小骨窗開顱血腫清除術(shù)與微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血療效比較

劉道清，江 敏，周志娟，段鴻洲，許海鵬，張 強(qiáng)，郭順東，史曉佳，張英國

(1.新疆哈密地區(qū)紅星醫(yī)院神經(jīng)外科，新疆 哈密 839200； 2.北京大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100034)

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage ，HICH)是神經(jīng)外科最常見的急重癥疾病之一，也是目前中老年人死亡的主要原因。其具有很高的致死率和致殘率，雖經(jīng)積極治療，但發(fā)病后1個月內(nèi)病死率仍較高，且存活者中>30%遺留神經(jīng)功能障礙[1]。目前對HICH的治療主要包括內(nèi)科藥物保守治療及外科手術(shù)治療，初步認(rèn)為對于血腫量在20 mL以上的HICH患者，外科手術(shù)效果優(yōu)于內(nèi)科藥物保守治療[2]。目前外科手術(shù)方式主要有微創(chuàng)穿刺引流術(shù)和開顱血腫清除術(shù)。本研究采用以上兩種手術(shù)方式分別治療HICH患者,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇1997年10月至2012年10月新疆哈密紅星醫(yī)院神經(jīng)外科及北京大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)外科收治的行手術(shù)治療的HICH患者248例，其中男169例、女79例，年齡46～84(66.3±9.7)歲。發(fā)病距入院時間0.5～29 h。所有患者患病前有高血壓病史，62例患者合并有糖尿病。所有患者入院時均行頭顱CT檢查確診存在顱內(nèi)血腫。血腫部位及血腫量：腦葉92例，丘腦及基底核區(qū)156例(其中破入腦室者37例)；血腫量20～110(55±19) mL。術(shù)前意識狀態(tài)：意識清楚28例，嗜睡49例，淺昏迷101例，中度昏迷52例，深昏迷18例。其中，海馬溝回疝29例。248例患者中，131例患者行微創(chuàng)穿刺引流術(shù)(微創(chuàng)穿刺組)，117例行小骨窗開顱血腫清除術(shù)(骨窗開顱組)。兩組患者年齡、發(fā)病后入院時間、出血量、意識狀況、出血部位等比較具有均衡性。術(shù)前患者或家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均符合第4屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由于外傷、腫瘤、血管畸形、動脈瘤等引發(fā)的出血；②多次腦出血病史且出血部位不同，不能除外血管淀粉樣變導(dǎo)致的腦出血；③小腦及腦干部位出血；④重要臟器功能不全或凝血功能障礙，無法耐受手術(shù)者。

1.3手術(shù)方法

1.3.1微創(chuàng)穿刺引流術(shù) 共131例患者行微創(chuàng)穿刺引流術(shù)，均于局部+基礎(chǔ)麻醉下實行。根據(jù)術(shù)前 CT進(jìn)行定位,選擇血腫最大的層面，避開側(cè)裂部位選取距離皮質(zhì)最近處為穿刺點，頭皮取直切口，顱骨鉆孔,剪開硬膜，將帶有導(dǎo)芯的腦室外引流管置入血腫中心，拔出導(dǎo)芯,緩慢抽吸血腫腔，抽出血凝塊。一般首次抽吸量不可超過血腫總量的30%,避免因血腫腔內(nèi)壓力驟然降低而引起再次出血。術(shù)畢固定引流管,縫合頭皮。術(shù)后立即復(fù)查 CT,確定殘余血腫量及引流管位置,并酌情調(diào)整；引流管內(nèi)灌注尿激酶(沈陽中國醫(yī)科大學(xué)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20033957)2萬～4萬 U,每日1～2 次,每次均于閉管4 h后開放,接引流袋自然引流。CT檢查顯示殘余血腫量<10 mL時即可拔管,一般置管 3～5 d。

