特定護(hù)理干預(yù)對(duì)腦出血康復(fù)期患者抑郁情緒及血清中CRP和Cor的影響

周麗瓊　來青　朱縉偉

[摘要] 目的 觀察特定護(hù)理干預(yù)對(duì)腦出血康復(fù)期患者抑郁情緒及對(duì)血清中C反應(yīng)蛋白（CRP）和皮質(zhì)醇（Cor）的影響，關(guān)注其意義。方法 選取240例腦出血康復(fù)期患者，依據(jù)隨機(jī)原則分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組患者實(shí)施?？谱o(hù)理常規(guī)，觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施心理護(hù)理干預(yù)，應(yīng)用抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)價(jià)兩組的抑郁評(píng)分，觀察兩組干預(yù)前、后血清中CRP、Cor的表達(dá)。 結(jié)果 觀察組干預(yù)后抑郁評(píng)分的下降值明顯高于對(duì)照組，觀察組干預(yù)后血清中CRP和Cor變化的下降值明顯高于對(duì)照組。觀察組對(duì)護(hù)理的滿意率明顯高于對(duì)照組。 結(jié)論 腦出血康復(fù)期患者積極應(yīng)用特定護(hù)理干預(yù)，可以有效地緩解抑郁情緒，同時(shí)可以有效降低血清中與抑郁相關(guān)的CRP和Cor的表達(dá)，有效提高療效，患者滿意率高，臨床中可以積極應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 腦出血；抑郁；護(hù)理干預(yù)；CRP；Cor

[中圖分類號(hào)] R743.33 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）07-0093-03

腦出血是中老年人群高發(fā)病，是我國(guó)因疾病死亡、致殘的主要原因之一，卒中后抑郁（PSD）是腦卒中常見的并發(fā)癥之一，占腦卒中患者的20%～30%[1]，臨床特征主要包括情緒低落、興趣減退、思維遲滯、睡眠障礙等，PSD 嚴(yán)重影響腦卒中患者的預(yù)后，增加卒中后致殘率及病死率。近年來，國(guó)內(nèi)外研究表明C反應(yīng)蛋白（CRP）和皮質(zhì)醇（Cor）均與抑郁的發(fā)生呈正相關(guān)[2]。特定而有效的心理護(hù)理干預(yù)可以有效降低患者的負(fù)性情緒，減少抑郁的發(fā)生，同時(shí)可對(duì)血清中的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行良性調(diào)節(jié)。本實(shí)驗(yàn)通過觀察特定護(hù)理干預(yù)對(duì)腦出血康復(fù)期患者抑郁評(píng)分的影響，分析干預(yù)對(duì)血清中CRP和Cor的影響，以期為臨床工作提供理論支持。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2011年1月～2013年1月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的腦出血康復(fù)期患者作為研究對(duì)象，共240例，其中男134例，女106例，年齡51～75歲，中位年齡62歲，平均（63.76±7.35）歲。診斷均符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的腦血管疾病診斷要點(diǎn)，并經(jīng)頭顱CT/MRI證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神疾病史的患者；②伴有嚴(yán)重內(nèi)臟器官疾病的患者；③近6個(gè)月家庭中有重大變故的患者；④初中以下文化程度，或不能正確理解量表中內(nèi)容的患者。按照入院順序及隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各120例，兩組的一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料的比較

