護(hù)士ISO15189培訓(xùn)對(duì)檢驗(yàn)前質(zhì)量控制的影響

梁 靜何 鵬劉靳波

（1 瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院手術(shù)室，四川 瀘州 646000；2 瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川 瀘州 646000）

護(hù)士ISO15189培訓(xùn)對(duì)檢驗(yàn)前質(zhì)量控制的影響

梁 靜1何 鵬2劉靳波2

（1 瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院手術(shù)室，四川 瀘州 646000；2 瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川 瀘州 646000）

目的 探討護(hù)理人員進(jìn)行ISO15189培訓(xùn)對(duì)臨床檢驗(yàn)質(zhì)量控制的意義。方法 回顧性分析瀘州醫(yī)學(xué)院檢驗(yàn)科2012年1月至6月記錄的外科送檢標(biāo)本及拒收的不合格標(biāo)本。記錄ISO15189培訓(xùn)后半年內(nèi)（2013年1月1日至6月30日）外科送檢標(biāo)本及拒收的不合格標(biāo)本數(shù)。用Poisson χ2檢驗(yàn)比較二者間統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)果 培訓(xùn)后不合格標(biāo)本率為0.094 %，與2012年相比(0.0406 %)，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=75.5，P=0.000)。培訓(xùn)前后標(biāo)本不合格的原因分布差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.712，P=0.205)。不同職稱人員引起的不合格標(biāo)本量均有明顯下降，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.311，P=0.043）。結(jié)論 護(hù)理人員進(jìn)行ISO15189培訓(xùn)能有效降低不合格標(biāo)本率，對(duì)臨床檢驗(yàn)質(zhì)量控制具有重要意義。

護(hù)理；ISO15189；檢驗(yàn)前程序；質(zhì)量控制

臨床實(shí)驗(yàn)室全面的質(zhì)量控制是保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性的重要前提，也是醫(yī)療質(zhì)量的重要保證。實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制包括分析前、分析中、分析后三個(gè)階段，其中分析前質(zhì)量控制是保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性的重要前提[1,2]。有報(bào)道，分析前引起的誤差在整個(gè)了實(shí)驗(yàn)室誤差中的比例高達(dá)68.2 %，已成為影響檢驗(yàn)結(jié)果的首要因素[3]。

護(hù)理工作是檢驗(yàn)分析前質(zhì)量控制的重要內(nèi)容，主要涉及患者準(zhǔn)備、標(biāo)本采集、標(biāo)本運(yùn)輸?shù)拳h(huán)節(jié)。盡管絕大多數(shù)臨床實(shí)驗(yàn)室已制訂和發(fā)放了標(biāo)本采集標(biāo)準(zhǔn)化程序，但臨床上仍有46 %的分析前誤差發(fā)生在護(hù)理環(huán)節(jié)。因此，加強(qiáng)護(hù)理人員質(zhì)量控制意識(shí)，進(jìn)行專業(yè)化培訓(xùn)顯得尤為重要。ISO15189《醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力專用要求》是目前最好的臨床實(shí)驗(yàn)室管理體系，對(duì)實(shí)驗(yàn)室的每一環(huán)節(jié)的管理都提出了明確要求和規(guī)范，其中包括實(shí)驗(yàn)室分析前質(zhì)量控制[4]。本文探討護(hù)理人員ISO15189培訓(xùn)對(duì)分析前質(zhì)量控制的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院全體外科護(hù)理人員，年齡22～50歲，平均（35.5±5.2）歲，其中副主任護(hù)師及以上10名、主管護(hù)師42名、護(hù)師83名、護(hù)士68名。

1.2 方法

1.2.1 ISO15189培訓(xùn)

于2012年12月對(duì)全體外科護(hù)理人員進(jìn)行為期一周的集中培訓(xùn)，主要內(nèi)容為第5.4節(jié)——檢驗(yàn)前程序。

1.2.2 資料收集

回顧性分析瀘州醫(yī)學(xué)院檢驗(yàn)科2012年1月至6月記錄的外科送檢標(biāo)本及拒收的不合格標(biāo)本。記錄培訓(xùn)后半年內(nèi)（2013年1月1日至2013年6月30日）外科送檢標(biāo)本及拒收的不合格標(biāo)本數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計(jì)分析，通過Poisson χ2檢驗(yàn)比較培訓(xùn)前后標(biāo)本不合格率統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。標(biāo)本不合格率（ %）=不合格標(biāo)本量/總標(biāo)本量×100 %。

2 結(jié) 果

2.1 標(biāo)本不合格率比較

培訓(xùn)后半年內(nèi)不合格標(biāo)本率為0.094 %，與2012年同期相比(0.406 %)，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=75.5，P=0.000)，見表1。