1.3.2小骨窗開顱血腫清除術(shù) 共117例患者行小骨窗開顱血腫清除術(shù)，患者全麻插管，根據(jù)CT掃描結(jié)果，于耳尖上方1 cm處或腦內(nèi)血腫最薄的頭皮投影處做直切口或馬蹄形切口，小骨窗開顱。顯微鏡下在皮質(zhì)無血管區(qū)電凝切開皮質(zhì)進(jìn)入血腫腔，清除血腫，仔細(xì)止血。用生理鹽水沖洗創(chuàng)腔至清亮后放置引流管引流。血腫破入腦室至腦室鑄型者，同期應(yīng)行腦室外引流，避免或減輕后期繼發(fā)性腦積水。

術(shù)后常規(guī)予以脫水、止血、營養(yǎng)神經(jīng)、控制血壓、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等治療，監(jiān)測生命體征。注意呼吸道護(hù)理，預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生，必要時行氣管切開。對于意識清醒者術(shù)后1周開始功能鍛煉，恢復(fù)肢體運(yùn)動。

1.4觀察指標(biāo)及療效判斷 比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括顱內(nèi)感染、應(yīng)激性潰瘍、肺部感染、再出血、死亡等發(fā)生率。療效判斷主要為近期療效(手術(shù)后3個月)，評判方法主要采用日常生活活動能力(activities of daily living,ADL)分級[4]標(biāo)準(zhǔn)評定預(yù)后，Ⅰ級：完全恢復(fù)日常生活能力；Ⅱ級：部分殘留功能缺損，但可獨立日常生活；Ⅲ級：日常生活不能自理，需他人幫助扶持；Ⅳ級：意識清晰，但生活不能完全自理；Ⅴ級：植物生存狀態(tài)。其中Ⅰ～Ⅲ級為恢復(fù)良好。有效率=(Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ)級例數(shù)/總例數(shù)(包括死亡例數(shù))×100%。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗,等級資料比較采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較 兩組患者治療后并發(fā)癥中顱內(nèi)感染、應(yīng)激性潰瘍、肺部感染及再出血發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，微創(chuàng)穿刺組病死率為14.5%，骨窗開顱組病死率為9.4%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組高血壓腦出血患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較 [例(%)]

2.2兩組患者術(shù)后神經(jīng)功能分級的比較 微創(chuàng)穿刺組有效率為61.1%(80/131)，骨窗開顱組有效率為71.8%(84/117)，兩組術(shù)后神經(jīng)功能分級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(U=-0.032,P=0.975)(表2)。

表2 兩組高血壓腦出血患者術(shù)后神經(jīng)功能分級的比較 [例(%)]

3 討 論

HICH是中老年較常見的疾病，它是繼發(fā)于高血壓的原發(fā)于腦實質(zhì)的出血性疾病，是我國高致殘病率、高病死率疾病之一[5]。該病的治療時機(jī)及方法與預(yù)后關(guān)系非常密切。已往常采取保守治療，但隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)及影像學(xué)的發(fā)展，逐漸傾向于外科治療，并取得了較好的療效[6-8]。HICH的外科治療方法，除了傳統(tǒng)的大骨窗開顱血腫清除術(shù)外，目前還有小骨窗開顱血腫清除術(shù)、立體定向血腫引流術(shù)、微創(chuàng)置管穿刺引流術(shù)等[9-10]。傳統(tǒng)大骨窗開顱血腫清除術(shù),其優(yōu)點包括:①減壓迅速、效果顯著；② 可于直視下完全清除血腫及徹底止血,這對于出血尚未停止或血痂尚不牢固的超早期患者(發(fā)病至手術(shù)時間≤6 h)尤為重要；③在腦疝情況下，如術(shù)后腦組織張力仍較高，可直接去除骨瓣，減輕顱內(nèi)壓。但是其亦存在著手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長、并發(fā)癥多等缺點，對年老體弱或合并心肺疾病者不適宜。隨著顯微神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，微創(chuàng)外科手術(shù)以療效好、安全性高、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點在HICH治療中發(fā)揮著越來越重要的作用，其療效優(yōu)于單純的內(nèi)科治療[2]。

