臨床X線檢查常見(jiàn)部位骨折漏診的原因分析

王世禮 劉愛(ài)紅 趙文娟

（青島市膠州中心醫(yī)院放射科，山東 青島 266300）

臨床X線檢查常見(jiàn)部位骨折漏診的原因分析

王世禮 劉愛(ài)紅 趙文娟

（青島市膠州中心醫(yī)院放射科，山東 青島 266300）

目的 為了進(jìn)一步減少骨折的漏診分析臨床X線檢查常見(jiàn)部位骨折漏診的原因。方法 回顧性分析12例骨折漏診患者，具體分析每例患者漏診的原因并指出相應(yīng)的解決辦法。結(jié)果 12例骨折漏診患者中，肋骨骨折漏診2例，腰椎橫突骨折漏診1例，手舟骨骨折漏診2例，脛骨平臺(tái)骨折漏診3例，股骨頸骨折漏診2例，青少年上肢骨折漏診2例。結(jié)論 結(jié)合臨床，運(yùn)用合理的檢查方法對(duì)減少骨折漏診很有幫助。

骨折；骨骺；脛骨平臺(tái)；股骨頸

骨折現(xiàn)象在臨床上比較常見(jiàn)，某些部位的骨折通過(guò)X線攝片檢查很難發(fā)現(xiàn)，非常容易漏診，因此及時(shí)發(fā)現(xiàn)這些部位的骨折并采取相應(yīng)的措施，對(duì)于解除患者痛苦，避免醫(yī)療糾紛有著重要的實(shí)際意義。本文通過(guò)對(duì)12例漏診病例資料的回顧性分析，以期減少漏診的發(fā)生情況，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2005年10月至2010年5月12例骨折漏診病例，男8例，女4例，年齡5～75歲，均有明確的外傷史，10例局部紅腫明顯，局部活動(dòng)受限制，2例局部癥狀輕微，活動(dòng)尚可，均采用柯達(dá)DR-7500常規(guī)攝片處理。

1.2 方法

對(duì)12例骨折漏診患者詳細(xì)資料進(jìn)行分析，找出漏診原因并提出解決辦法。

2 結(jié) 果

現(xiàn)將幾個(gè)常見(jiàn)部位的骨折漏診原因分析如下。

2.1 肋骨骨折

肋骨骨折在臨床上比較常見(jiàn)，發(fā)生漏診的概率也不少。主要是因?yàn)橥鈧?cè)緣肋骨相互重疊顯示欠佳，若是比較輕微的線形骨折就不好顯示；雙側(cè)膈肌下方的肋骨因與上腹部軟組織重疊明顯而顯示不理想?？赏ㄟ^(guò)以下幾種方法盡量減少漏診。對(duì)于可疑肋骨骨折的診斷最簡(jiǎn)單的辦法就是在透視下轉(zhuǎn)動(dòng)患者的體位，同時(shí)讓患者用自己的單個(gè)手指指向最痛的部位（如果患者能配合的話），多數(shù)能發(fā)現(xiàn)骨折部位，缺點(diǎn)就是患者要接受一定的X線輻射；再者就是加照肋骨斜位片，費(fèi)用相對(duì)低，輻射少；對(duì)于還不能確診的肋骨骨折必要時(shí)行CT掃描三維重建、MRI、B超檢查，基本能確診。有報(bào)道對(duì)于有骨擦感的肋骨骨折X線平片未發(fā)現(xiàn)，B超檢查能確診[1,2]。

2.2 腰椎橫突骨折

腰椎橫突因于脊柱周?chē)浗M織相互重疊，肌肉間隙產(chǎn)生很多不規(guī)則低密度裂隙狀影與橫突在同一區(qū)域，且還受到腸道氣體及腸道糞塊的干擾，對(duì)于內(nèi)部的輕微骨折顯示不良，尤其是對(duì)于明顯肥胖的患者，更容易漏診。因此對(duì)于臨床癥狀明顯，平片可疑橫突骨折的患者，行CT或MRI檢查多能確診。

2.3 兒童及青少年骨折

由于生長(zhǎng)發(fā)育的原因，此時(shí)期的骨折比較特殊，有時(shí)見(jiàn)不到骨折線，容易漏診，判斷有無(wú)骨折可通過(guò)以下方法。

