前臂超薄皮瓣在下頜瘢痕修復(fù)中的應(yīng)用

張慶衛(wèi),董曉梅,曹志偉,殷春霞,李麗霞,王成元

(1.灤縣人民醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科,河北 灤縣 063700； 2.中日友好醫(yī)院耳鼻喉科,北京 100029)

瘢痕是各種創(chuàng)傷后所引起的正常皮膚組織的外觀形態(tài)和組織病理學(xué)改變[1],瘢痕生長超過一定的限度,會發(fā)生多種并發(fā)癥,如外形的破壞及功能活動障礙等,給患者帶來軀體痛苦和精神痛苦,因此臨床上的修復(fù)方法,不但需要滿足瘢痕部位的功能要求,更要滿足外表的美觀需求。為了探討下頜瘢痕修復(fù)的方法,本研究采用了超薄前臂皮瓣進(jìn)行修復(fù),現(xiàn)將效果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 灤縣人民醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科于2008年1月至2012年6月收治下頜瘢痕患者44例,其中男28例、女16例,年齡18～26(22.4±2.1)歲。瘢痕形成原因：燒傷24例,燙傷12例,嚴(yán)重外傷8例。瘢痕類型：增生性瘢痕32例,萎縮性瘢痕8例,瘢痕疙瘩4例。瘢痕面積3.6 cm×3.8 cm～5.4 cm×5.7 cm。根據(jù)不同移植部位皮瓣類型將44例下頜瘢痕患者分為兩組,移植前臂超薄皮瓣的患者為觀察組,頸部區(qū)域皮瓣移植的為對照組,各22例,兩組在性別、年齡等一般資料、瘢痕形成原因和瘢痕類型等方面的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2手術(shù)方法

1.2.1觀察組的治療

1.2.1.1術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前檢查左側(cè)前臂供區(qū)皮瓣的組織厚度,常規(guī)進(jìn)行Allen試驗以評價橈動脈對前臂的供血情況,以多普勒血流探測儀測定并標(biāo)記頭靜脈和橈動脈的走行及暢通情況。

1.2.1.2皮瓣設(shè)計與制作 下頜瘢痕部位皮瓣設(shè)計需根據(jù)皮瓣的面積按受皮區(qū)瘢痕大小和供區(qū)皮瓣血供特點而定[2-3],皮瓣的面積應(yīng)較瘢痕面積略大,以正常對側(cè)部位作為參考標(biāo)準(zhǔn)。以皮瓣的長度和寬度一般采用2∶1或3∶1左右為原則進(jìn)行供區(qū)備皮,將肘窩中點與腕部橈動脈搏動點進(jìn)行連線,取兩支血管的中點為切取皮瓣的縱軸,一般皮瓣向外展開5～6 cm,上端達(dá)肘窩下2 cm左右,標(biāo)記出前臂皮瓣的范圍,切取時橈動脈的主要皮支位于皮瓣遠(yuǎn)端的1/3。首先切開皮瓣近端,露出頭靜脈,沿頭靜脈的走行方向縱向切開皮膚,同時注意保護(hù)血管外膜,切開皮瓣需深達(dá)筋膜；之后切開皮瓣遠(yuǎn)端的皮膚,切斷并結(jié)扎頭靜脈的遠(yuǎn)端,精確剝離橈動脈和橈靜脈后,使用血管夾阻斷橈動脈近端的血流,觀察手部血管暢通情況,良好的情況進(jìn)行切斷結(jié)扎,同時在剝離橈動脈前游離出橈神經(jīng)進(jìn)行保護(hù)。提起切取皮瓣橈動脈和頭靜脈離斷端,然后將肌肉筋膜下兩支血管與深層組織剝離,結(jié)扎肌支橈動脈。使用2%的利多卡因?qū)η邢碌膸飫屿o脈和頭靜脈為蒂的皮瓣進(jìn)行濕敷,防止血管痙攣。根據(jù)受區(qū)所需血管蒂的長度進(jìn)行血管離斷。全程使用電刀止血。

超薄皮瓣的制備：臂皮瓣制備是對切取的皮瓣進(jìn)行修薄,在淺筋膜面剝離掀起皮瓣修剪皮下脂肪,血管蒂部脂肪需保留適量厚度,皮瓣及遠(yuǎn)端保留真皮下血管網(wǎng)上脂肪1.5～2 cm,隱約可見真皮下的血管網(wǎng)為止,不應(yīng)損傷真皮下血管網(wǎng),注意保留橈動脈供支。

1.2.1.3皮瓣植入 受區(qū)清除瘢痕組織,受區(qū)血管選用甲狀腺上動脈或頸橫動脈。斷蒂后應(yīng)在盡量短的時間內(nèi)進(jìn)行皮瓣植入,先采用生理鹽水和肝素沖洗血管腔。隨后在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行血管吻合,依次為先進(jìn)行靜脈吻合,再進(jìn)行動脈吻合,完成血液循環(huán)重建后,對皮瓣徹底止血,將皮瓣斷端與受區(qū)皮膚或黏膜縫合。同時把與頭靜脈伴行的前臂外側(cè)神經(jīng)與受區(qū)神經(jīng)吻合,以便恢復(fù)受區(qū)的感覺功能。

1.2.1.4術(shù)后操作 術(shù)后植皮區(qū)均勻加壓處理,注意觀察皮瓣的顏色、質(zhì)地、紋理、溫度和腫脹程度,皮膚表面的保暖、止痛、補(bǔ)液,維持電解質(zhì)平衡和血容量,同時進(jìn)行抗凝及抗菌治療。

