特發(fā)性脊柱側(cè)彎患者肩平衡的研究進(jìn)展

肖 杰(綜述)，解京明，李 韜(審校)

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，昆明 650000)

特發(fā)性脊柱側(cè)彎是常見(jiàn)的脊柱畸形之一，占整個(gè)脊柱側(cè)凸的80%[1]，青少年多見(jiàn)，在10～16歲的青少年中，其發(fā)病率在2%～4%之間[2]，以女性患者居多，嚴(yán)重影響患者的生長(zhǎng)發(fā)育及身心健康。對(duì)于脊柱側(cè)彎患者的治療，軀干平衡矯正技術(shù)已趨成熟，但是局部平衡尤其是肩平衡仍然是目前脊柱側(cè)彎畸形手術(shù)的難點(diǎn)。Akel等[3]認(rèn)為，如果脊柱畸形行矯正手術(shù)治療后無(wú)法達(dá)到肩平衡，甚至術(shù)后導(dǎo)致雙肩更為嚴(yán)重的不平衡，則為一次失敗的手術(shù)。為了研究脊柱側(cè)彎畸形與術(shù)前術(shù)后患者肩平衡之間的關(guān)系，不同學(xué)者提出了眾多的、紛繁復(fù)雜的評(píng)價(jià)指標(biāo)(包括影像學(xué)和臨床外觀)以及不同手術(shù)方式對(duì)術(shù)后肩平衡的影響。

1 肩平衡評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.1肩平衡的影像評(píng)價(jià)指標(biāo) 在通過(guò)影像資料對(duì)脊柱側(cè)彎患者的肩平衡進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)，絕大多數(shù)學(xué)者采用包括雙肩的站立位脊柱全長(zhǎng)正位片。但是,Scutt等[4]則提出采用臥位攝片，他們認(rèn)為站立位時(shí)身體姿勢(shì)的改變對(duì)畸形影響較大，臥位攝片時(shí)能排外由于站立時(shí)姿勢(shì)的不同對(duì)畸形的影響，從而影像學(xué)評(píng)價(jià)效果更接近于臨床實(shí)際外觀。對(duì)于在X線片上具體選擇哪一點(diǎn)作為肩的位置測(cè)量標(biāo)志，有的學(xué)者指出X線片肩鎖關(guān)節(jié)正上方軟組織投影處為X線片上的肩所在位置，左右側(cè)的高度差即為肩高差[5]；而有的學(xué)者指出,肩鎖關(guān)節(jié)骨性處或肩峰處而非其上方的軟組織投影是X線片上的肩所在位置[6]。其中，似乎第一種觀點(diǎn)更接近于外觀測(cè)量下的肩高差。對(duì)于在X線片上評(píng)價(jià)雙肩失衡的嚴(yán)重程度，Kuklo等[5]通過(guò)測(cè)量X線片上肩鎖關(guān)節(jié)上方軟組織影像評(píng)價(jià)雙肩的高度差，并定義>3 cm為顯著失衡，2～3 cm為中度失衡，1～2 cm為輕微失衡，<1 cm為雙肩平衡；Lee等[7]在其研究中將雙肩高度差定義為：高度差<10 mm為平衡，10～20 mm為輕度不平衡，>20 mm為重度不平衡。學(xué)者們目前普遍采用Kuklo的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。為了研究脊柱側(cè)彎患者術(shù)前、術(shù)后肩平衡相關(guān)的問(wèn)題，不同學(xué)者提出了不同的影像學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)。Bago等[6]于1996年首先提出了四種間接的肩平衡評(píng)價(jià)指標(biāo)(圖1)，這四個(gè)指標(biāo)包括：喙突高度差(coracoid process heigh,CPH)、鎖-胸相交點(diǎn)的高度差(clavicle-rib cage intersection,CRCI)、T1傾斜角、第一肋傾斜角(first rib angle,FRA)。Kuklo等[5]也提出了幾個(gè)衡量肩平衡的影像學(xué)參數(shù)(圖2)，包括：鎖骨角、斜方肌長(zhǎng)度(trapezius length,TL)、第一肋-鎖骨高度差(first rib-clavicle height,FRCH)。Akel等[3]利用鎖骨傾斜角(圖3-1)和CRCI(圖3-2)來(lái)評(píng)估正常青少年肩平衡與各影像學(xué)因素之間的相關(guān)性。