1.2 護(hù)理干預(yù)方法

兩組患者均按照?？萍膊∽o(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，包括：①偏癱肢體的康復(fù)訓(xùn)練：根據(jù)患者的病情轉(zhuǎn)歸合理安排康復(fù)訓(xùn)練，如偏癱肢體的功能位擺放，肢體被動(dòng)和主動(dòng)功能鍛煉，并且在專業(yè)康復(fù)技師的指導(dǎo)下進(jìn)行器械練習(xí)，增進(jìn)康復(fù)訓(xùn)練的效果。②日常生活活動(dòng)訓(xùn)練：根據(jù)患者偏癱肢體功能恢復(fù)情況，讓患者進(jìn)行吃飯、洗漱、穿衣服等日常生活活動(dòng)訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)注意肢體的功能位的保持，并且逐漸增加精細(xì)活動(dòng)的訓(xùn)練。③加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：保持適宜的病室溫度、濕度及安靜舒適的病室環(huán)境，及時(shí)更換床單位，保持床單位的平整、清潔、干燥，定時(shí)更換體位，防止壓瘡的發(fā)生。④落實(shí)健康教育：定期開展多種形式的健康教育，向患者及其家屬介紹高血壓腦出血的基本病因、高危因素、運(yùn)動(dòng)方式、合理飲食等，提供患者及家屬正向疾病導(dǎo)向。

觀察組在上述治療基礎(chǔ)上加用特定護(hù)理干預(yù)，包括：①積極的心理干預(yù)，主要應(yīng)用認(rèn)知行為療法。干預(yù)分四個(gè)階段進(jìn)行（每周3次，每次1個(gè)小時(shí)，共4周）。第一階段（第1周）為心理診斷階段，護(hù)理人員與患者和家屬形成相互信任的良好關(guān)系，通過溝通找出患者內(nèi)心的不良心理問題的原因，努力發(fā)掘根源，并確定患者需要解決的主要心理問題；第二階段（第2周）為領(lǐng)悟階段，針對(duì)第一階段我們確定的心理問題及其成因，使患者積極主動(dòng)面對(duì)問題；第三階段（第3周）為修通階段，對(duì)患者進(jìn)行心理治療，主要包括患者對(duì)不良心理問題的原因、神經(jīng)功能缺損以及愈后周圍人們對(duì)其態(tài)度的改變，讓患者可以主動(dòng)尋求幫助，使患者對(duì)其固有觀點(diǎn)進(jìn)行內(nèi)心自我辯證，努力糾正自己；第四階段（第4周）為再教育階段，也是治療的鞏固階段，讓患者強(qiáng)化治療效果，并逐漸養(yǎng)成與錯(cuò)誤理念進(jìn)行辯論的方法。②放松療法：應(yīng)用放松療法、音樂療法等幫助患者學(xué)會(huì)自我調(diào)節(jié)方法。放松療法包括頭部放松法、四肢放松法等，每日3次，每次30分鐘。音樂療法可選擇舒緩的輕音樂，如《步步高》、《茉莉花》等，音樂療法能夠緩和交感神經(jīng)的過度緊張，減輕壓力反應(yīng)，降低對(duì)當(dāng)前應(yīng)激事件的敏感性。干預(yù)共進(jìn)行4周。

1.3 抑郁量表的應(yīng)用

選用抑郁自評(píng)量表（SDS）對(duì)納入對(duì)象進(jìn)行評(píng)定，分?jǐn)?shù)范圍是20～80分，分?jǐn)?shù)越高，抑郁癥狀越重。均由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行調(diào)查，時(shí)間為25～30 min。

1.4 CRP和Cor的檢測(cè)方法

CRP和Cor的試劑盒均購(gòu)自武漢博士德生物技術(shù)有限公司，CRP的檢測(cè)應(yīng)用免疫比濁法，Cor的檢測(cè)應(yīng)用放射免疫法。嚴(yán)格按實(shí)驗(yàn)步驟操作，并均由同一技師完成，以減少誤差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)均采用SAS 6.12進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組間比較應(yīng)用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，以α=0.05為檢測(cè)水平。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理干預(yù)前、后抑郁評(píng)分比較

兩組患者治療前抑郁評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后觀察組抑郁評(píng)分明顯降低，而對(duì)照組無明顯變化。見表2。

表2 兩組患者護(hù)理干預(yù)前、后抑郁評(píng)分比較（x±s，分）

2.2 兩組護(hù)理干預(yù)滿意度比較

觀察組對(duì)護(hù)理干預(yù)的滿意度明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組護(hù)理干預(yù)滿意度比較[n（%）]