小骨窗開顱血腫清除術(shù)是對傳統(tǒng)大骨窗開顱血腫清除術(shù)的改進(jìn)。HICH根本的危害在于血腫本身及其周圍腦組織的水腫，其中血腫本身對周圍腦組織的壓迫是始動因素。因此，將血腫清除，既減輕了其對周圍腦組織的壓迫，同時減輕了周圍腦組織的水腫，是手術(shù)的根本目的及手段，骨窗的大小對治療結(jié)果并不起決定性作用。小骨窗開顱血腫清除操作簡便，切口和損傷小，可在顯微鏡直視下清除大部分血腫并通過雙極電凝活動出血點，避免了大骨窗手術(shù)操作的盲目性，減少了無效腦暴露和腦牽拉，使患者顱內(nèi)壓在短期內(nèi)得到迅速降低，從而減少血腫及其分解產(chǎn)物對周圍神經(jīng)細(xì)胞的進(jìn)一步損害，患者術(shù)后康復(fù)快。但手術(shù)要求術(shù)者對顱腦解剖了解清晰，術(shù)前血腫定位準(zhǔn)確，顯微操作技術(shù)熟練等。

微創(chuàng)穿刺引流術(shù)是治療腦出血的另一項新技術(shù)，其簡便、易行、安全、療效肯定[11]。采用CT引導(dǎo)穿刺血腫腔引流血腫定位準(zhǔn)確，操作簡便快捷，其具有以下優(yōu)點：①手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短；② 對腦皮質(zhì)損傷輕；③可采用局麻或基礎(chǔ)麻醉；④設(shè)備條件要求不高，利于在基層開展。由于尿激酶血腫液化技術(shù)的廣泛應(yīng)用，對血腫進(jìn)行液化，避免了機(jī)械式的破碎，因此在治療過程中不會對鄰近腦組織產(chǎn)生破壞，并且能夠保持顱內(nèi)壓平穩(wěn)，快速清除血腫，緩解顱內(nèi)高壓。但此種方法也有其局限性，如清除血腫及減壓效果較開顱術(shù)差，術(shù)中易傷及正常腦組織及誘發(fā)新的出血點，持續(xù)注入纖溶藥物易誘發(fā)顱內(nèi)感染和局部再出血[12]。因此,術(shù)中要求應(yīng)避開血管和功能區(qū)，抽吸過程中動作應(yīng)輕巧，避免吸引力過大傷及正常大腦組織及血管，且術(shù)后需及時觀察血腫腔排空引流情況及是否再次出血。

本組研究結(jié)果顯示：采用微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療HICH的病死率為14.5%，而小骨窗開顱血腫清除術(shù)組病死率為9.4%，該結(jié)果比國內(nèi)其他文獻(xiàn)所報道高[13]。究其原因，可能與本研究入組患者標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)，在國內(nèi)其他相關(guān)文獻(xiàn)中，對于雙側(cè)瞳孔散大，手術(shù)前已進(jìn)行氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸的患者均未入組，而對于此類患者，如果患者家屬要求積極治療，仍對其進(jìn)行手術(shù)治療，而此類患者預(yù)后較差，大多數(shù)患者術(shù)后呈植物狀態(tài)或者死亡。預(yù)后ADL分級評估可見小骨窗開顱血腫清除術(shù)組、微創(chuàng)穿刺引流術(shù)組其治療有效率分別為71.8%及61.1%，雖然小骨窗組似乎有效率較微創(chuàng)鉆孔組略高，但其統(tǒng)計學(xué)分析差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，該結(jié)果與國內(nèi)其他研究報道相近[14]。其原因可能如下：①微創(chuàng)穿刺引流術(shù)雖然能降低麻醉的風(fēng)險及手術(shù)創(chuàng)傷，節(jié)省手術(shù)時間，對患者手術(shù)打擊較小，但是其清除血腫主要是靠血腫自身液化、流出，該效應(yīng)時間較長，對顱內(nèi)壓的減輕并不能達(dá)到立竿見影的效果，因此從理論上推測雖然其顱內(nèi)感染、應(yīng)激性潰瘍、肺部感染的概率低，但由于其術(shù)后神志好轉(zhuǎn)的時間較長，因此在本研究中以上三者的發(fā)生率差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。②小骨窗開顱血腫清除術(shù)由于在顯微鏡直視下操作，在清除血腫方面要優(yōu)于微創(chuàng)穿刺引流術(shù)組，但是其在清除基底節(jié)血腫過程中，尤其是基底節(jié)血腫破入腦室的過程中，牽拉、吸引可能對基底節(jié)的一些正常腦組織結(jié)構(gòu)造成損傷，導(dǎo)致肢體功能的障礙或語言功能的障礙及恢復(fù)不良。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，雖然微創(chuàng)穿刺引流術(shù)穿刺過程帶有一定的盲目性且術(shù)后間斷應(yīng)用尿激酶進(jìn)行血腫腔注射，理論上其二次出血的可能性要高于小骨窗組，但是本研究中兩者的再出血率比較差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，其可能的原因在于：本研究中微創(chuàng)穿刺引流過程中注意避開血管較多的部位(如側(cè)裂)進(jìn)行穿刺，且每次進(jìn)行尿激酶注射及血腫抽吸時均注意操作輕柔，避免粗暴抽吸。