1.2臨床外觀評(píng)價(jià)指標(biāo) 脊柱畸形矯形不僅是要獲得影像學(xué)上的平衡，更重要的是要獲得外觀上的平衡。特發(fā)性脊柱側(cè)彎中女性患者占大多數(shù)，因此術(shù)后外觀上的平衡尤其肩平衡可能顯得更為重要。對(duì)于脊柱外科而言，脊柱矯形手術(shù)并不是單純的固定融合，更高層的追求是美學(xué)重建[8]。目前較多文獻(xiàn)提及的均是影像學(xué)上對(duì)肩的評(píng)價(jià)(即骨性的評(píng)價(jià))，而僅少數(shù)學(xué)者探討了肩的外觀評(píng)價(jià)(在骨的基礎(chǔ)上加入了肌肉軟組織的因素)。Qiu等[9]在研究青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎患者外觀和影像學(xué)上肩平衡之間的差異時(shí)提出了以下幾個(gè)評(píng)估外觀肩平衡的參數(shù)(圖4)：肩高、內(nèi)肩高、外肩高、肩面積指數(shù)(shoulder area index,SAI)1、SAI2、肩角、腋角。SAI1和SAI2強(qiáng)調(diào)的是左右肩不平衡的區(qū)域，肩角強(qiáng)調(diào)的是左右肩與上臂交點(diǎn)的不平衡，而腋角則是反映左右腋窩的不平衡。研究發(fā)現(xiàn)，SAI2比SAI1反映左右肩不平衡更為敏感[9]。Ono等[10]在其研究中提出斜方肌角：雙側(cè)胸鎖乳突肌和斜方肌交點(diǎn)連線與水平線的夾角；斜方肌面積：連接兩側(cè)肩峰最高點(diǎn)的連線，通過(guò)胸鎖乳突肌和斜方肌交點(diǎn)作該條連線的垂線與兩斜方肌最上緣所構(gòu)成的面積；臨床外觀鎖骨傾斜角：連接兩肩峰端的連線與水平線的夾角來(lái)評(píng)估外觀上的肩平衡。Yang等[11]在其研究中也描述了幾種測(cè)量肩平衡的指標(biāo)，包括外肩角：兩側(cè)肩峰最高點(diǎn)連線與水平線的夾角；內(nèi)肩角：兩側(cè)肩與斜方肌相交處的連線與水平線的夾角；腋角:為水平線與連接兩腋窩頂點(diǎn)直線的夾角。

圖1Bago等提出的影像學(xué)評(píng)價(jià)肩平衡指標(biāo)示意圖1-1：喙突高度差(CPH)，指兩側(cè)喙突之間的垂直高度差；1-2：鎖-胸相交點(diǎn)的高度差(CRCI)，指雙側(cè)鎖骨與胸廓外側(cè)緣交點(diǎn)之間的垂直高度差；1-3：T1傾斜角，指通過(guò)T1上終板的直線與水平線之間的夾角；1-4：第一肋傾斜角(FRA)，指通過(guò)兩側(cè)第一肋最上緣的連線與水平線的夾角

圖2Kuklo等提出的影像學(xué)評(píng)價(jià)肩平衡指標(biāo)示意圖2-1:鎖骨角(CA)，指兩鎖骨最高點(diǎn)連線與水平線之間形成的夾角；2-2：斜方肌長(zhǎng)度(TL)，指T2椎弓根到第二肋與鎖骨交點(diǎn)之間的水平距離；2-3：第一肋-鎖骨高度差(FRCH)，指第一肋頂點(diǎn)與鎖骨上緣之間的的垂直距離

圖3Akel等提出的影像學(xué)評(píng)價(jià)肩平衡指標(biāo)示意圖3-1：鎖骨傾斜角(CTAD)，兩鎖骨的平分線與水平線之間所形成的夾角;3-2：鎖-胸相交的高度差(CRID)，即通過(guò)兩側(cè)鎖骨外緣和第二肋外緣相交點(diǎn)的水平線之間的高度差

