.1 兩制并軌的政策可行性

2.1.1 國務(wù)院于2013年3月下發(fā)的 《機(jī)構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變方案》中明確表明：“為理清部門職責(zé)關(guān)系、減少部門之間職責(zé)的交叉，國務(wù)院不同部門之間對這種重復(fù)的職責(zé)要進(jìn)行最大力度的整合。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合的職責(zé)等將分別整合由一個部門承擔(dān)。這給新農(nóng)合與城鎮(zhèn)醫(yī)保并軌提供政策依據(jù)。2008年12月28日出臺的《社會保險法》（草案）第二十四條規(guī)定：“省、自治區(qū)、直轄市人民政府根據(jù)實際情況可以將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)合并實施?！边@一立法導(dǎo)向同時給予兩制并軌提供法律依據(jù)。

2.1.2 近十年來，隨著中國城鎮(zhèn)化建設(shè)步伐的加快與社會主義新農(nóng)村建設(shè)力度的加大，“戶籍”觀念的淡化，城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)不斷弱化。在這種大的社會經(jīng)濟(jì)背景條件上，建立兩制并軌，推進(jìn)新的一體化的醫(yī)療保險制度則是進(jìn)一步推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化建設(shè)的必要步驟，成為推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化的必要步驟，并軌整合的城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度對于協(xié)調(diào)發(fā)展社會主義經(jīng)濟(jì)建設(shè)有著重要的意義。

2.2 兩制并軌的現(xiàn)實可行性分析

從2007年開始，我國部分省市對新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的并軌問題就有了探索研究。與此同時，全國在江蘇、浙江、云南、青海等10個地區(qū)進(jìn)行第一次試點。其中江蘇、浙江等試點地區(qū)取得成功。其成功經(jīng)驗在于（以江蘇常熟市為例）常熟市在2003年取消城鎮(zhèn)居民與農(nóng)民的戶籍分類。2007年試點時，常熟市首先擴(kuò)大新農(nóng)合參合對象。從此前的農(nóng)村居民擴(kuò)大至到非城鎮(zhèn)職工與少年兒童的全體本市戶籍居民。2009年將少年兒童與市區(qū)普通高校大學(xué)生作為參保對象進(jìn)一步納入由衛(wèi)生部門管理的新農(nóng)合。2010年常熟市開始正式實施統(tǒng)一的居民醫(yī)療保險制度，完成兩制并軌。

但同為試點地區(qū)青海卻遭遇了不同的命運。青?；ブh在2008年啟動新農(nóng)合與城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的兩制銜接的試點。在并軌試點進(jìn)行一年后，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險又重新回歸以前的管理模式，即新農(nóng)合與城鎮(zhèn)醫(yī)保管理分開運行的狀態(tài)。

通過對以上10個試點地區(qū)的總結(jié)我們可以發(fā)現(xiàn)，兩制并軌的實質(zhì)是為了隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展的變化而改革現(xiàn)有的不合理的醫(yī)保制度。新農(nóng)合經(jīng)過近十年的發(fā)展，隨著政府財政投入力度的不斷加大，創(chuàng)立之初的“合作”成份已逐漸淡化。新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在保障、經(jīng)辦和管理等方面，都有了相同的制度基礎(chǔ)。在參保原則上，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度都是相同的，均為群眾自愿參保。新農(nóng)合的年繳費標(biāo)準(zhǔn)為340元，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險每年的繳費標(biāo)準(zhǔn)是720元，因此政府適當(dāng)對農(nóng)民增加財政補助力度，對城鎮(zhèn)居民適當(dāng)降低補助力度，降低兩制的補助差距，則兩種制度并軌運行是完全可行的。通過多年的努力，我國較為完善高效的基本醫(yī)療保險管理服務(wù)體系已經(jīng)建立，這套體系只需要適當(dāng)整合和擴(kuò)容，完全有能力承擔(dān)一體化后的城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)管理工作。因此新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的并軌銜接并非學(xué)者的學(xué)術(shù)創(chuàng)建，是我國地方政府社會保障政策的創(chuàng)新，具有深厚的理論依據(jù)與制度淵源。試點的成功充分證明了新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并軌的可行性。