表1 培訓(xùn)前后標(biāo)本不合格率比較

2.2 不合格類型分布

培訓(xùn)前后不合格均以標(biāo)本血液標(biāo)本為主，分別占68.1 %和62.2 %，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.644，P=0.450），見圖1。進(jìn)一步分析得出：導(dǎo)致標(biāo)本不合格的主要原因有標(biāo)本量少、標(biāo)本凝固、標(biāo)本溶血；培訓(xùn)前后標(biāo)本不合格原因分布差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.712，P=0.205），見表2。

2.3 不合格標(biāo)本與職稱關(guān)系

與培訓(xùn)前比，培訓(xùn)后由不同職稱人員引起的不合格標(biāo)本量均有明顯下降，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.311，P=0.043），見圖2。

圖1 標(biāo)本不合格類型

表2 標(biāo)本不合格原因分布

圖2 不合格標(biāo)本量與職稱關(guān)系

3 討 論

臨床檢驗(yàn)標(biāo)本的采集是護(hù)理工作的主要內(nèi)容之一，正確規(guī)范地采集標(biāo)本直接影響檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性，是檢驗(yàn)前質(zhì)量控制的重要內(nèi)容[5]。目前，大多數(shù)醫(yī)院未能組織對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行標(biāo)本采集的專門培訓(xùn)，從而護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)質(zhì)量控制知識(shí)掌握很少。李臨英等[6]在對(duì)116名護(hù)士進(jìn)行的靜脈采血檢驗(yàn)分析前質(zhì)量控制問卷調(diào)查中得出，護(hù)理人員普遍缺乏靜脈采血知識(shí)，而且與護(hù)士的學(xué)歷無關(guān)，自2003年頒布以來，ISO15189《醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力的專用要求》嚴(yán)格地規(guī)定了實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量和能力，已逐漸成為醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室學(xué)科建設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)。檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)是今后檢驗(yàn)學(xué)科發(fā)展的重要目標(biāo)，對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量、減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有重要的現(xiàn)實(shí)意義和社會(huì)效益。要達(dá)到這一目標(biāo)，各醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室就應(yīng)遵循目前實(shí)驗(yàn)室管理的國際化標(biāo)準(zhǔn)—ISO15189。盡管ISO15189未直接對(duì)護(hù)理工作進(jìn)出具體要求，但第5.4節(jié)——檢驗(yàn)前程序——與護(hù)理工作密切相關(guān)，如原始標(biāo)本的標(biāo)識(shí)、采集時(shí)間、采集方法、標(biāo)本類型、保存及運(yùn)輸?shù)取?/p>

通常護(hù)理人員標(biāo)本采集知識(shí)主要通過以下途徑獲得：向高年資的護(hù)理人員請(qǐng)教、打電話咨詢檢驗(yàn)人員、查看標(biāo)本采集手冊(cè)等。盡管如此，臨床上仍有不少的不合格標(biāo)本產(chǎn)生在護(hù)理環(huán)節(jié)，這與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)質(zhì)量管理認(rèn)識(shí)和重視不夠、缺乏標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)材料和培訓(xùn)程序密切相關(guān)。鑒于此，本研究在對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行ISO15189第5.4章內(nèi)容培訓(xùn)基礎(chǔ)上，探討其能否減少不合格標(biāo)本率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)后，臨床標(biāo)本不合格率明顯下降，占0.094 %，與培訓(xùn)前（0.406 %）相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=75.5，P=0.000)。