圖4臨床外觀評(píng)價(jià)指標(biāo)示意圖4-1：肩高，為過(guò)腋窩頂點(diǎn)的連線與上臂的交點(diǎn)，左邊為P點(diǎn)，右邊為Q點(diǎn)。后正中線與該線相交于O點(diǎn)，三等分OP、OQ的垂線與肩相交于A、B(左邊)，A1、B1(右邊)，A和A1的高度差定義為內(nèi)肩高(Shi)，B和B1之間的高度差定義為外肩高(SHo)； 4-2：肩面積指數(shù)1(SAI1)，該面積由M、I(M線為連結(jié)肩頸交界點(diǎn)的連線，I是連接兩腋窩頂點(diǎn)的直線)兩條線包繞而成，經(jīng)過(guò)頸部中點(diǎn)的垂線將該區(qū)域分為a1和a2兩個(gè)區(qū)域，a1/a2定義為SAI1； 4-3：肩面積指數(shù)2(SAI2)，該面積由M、I(M線為連結(jié)肩頸部?jī)山稽c(diǎn)的連線，I線為連接肩和上臂最低交界點(diǎn)的連線)兩直線包繞而成，經(jīng)過(guò)頸部中點(diǎn)的垂線將該區(qū)域分為b1和b2兩個(gè)區(qū)域,b1/b2定義為SAI2； 4-4：肩角(α1)，是水平線與通過(guò)兩側(cè)肩和上臂交點(diǎn)連線的夾角； 4-5：腋角(α2)，為水平線與連接兩腋窩頂點(diǎn)直線的夾角

2 肩平衡評(píng)價(jià)指標(biāo)的相關(guān)性

2.1正常人群中各肩平衡評(píng)價(jià)指標(biāo)的相關(guān)性 Akel等[3]對(duì)于沒(méi)有脊柱畸形的正常人群進(jìn)行了相關(guān)研究，其評(píng)估91例正常青少年的臨床及影像學(xué)肩平衡指標(biāo)，所有患者問(wèn)卷調(diào)查均認(rèn)為其自身雙肩平衡，但通過(guò)照相評(píng)價(jià)外觀發(fā)現(xiàn)僅17例雙肩絕對(duì)平衡，其余人的肩高差范圍在0.75～2.7 cm間，按Kuklo等[5]的分型屬于肩中度不平衡以內(nèi)。這與通俗的觀念相反，正常人群也存在雙肩不平衡，只是通過(guò)視覺(jué)效果無(wú)法反映。Akel等[3]研究發(fā)現(xiàn)，CPH、鎖骨角、CRCI與臨床外觀呈高度相關(guān)，然而鎖骨傾斜角與臨床外觀呈中度相關(guān)，T1傾斜角呈輕度相關(guān)，其相關(guān)性系數(shù)僅為r=0.28。

2.2特發(fā)性脊柱側(cè)彎患者影像學(xué)肩平衡評(píng)價(jià)指標(biāo)的相關(guān)性 由于在一些X線攝片時(shí)并不總能包括雙肩，為了能使用常規(guī)X線片段包括的解剖結(jié)構(gòu)指標(biāo)來(lái)預(yù)測(cè)真實(shí)的雙肩高，Bago等[6]運(yùn)用CPH、CRCI、T1傾斜角、FRA四種影像學(xué)評(píng)價(jià)參數(shù)對(duì)33例特發(fā)性脊柱側(cè)彎患者進(jìn)行肩平衡評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)影像學(xué)上實(shí)際肩高與FRA的相關(guān)系數(shù)r為0.63，與T1傾斜角的相關(guān)系數(shù)r為0.54，與CRCI的相關(guān)系數(shù)r為0.90，與CPH的相關(guān)系數(shù)最高，r為0.96；而四種影像學(xué)評(píng)價(jià)參數(shù)中，T1傾斜角與FRA的相關(guān)系數(shù)r為0.8，與CPH的相關(guān)系數(shù)r為0.6，與CRCI的相關(guān)系數(shù)r為0.5；CPH和CRCI具有高度相關(guān)性，其相關(guān)系數(shù)r為0.86。該研究的肩的標(biāo)記點(diǎn)為肩鎖關(guān)節(jié)處，不難發(fā)現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)與肩胛骨和鎖骨位置直接相關(guān)。喙突位置即是肩胛骨的直接體現(xiàn)，因此喙突高度與肩高相關(guān)性極高。而T1通過(guò)有一定活動(dòng)度的肋椎關(guān)節(jié)與第一肋骨相連，第一肋又與胸骨相連，胸骨又通過(guò)活動(dòng)度較好的胸鎖關(guān)節(jié)與鎖骨相連。因其中可變的、混雜的因素較多，因此T1傾斜與肩高的相關(guān)性較其他指標(biāo)要低。

早期研究發(fā)現(xiàn)T1傾斜角與冠狀位肩平衡有高度相關(guān)性[5-6]，但是Lee等[12]發(fā)現(xiàn)有7%～31%含有雙胸彎的患者的肩平衡與T1傾斜角不相關(guān)；Akel等[3]研究也表明T1傾斜角與肩平衡只是輕度相關(guān)。隨著研究的深入，T1傾斜角現(xiàn)已不作為評(píng)價(jià)肩平衡的首選影像學(xué)指標(biāo)。在Bago等[6]的研究中，CPH與影像學(xué)上實(shí)際肩高的相關(guān)系數(shù)最大，其次為CRCI，但是測(cè)量者對(duì)CPH的測(cè)量誤差要大于CRCI，所以其認(rèn)為CRCI能更好的預(yù)測(cè)肩平衡。