綜上所述，小骨窗開顱血腫清除術(shù)與微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療HICH均是行之有效的方法，它們不僅能夠有效解除血腫，同時還能促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)及提高患者生活質(zhì)量。兩種手術(shù)方式各有其優(yōu)缺點，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證并綜合分析患者的臨床情況，才能達(dá)到最佳治療效果。

[1] 吳桂賢，吳兆蘇，何炳林，等.我國16省市腦卒中流行病學(xué)特征[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,1994,5(325):281-283.

[2] 龐力，周良輔.微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血的術(shù)式比較[J].2001,6(3):147-150.

[3] 陶子榮.中國腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評分標(biāo)準(zhǔn)信度、效度及敏感度的評價[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2009,30(3):283-285.

[4] Haghgoo HA,Pazuki ES,Hosseini AS,etal.Depression,activities of daily living and quality of life in patients with stroke[J].J Neurol Sci,2013,328(1/2):87-91.

[5] 司東明,劉獻(xiàn)志.高血壓腦出血外科治療新進(jìn)展[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2010,13(1):77-79.

[6] Andrews CM,Jauch EC,Hemphill JC 3rd,etal.Emergency neurological life support:intracerebral hemorrhage[J].Neurocrit Care,2012,17(Suppl 1):S37-S46.

[7] Ikram MA,Wieberdink RG,Koudstaal PJ.International epidemiology of intracerebral hemorrhage[J].Curr Atheroscler Rep,2012,14(4):300-306.

[8] Fiebach JB,Steiner T,Neumann-Haefelin T.Neuroimaging evaluation of intracerebral hemorrhage[J].Nervenarzt,2009,80(2):205-213.

[9] Rincon F,Mayer SA.Intracerebral hemorrhage:getting ready for effective treatments[J].Curr Opin Neurol,2010,23(1):59-64.

[10] Kobayashi N,Moroi J,Suzuki A.Surgical treatment of hypertensive intracerebral hematoma—craniotomy vs stereotactic evacuation[J].Nihon Rinsho,2006,64(Suppl 8):346-351.

[11] 文建平,陳冬萍,李衛(wèi)峰,等.高血壓腦出血微創(chuàng)和內(nèi)科治療的隨機(jī)對照研究[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2006,11(10):629-630.

[12] 孫樹杰,劉欣,聶志余,等.微創(chuàng)置管吸引術(shù)治療高血壓腦出血[J].急診醫(yī)學(xué),2000,9(2):84-87.

[13] 張龍,漆松濤,馮文峰,等.軟、硬通道微創(chuàng)手術(shù)治療幕上高血壓腦出血的對比分析[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志,2012,38(8):469-472.

[14] 趙繼宗,周定標(biāo),周良輔,等.2464例高血壓腦出血外科治療多中心單盲研究[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2005,85(32):2238-2242.