1.2.2對照組的治療 取患者頸部的皮瓣,始于上方耳后動脈和枕動脈,沿動脈走行,切開皮膚,同時注意保護(hù)血管外膜,皮瓣長度為5 cm×12 cm。瘢痕部分清創(chuàng)后仔細(xì)止血,頸闊肌平面向下潛行剝離,直達(dá)鎖骨與胸骨切跡之線,然后在其下界作橫的弧形切口,切開皮膚、皮下組織和頸闊肌,皮瓣的蒂部可以做到耳后,包含耳后動脈在內(nèi),然后循深筋膜平面沿斜方肌前緣向前下方延伸,長寬比例可以達(dá)到2.5∶1。之后操作與觀察組一致。

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間、皮瓣移植的存活率和并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié) 果

觀察組手術(shù)出血量顯著少于對照組、住院時間顯著短于對照組、皮瓣存活率顯著高于對照組,兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(<0.05)；觀察組的手術(shù)時間短于對照組、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(>0.05)(表1)。

表1 兩組下頜瘢痕患者術(shù)后觀察指標(biāo)的比較

觀察組: 采用前臂超薄皮瓣進(jìn)行下頜瘢痕修復(fù); 對照組: 采用頸部區(qū)域皮瓣移植進(jìn)行下頜瘢痕修復(fù);*：為t值，△：為χ2值

3 討 論

下頜瘢痕在臨床上頗為常見,以燒傷后遺癥最多,據(jù)文獻(xiàn)報道約占燒傷后全身各部位畸形的9.4%～13%[4-5]。下頜瘢痕不僅使面部皮膚受到牽拉,使面部發(fā)生畸形,影響美觀,并且可使頸闊肌也發(fā)生攣縮,而影響下頜與頸部的運動,使語言、咀嚼功能受影響,更嚴(yán)重時下頦部與頸、胸粘連而影響呼吸。因此,下頜瘢痕修復(fù)不僅需要恢復(fù)其功能,更需要兼顧患者的美觀需求,故而皮瓣移植術(shù)適用于瘢痕修復(fù)。皮瓣移植是指皮膚同其皮下脂肪,由供區(qū)移植到受區(qū),被移植的組織需仍與供皮區(qū)有部分相連,即為蒂部,故又名有蒂植皮術(shù),被移植的部分稱為瓣,皮瓣的血運暫時完全由蒂供給,移植后皮瓣與受區(qū)建立新的血運關(guān)系,待皮瓣能從植皮區(qū)獲得充分血運后,即可切斷蒂部,完成修復(fù)。

本觀察采用了前臂超薄皮瓣修復(fù)下頜瘢痕,因前臂皮瓣解剖特征穩(wěn)定,皮瓣制備相對簡單,感覺神經(jīng)較易剝離,血管直徑大且蒂長,更加易吻合,同時前臂皮瓣脂肪層較薄,更易修薄,質(zhì)地柔軟更合適鼻頜面的修復(fù),術(shù)后能較好地恢復(fù)皮瓣的感覺功能。

本觀察比較了前臂超薄皮瓣和頸部超薄皮瓣進(jìn)行下頜瘢痕修復(fù)的效果,兩組的出血量、住院時間和皮瓣存活率差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義,且觀察組的以上幾方面效果均優(yōu)于對照組。這可能與前臂皮瓣解剖特征穩(wěn)定,操作簡單,且前臂皮瓣脂肪層較薄更易修薄,減少了術(shù)中操作時間,直接或間接地減少了出血量；術(shù)中前臂皮瓣血管蒂長且感覺神經(jīng)較易剝離[6],不但易吻合血管和神經(jīng),更能保證移植皮瓣的存活率與感覺功能,減少了并發(fā)癥的發(fā)生率,使住院時間減少。雖然頸部皮瓣在色澤、外觀與質(zhì)地上均與下頜部更加相似,但是頸部皮瓣雖然血供豐富,但皮瓣長度會受到一定的限制,如硬性拉長,則發(fā)生壞死的可能性較大[7],可能是對照組出現(xiàn)2例皮瓣壞死的原因。

超薄皮瓣不僅保留了真皮下的血管網(wǎng)和血管蒂供血外,真皮下的血管網(wǎng)也能為皮瓣的表面供血,超薄皮瓣本身還具有皮片的性質(zhì)[8],可依靠受區(qū)甚至血漿營養(yǎng)保證其成活，因此本觀察中兩組皮瓣存活率均較高。而取前臂皮瓣避免形成新的明顯畸形,不影響患者外露部分的美觀需求,此點較頸部取皮瓣更加易被患者接受。本觀察中觀察組的手術(shù)出血量為(249.2±36.11)mL,低于于仁義等[4]報道的結(jié)果。本觀察不但比較了術(shù)中與術(shù)后前臂超薄皮瓣和頸部超薄皮瓣進(jìn)行下頜瘢痕修復(fù)術(shù)的指標(biāo),也比較了術(shù)后的并發(fā)癥及皮瓣存活率,較國內(nèi)其他研究[4-7]所采用的觀察指標(biāo)更具體、直觀地反映了手術(shù)的效果。但由于本觀察病例數(shù)量較少,隨訪時間短,因此需要臨床進(jìn)行更大樣本、更長期的觀察,以獲得更多指標(biāo)及確切的數(shù)據(jù),確保臨床應(yīng)用的可信性及安全性。

總之,前臂超薄皮瓣不但能滿足下頜瘢痕修復(fù)外觀和功能上的要求,而且取材容易、修復(fù)成功率高、并發(fā)癥較少,值得臨床推廣使用。

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