Kuklo等[5]研究中分析了眾多指標(biāo)，包括：術(shù)前近胸彎角度、主胸彎角度、胸腰彎角度、鎖骨角、CPH、TL、FRCH等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)鎖骨角及CPH(尤其是鎖骨角)與術(shù)后肩平衡有較好的相關(guān)性，指出鎖骨角能夠較好的預(yù)測(cè)術(shù)后肩平衡；但在其研究中共納入四組病例，1組為后路固定達(dá)T2，2組為后路固定達(dá)T3，3組為后路固定達(dá)T4或T5，4組為前路固定達(dá)T4以下，在這些分組并非所有患者在術(shù)前鎖骨角與術(shù)后肩平衡有相關(guān)性(僅1組、2組、4組患者有相關(guān)性)，且3組、4組均為固定到T4，僅為手術(shù)前后路固定不同，鎖骨角與術(shù)后肩平衡的相關(guān)性就存在顯著差異，這不得不質(zhì)疑鎖骨角對(duì)預(yù)測(cè)術(shù)后肩平衡的可靠程度。Lee等[12]研究了特發(fā)性脊柱畸形行前路矯形的患者，發(fā)現(xiàn)主胸彎、上胸彎的柔韌性、手術(shù)矯形率、矯形丟失率、術(shù)前肩高差、T1傾斜角、軀干偏移等指標(biāo)都無(wú)法預(yù)測(cè)術(shù)后末次隨訪肩平衡的情況；而術(shù)前Lenke分型腰彎修正為C的患者術(shù)后末次隨訪肩平衡要好于A/B的患者。Smyrnis等[13]的研究指出，特發(fā)性脊柱側(cè)彎術(shù)后末次隨訪的肩高差與第一肋骨指數(shù)較其他指標(biāo)(術(shù)前上胸彎度數(shù)、術(shù)前肩高差、T1傾斜角、鎖骨角、上胸彎側(cè)屈度數(shù))有更強(qiáng)的相關(guān)性。

2.3特發(fā)性脊柱側(cè)彎患者肩平衡外觀評(píng)價(jià)指標(biāo)與影像學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)的相關(guān)性 Qiu等[9]認(rèn)為，術(shù)前影像學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)中，僅有鎖骨角與外觀肩平衡呈中度相關(guān)性，且研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)肩高與T1、FRA、鎖骨角、CPH、CRCI呈相關(guān)性，其中與FRA的相關(guān)性最高；外肩高與T1,FRA、鎖骨角、CPH、CRCI、FRCH也呈相關(guān)性，其中與CRCI的相關(guān)性最高，然而沒(méi)有一個(gè)相關(guān)性系數(shù)r>0.8，這些影像學(xué)因素與SAI1、SAI2、肩角、腋角的相關(guān)性系數(shù)r<0.8。他們認(rèn)為影像學(xué)指標(biāo)并不能很好地反映患者真實(shí)的外觀肩平衡，而手術(shù)醫(yī)師應(yīng)該更重視外觀上的肩平衡，而不是那些影像學(xué)指標(biāo)。Ono等[10]認(rèn)為，臨床外觀斜方肌傾斜角反映內(nèi)側(cè)肩高，通過(guò)鄰近肋骨向上傾斜和T1傾斜角來(lái)反映畸形，而鎖骨角反映的是側(cè)面肩高的不同，其與影像學(xué)測(cè)量指標(biāo)呈弱相關(guān)，外觀上的鎖骨角與T1傾斜角呈中度相關(guān)性，相反，斜方肌角與T1傾斜角、FRA具有高度相關(guān)性。這表明斜方肌傾斜角在側(cè)彎患者術(shù)后隨訪中比鎖骨角能更好地預(yù)測(cè)肩平衡。在目前的研究中，學(xué)者在研究患者外觀肩平衡時(shí)均采用患者后面的外觀，而恰恰患者能觀察到的是通過(guò)鏡子看到自己前面的外觀，因此Yang等[11]就這一問(wèn)題進(jìn)行了研究：對(duì)于Lenke1型特發(fā)性脊柱畸形來(lái)說(shuō)，患者前面和后面外觀肩平衡評(píng)價(jià)指標(biāo)之間僅具有中度相關(guān)性，而影像學(xué)與外觀的指標(biāo)間相關(guān)性較低；對(duì)于Lenke2型患者來(lái)說(shuō)，患者前面和背面外觀肩平衡評(píng)價(jià)指標(biāo)之間僅有輕到中度相關(guān)性，前面外觀肩平衡指標(biāo)與影像學(xué)指標(biāo)有明顯相關(guān)性，而背面外觀指標(biāo)與影像學(xué)指標(biāo)無(wú)相關(guān)性；對(duì)于Lenke1型患者而言，患者背面外觀測(cè)量方法與中胸彎角度有顯著的相關(guān)性，而前面外觀的指標(biāo)與FRA有較弱的相關(guān)性；而在Lenke2型患者中，前面外觀的測(cè)量指標(biāo)與中胸彎和FRA有很高的相關(guān)性，其相關(guān)性要比背面臨床外觀測(cè)量指標(biāo)的要高。