圖1 可見(jiàn)右側(cè)肱骨下端外側(cè)骺板偏心性增寬

圖2 左肱骨下端外側(cè)骺板厚度均勻一致

圖3 DR片示左脛骨平臺(tái)骨皮質(zhì)完整，未見(jiàn)骨折征象

圖4 MRI片可見(jiàn)左脛骨平臺(tái)明顯骨折線影

①通過(guò)骨骺位置的改變來(lái)判斷有無(wú)骺離骨折，骨骺輕度或明顯相對(duì)于干骺端移位，是骺離骨折的典型表現(xiàn)。②通過(guò)骺板寬度的改變來(lái)判斷骺板有無(wú)損傷。骺板本身輕度、均勻或偏心性增寬則提示骺板損傷[3]。如圖1、2，患兒右肘關(guān)節(jié)外傷，腫脹明顯，活動(dòng)受限，X線平片未見(jiàn)骨折線影，可見(jiàn)右肱骨下端外側(cè)骺板不均勻增寬，加照對(duì)側(cè)對(duì)比更明顯。③鷹嘴脂肪墊征。肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)內(nèi)血腫可導(dǎo)致滑膜腫脹，將滑膜外脂肪向外擠壓，形成肱骨遠(yuǎn)端前方及后方的三角形透光區(qū)，稱為“鷹嘴脂肪墊征”。急性肘外傷患者出現(xiàn)此征時(shí)提示關(guān)節(jié)內(nèi)出血，而關(guān)節(jié)內(nèi)出血幾乎均與關(guān)節(jié)內(nèi)骨質(zhì)損傷有關(guān)（90 %以上）[4]。鷹嘴脂肪墊征存在的條件為滑膜完整，滑膜完整才能使關(guān)節(jié)內(nèi)的出血不與滑膜外脂肪混合，血液和脂肪混合將會(huì)導(dǎo)致脂肪透光度下降而與血液密度相同。因此在滑膜破裂的損傷中不會(huì)出現(xiàn)鷹嘴脂肪墊征。另外在非創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)積液中也發(fā)現(xiàn)了此征，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。因此用“鷹嘴脂肪墊征”判斷有無(wú)骨折要注意密切結(jié)合臨床。④對(duì)于某些可疑的骨折必要時(shí)加照對(duì)側(cè)對(duì)比或進(jìn)一步行CT或MRI檢查，多能明確診斷。

2.4 手舟骨骨折

手舟骨與月骨構(gòu)成橈腕關(guān)節(jié)，是近排腕骨延伸至遠(yuǎn)排腕骨的支重長(zhǎng)軸，跌倒時(shí)手掌著地后傳達(dá)暴力直接作用于手舟骨引起骨折，多見(jiàn)于青少年，多發(fā)生于腰部，結(jié)節(jié)部發(fā)生較少。腰部骨折因血供差，易引起骨折遲緩愈合和不愈合，甚至引起骨折遠(yuǎn)端發(fā)生缺血性壞死。手舟骨骨折時(shí)，普通腕關(guān)節(jié)正側(cè)位片由于手舟骨有重疊現(xiàn)象，骨折不能顯示。應(yīng)當(dāng)采取手舟骨位攝片。同時(shí)手舟骨多部分是海綿骨，周?chē)べ|(zhì)薄，細(xì)小骨折很難發(fā)現(xiàn)。如果一次攝片不能發(fā)現(xiàn)，可在2～3周后復(fù)查。此時(shí)骨折線附近的骨質(zhì)略有吸收，骨折間隙增大，骨折顯示清楚[5]?；蜻M(jìn)一步行CT、MRI檢查，多能明確診斷。

2.5 脛骨平臺(tái)骨折

本院曾有3例脛骨平臺(tái)外傷患者，當(dāng)時(shí)疼痛明顯，局部軟組織腫脹，活動(dòng)受限，局部壓痛明顯，但X線平片未發(fā)現(xiàn)骨折征象。進(jìn)一步行MRI檢查，均發(fā)現(xiàn)脛骨平臺(tái)內(nèi)部不規(guī)則骨折線影，內(nèi)部水腫明顯，邊緣的骨皮質(zhì)完整。如圖3、4所示：X線平片是重疊圖像，對(duì)于骨骼內(nèi)部的細(xì)微骨折顯示欠佳，而MRI可以多方位成像，可獲得橫斷面、冠狀面、矢狀面及任何方向斷面的圖像，有利于病變的顯示和三維定位。因此對(duì)于X線平片未發(fā)現(xiàn)骨折的脛骨平臺(tái)外傷患者，如果臨床癥狀和體征較明顯，必要時(shí)可進(jìn)一步行MRI檢查，以免漏診。

2.6 股骨頸骨折

有2例老年患者，年齡60歲以上，均有不慎摔倒外傷史，當(dāng)時(shí)患肢中度疼痛，局部活動(dòng)輕度受限，但均可緩慢行走。均行X線平片檢查，患側(cè)股骨頸骨皮質(zhì)完整，未見(jiàn)骨折線影，有1例行CT檢查，未見(jiàn)骨折征象。臨床“4”字實(shí)驗(yàn)未見(jiàn)異常。10余天后，患肢疼痛明顯，行走困難。復(fù)查X線片，均出現(xiàn)股骨頸骨折征象。分析原因可能如下：老年人骨質(zhì)疏松骨密度減低，脆性增加，韌性減低，外傷時(shí)容易發(fā)生骨折。外傷時(shí)如果部分骨皮質(zhì)尚未完全斷裂，斷端對(duì)位對(duì)線良好，普通X線攝片及常規(guī)CT檢查還不能發(fā)現(xiàn)骨折征象，期間患者如果不注意休息經(jīng)?；顒?dòng)，在承重的作用下，骨皮質(zhì)進(jìn)一步完全斷裂，骨折線變得清晰可見(jiàn)，斷端對(duì)位對(duì)線欠佳明顯，疼痛進(jìn)一步加劇，此時(shí)普通X線平片即可確診。因此對(duì)于60歲以上的老年股骨頸外傷患者，應(yīng)提高警惕，如果當(dāng)時(shí)X線平片未見(jiàn)骨折征象，必要時(shí)可行MRI檢查，或短期內(nèi)復(fù)查，以減少不必要的漏診。

3 討 論

綜上所述，對(duì)于外傷患者，首先詢問(wèn)病史是最重要的，明確受傷的原因和部位，進(jìn)一步結(jié)合臨床的癥狀和體征，先做出初步的判斷。懷疑小兒和青少年骨折，加照對(duì)側(cè)對(duì)比很有實(shí)用價(jià)值；對(duì)于某些特殊類(lèi)型的骨折，當(dāng)X線平片不能明確診斷時(shí)，可行CT或MRI檢查，通過(guò)上述方法還不能確診時(shí)，可短期內(nèi)復(fù)查，多數(shù)骨折能明確診斷。

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