臨床檢驗(yàn)標(biāo)本主要包括血液、尿液、大便等，其中以血液標(biāo)本最多。由于檢驗(yàn)項(xiàng)目眾多，不同標(biāo)本對(duì)采集的要求也不盡一樣，因此應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行采集[7]。血液標(biāo)本采集時(shí)應(yīng)注意采集時(shí)間、采血姿勢(shì)、止血帶的使用、采集標(biāo)本量、否需用抗凝管，抗凝劑的選擇等因素。此外，一次采集多個(gè)標(biāo)本時(shí)應(yīng)按照就按血培養(yǎng)瓶——血清管——抗凝管的正確順序進(jìn)行[8]。本研究結(jié)果表明培訓(xùn)前后不合格標(biāo)本類型以血液標(biāo)本為主，分別占68.1 %和62.2 %，二者差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.644，P=0.450），這可能與臨床上采集的血液標(biāo)本數(shù)量最多有關(guān)[9]。進(jìn)一步分析產(chǎn)生不合格標(biāo)本的原因發(fā)現(xiàn)，排在三位的原因分別是標(biāo)本量少、標(biāo)本凝固、標(biāo)本溶血，與國內(nèi)相關(guān)報(bào)道結(jié)果相似[10-12]。通過比較發(fā)現(xiàn)，培訓(xùn)前后不合格標(biāo)本中均以標(biāo)本量少為主，分別占48.6 %和43.6 %，其中大部分是做凝血功能檢查的血液。導(dǎo)致標(biāo)本量少的原因主要有：護(hù)理人員對(duì)血液與抗凝劑比例在凝血功能中的重要性認(rèn)識(shí)不夠有關(guān)；由于生化檢驗(yàn)項(xiàng)目組合較多，護(hù)理人員對(duì)標(biāo)本用量估計(jì)不足；手術(shù)患者擔(dān)心經(jīng)常抽血對(duì)身體不好，不配合護(hù)理工作。此外，培訓(xùn)后標(biāo)本抽錯(cuò)和標(biāo)本溶血所占比例仍然較高，分別與檢驗(yàn)科近期開展新項(xiàng)目較多，未能及時(shí)與臨床溝通和患者本身，尤其是小兒抽血困難有關(guān)。臨床上，尿液和大便標(biāo)本通常都是由患者自己采集，患者對(duì)標(biāo)本留取的要求不能完全理解或者理解錯(cuò)誤，這也是標(biāo)本不合格的原因之一。綜合分析培訓(xùn)前后產(chǎn)生不合格標(biāo)本的原因，結(jié)果顯示二者間分布無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=9.712，P=0.205）。為了探討不合格標(biāo)本是否與職稱相關(guān)，我們對(duì)不同職稱的護(hù)理人員分別進(jìn)行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在副高及以上人員工作中均未發(fā)現(xiàn)不合格標(biāo)本，而絕大部分不合格標(biāo)本都產(chǎn)生在職稱較低的護(hù)師和護(hù)士工作中，一方面這與護(hù)理工作分工不同有關(guān)，另一方面與年資低的護(hù)理人員經(jīng)驗(yàn)不足，護(hù)理水平不高，責(zé)任心不強(qiáng)等因素相關(guān)。但對(duì)比培訓(xùn)前后，不同職稱的護(hù)理人員導(dǎo)致的不合格標(biāo)本量均呈下降趨勢(shì)，護(hù)師和護(hù)士尤為明顯，提示年輕的護(hù)理人員掌握新知識(shí)的能力較快，可塑性強(qiáng)，通過正規(guī)培訓(xùn)，完全能夠做好臨床標(biāo)本采集工作。

綜上所述，護(hù)理工作尤其是標(biāo)本采集工作對(duì)臨床檢驗(yàn)非常重要，不合格的標(biāo)本會(huì)導(dǎo)致檢驗(yàn)結(jié)果不準(zhǔn)確或錯(cuò)誤，進(jìn)而影響臨床診斷和治療，給患者帶來傷害甚至引起醫(yī)療事故。因此護(hù)理應(yīng)加強(qiáng)質(zhì)量管理意識(shí)，加強(qiáng)對(duì)臨床檢驗(yàn)工作的，充分認(rèn)識(shí)護(hù)理工作對(duì)檢驗(yàn)質(zhì)量控制的重要意義，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本采集、運(yùn)輸?shù)炔僮鞒绦?。以ISO15189為藍(lán)本對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行質(zhì)量管理培訓(xùn)能有效地降低不合格標(biāo)本的產(chǎn)生率，能有效地提高臨床檢驗(yàn)質(zhì)量。

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Effect of ISO15189 Training of Nursing Staff on the Pre-analysis Quality Control

LIANG Jing1, HE Peng2, LIU Jin-bo2
(1 Operation Room, the Affiliated Hospital of Luzhou Medical College, Luzhou 646000, China; 2 Department of Clinical Laboratory, the Affiliated Hospital of Luzhou Medical College, Luzhou 646000, China)

Objective To investigate the effect of ISO15189 training of nursing staff on the pre-analysis quality control. Methods Retrospectively analyzed the all specimen and the refused specimen from department of surgery in January 2012 to June 2012. After ISO15189 training, recorded the specimen and the refused specimen in next six months (2013.1.1-2013.6.30). The difference between two groups was compared by Poisson χ2test. Results After training, the ratio unqualified specimen decreased from 0.406 % to 0.094 % with statistically significance (χ2=75.5, P=0.000). There was no statistical differences in distribution of the cause of unqualified specimen in two groups (χ2=9.712, P=0.205). Compared before training, the quantity of unqualified specimen caused by difference qualification nurse decreased significantly. Conclusion ISO15189 training of nurse could obviously decrease the ratio of unqualified samples.

Nursing; ISO15189; Pre-analysis program; Quality control

R47

：C

：1671-8194（2014）02-0036-03