2.3 新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并軌試點存在的問題

通過兩年多，十個試點地區(qū)的試點結(jié)果來看，新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并軌運行并不是普遍適用，試點的成功運行有賴于地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、衛(wèi)生服務(wù)體系是否完備、城鄉(xiāng)收入差距大小、籌資水平高低等條件。江蘇常熟市等地區(qū)在試點工作中取得成功，主要是這些地方經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)，財力相對雄厚，城鄉(xiāng)的差異不是很大。但如果地方經(jīng)濟(jì)實力較差，衛(wèi)生服務(wù)體系及衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施也不完備，基金支出的壓力大，兩制的并軌就無法實現(xiàn)。同時，除去經(jīng)濟(jì)的影響因素，兩制合并之后，究竟如何管理以及誰來管理也存在很大爭議。新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險分由兩個部門管理，這種分割管理的體制在具體運行過程中會導(dǎo)致很多的問題。從理論的角度和多年的實踐情況看，兩大醫(yī)療管理部門管理醫(yī)療保險都有各自的優(yōu)缺點。在現(xiàn)行的管理體制下，衛(wèi)生部門管理新農(nóng)合的基金，它既是醫(yī)療服務(wù)的購買者又是醫(yī)療服務(wù)部門供給者，雙重的身份使得其對衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)無法實行有效的制約。不利于醫(yī)療資金的控制。社保部門在籌資上有一定優(yōu)勢，特別是城市居民籌資。因為社保部門主要使用經(jīng)濟(jì)手段進(jìn)行管理。

3 推進(jìn)新農(nóng)合醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險并軌的建議

我國基本醫(yī)療保險制度由設(shè)立之初的經(jīng)濟(jì)社會二元結(jié)構(gòu)所導(dǎo)致的保險制度的二元化缺陷，如果在現(xiàn)有制度格局不變的前提下，只對各項醫(yī)保制度進(jìn)行修補，那么這種缺陷是無法根治的，因此，只有根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的需要，建立與之相應(yīng)的城鄉(xiāng)一體化的社會醫(yī)療保險制度是必然的趨勢。將新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并軌銜接則是推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保險制度建立的第一步，以切實解決這兩種醫(yī)保制度同時運行時所出現(xiàn)的不合理的問題與弊端。整合新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度是一項系統(tǒng)工程，不是簡單的將兩者制度合并，也不是將兩種制度中某項制度的管理權(quán)責(zé)簡單地劃歸到另一項制度的管理部門。截止2013年7月，通過全國160多個縣市的多次試點，我們從實踐中不斷總結(jié)，摸索出新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并軌的一些建議：（1）從試點成功的地區(qū)來看，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度直接影響兩制并軌的成功與否。因此，只有發(fā)展經(jīng)濟(jì)，增強(qiáng)地方政府的財政支出，加大政府投入，相應(yīng)的衛(wèi)生服務(wù)體系才能得到完備，才能更好的為城鄉(xiāng)居民提供服務(wù)。（2）合理地實施兩制政策的并軌。地方各級政府可以根據(jù)具體情況，設(shè)立與之相適應(yīng)的并軌政策。對參保的城鄉(xiāng)居民做到真正的統(tǒng)一的，即：統(tǒng)一的保障范圍、統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一的保障水平、統(tǒng)一的管理制度、統(tǒng)一的政府補貼水平，實現(xiàn)醫(yī)保制度面前人人平等。（3）兩制的管理機(jī)制并軌，建立統(tǒng)一的保險管理機(jī)構(gòu)。在試點過程中出現(xiàn)爭議最多的地方就是并軌后管理權(quán)的歸屬問題。兩大部門各有優(yōu)劣。因此不少學(xué)者還提出設(shè)立單獨的管理機(jī)構(gòu)。不管哪種觀點，最重要的是由誰管理改革成本最小，更能長久地推動城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的發(fā)展。與醫(yī)療保險相關(guān)的政府各部門要明確其部門職能，打破部門的利益糾葛，各司其職。建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理和運行機(jī)制：“醫(yī)保資金的籌集工作將由地方各級財政部門負(fù)責(zé)。人力和社會保障部門具有更加豐富的信息與成熟的網(wǎng)絡(luò)管理平臺，負(fù)責(zé)統(tǒng)計信息、反映需求和制定政策?！必?fù)責(zé)運行醫(yī)療保險基金的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)具有獨立法人地位。衛(wèi)生醫(yī)療部門負(fù)責(zé)醫(yī)療保險基金管理和運行的監(jiān)督。（4）中央政府還要完善相應(yīng)的法律法規(guī)，使得兩制并軌后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保體系有法可依，能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)保制度的法制規(guī)范化發(fā)展。

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