3 不同手術(shù)方式對(duì)肩平衡的影響

早期對(duì)肩平衡研究的主要目的是決定是否需要固定上胸彎。Suk等[14]的早期研究認(rèn)為，對(duì)于左肩高合并下胸彎為右側(cè)凸>40°且上胸彎>25°的特發(fā)性脊柱畸形的患者，術(shù)中同時(shí)對(duì)上胸彎進(jìn)行固定融合對(duì)于肩平衡的改善要好于僅固定下胸彎的患者。King等[15]、Lenke等[16]對(duì)于伴有上胸椎側(cè)凸畸形患者的肩平衡情況也做了相應(yīng)的研究。邱貴興等[17]也認(rèn)為，對(duì)于含有上胸彎、術(shù)前肩高或雙肩等高的特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者,手術(shù)矯形時(shí)應(yīng)融合上胸彎,以獲得更好的矯形效果以及避免或減少術(shù)后雙肩失平衡的發(fā)生。倪春鴻等[18]研究發(fā)現(xiàn),術(shù)前肩部不平衡主要為L(zhǎng)enke1型及Lenke2型患者，上胸椎側(cè)凸畸形對(duì)肩部平衡產(chǎn)生關(guān)鍵性影響，術(shù)中應(yīng)根據(jù)畸形類型選擇性融合上胸彎。Lee等[7]研究了前路選擇性融合治療特發(fā)性脊柱畸形，認(rèn)為對(duì)于上胸彎或主胸彎上半部度數(shù)<30°的特發(fā)性脊柱畸形患者，當(dāng)左肩僅輕度或中度抬高(<20 mm)時(shí)，前路的選擇性融合固定是一種較好的治療選擇，術(shù)后能獲得較好的肩平衡。Li等[19]針對(duì)Lenke2型患者選擇固定上胸彎和主胸彎，結(jié)果雙肩失衡術(shù)后均有顯著改善。Uzumcugil等[20]研究了生長(zhǎng)棒治療對(duì)患者的肩平衡的影響，發(fā)現(xiàn)術(shù)后所有肩平衡的影像學(xué)指標(biāo)較術(shù)前均有改善，且末次隨訪時(shí)較術(shù)后也仍有改善。但是,單棒與雙棒治療對(duì)肩平衡的改善沒(méi)有明顯差異。

4 結(jié) 語(yǔ)

影響肩平衡的因素不僅包括雙肩高度差，而且與雙肩部軟組織和胸廓畸形、骨盆傾斜、雙下肢不等長(zhǎng)以及視覺(jué)效果等方面有關(guān)。真實(shí)肩高差定義為通過(guò)兩側(cè)肩峰的水平線之間的高度差也許更為合理。上述眾多的評(píng)價(jià)指標(biāo)中，CRCI能更好的預(yù)測(cè)肩平衡，但是影像學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)與臨床外觀評(píng)價(jià)指標(biāo)之間的相關(guān)性并不高，然而對(duì)于臨床外觀而言也是患者及家屬更為關(guān)注的問(wèn)題。對(duì)于合并有上胸彎的特發(fā)性脊柱側(cè)彎術(shù)中融合上胸彎將獲得很好的肩平衡效果?？傊?，重建雙肩平衡需要有充分經(jīng)驗(yàn)的脊柱外科醫(yī)師對(duì)患者術(shù)前進(jìn)行充分的評(píng)估，并制訂詳細(xì)的手術(shù)計(jì)劃，尤其當(dāng)還需同時(shí)考慮固定節(jié)段、冠狀面、矢狀面平衡等因素時(shí)將更加困難。

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