2.3 兩組干預(yù)前、后血清中CRP和Cor變化的比較endprint

兩組患者干預(yù)前血清中CRP和Cor的表達(dá)差異不明顯，干預(yù)后CRP和Cor均下降，但是觀察組患者血清中CRP和Cor的下降值明顯高于對(duì)照組。見表4。

3 討論

腦出血患者康復(fù)期時(shí)常存在負(fù)性情緒，主要表現(xiàn)為抑郁。有研究認(rèn)為抑郁患者血清中CRP和Cor的表達(dá)上升，并對(duì)加速抑郁的進(jìn)展有明顯作用。CRP是主要在肝臟合成的一種急性反應(yīng)蛋白，由細(xì)胞因子如IL-6、TNF誘導(dǎo)的肝臟細(xì)胞產(chǎn)生，參與局部或全身炎癥反應(yīng)，是反映炎癥或組織損傷的重要指標(biāo)，其血清水平的高低反映動(dòng)脈病變炎癥反應(yīng)的強(qiáng)弱[3]。CRP與腦血管疾病的密切關(guān)系主要在于神經(jīng)組織損傷及修復(fù)性反應(yīng)時(shí)，CRP通過經(jīng)典途徑激活補(bǔ)體系統(tǒng)，產(chǎn)生大量終末產(chǎn)生物，損傷神經(jīng)系統(tǒng)的認(rèn)知功能[4，5]。雖然血清細(xì)胞因子與腦卒中后抑郁的發(fā)生機(jī)制尚未明確，但有研究發(fā)現(xiàn)，免疫系統(tǒng)作為大腦的一種彌散感覺器官，可以與大腦形成雙向聯(lián)絡(luò)網(wǎng)，隨著免疫細(xì)胞的激活，可以導(dǎo)致大腦發(fā)生變化，進(jìn)而出現(xiàn)情感、認(rèn)知及行為的改變，而血清細(xì)胞因子，尤其是CRP和Cor參與了神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫過程，亦可能參與了抑郁癥狀的發(fā)生過程[6]。CRP和Cor均以某些特殊的轉(zhuǎn)運(yùn)方式到達(dá)腦組織發(fā)揮對(duì)神經(jīng)細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)的調(diào)節(jié)作用。多種因子可對(duì)晨間的Cor進(jìn)行調(diào)節(jié)，使Cor對(duì)急性心理應(yīng)激的反應(yīng)相對(duì)遲鈍，引起抑郁和焦慮等負(fù)性情緒的發(fā)生。也有觀點(diǎn)認(rèn)為，神經(jīng)細(xì)胞中去甲腎上腺素和5-HT激活后引起應(yīng)激源的刺激作用明顯增強(qiáng)，HPA軸亢進(jìn)，垂體分泌旺盛，腎上腺產(chǎn)生Cor增多，抑郁情緒加重[7，8]。因此CRP和Cor與抑郁情緒具有直接相關(guān)性。

本實(shí)驗(yàn)的研究結(jié)果顯示特定護(hù)理干預(yù)對(duì)腦出血康復(fù)期患者的抑郁有明顯調(diào)節(jié)作用，提示臨床中可以針對(duì)性地對(duì)患者開展干預(yù)，也可以對(duì)抑郁程度重的患者普遍應(yīng)用。觀察組患者對(duì)護(hù)理干預(yù)的滿意率較高就充分證明了護(hù)理干預(yù)的有效性，通過對(duì)觀察組患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)，患者的疾病不確定感降低，戰(zhàn)勝疾病的自信心提高，抑郁程度明顯降低。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示觀察組干預(yù)后血清中CRP和Cor的表達(dá)較對(duì)照組明顯下降，提示護(hù)理干預(yù)可以有效地調(diào)節(jié)與抑郁相關(guān)的CRP和Cor表達(dá)。CRP異常表現(xiàn)時(shí)可通過對(duì)下丘腦或杏仁核的刺激使HPA軸活性增強(qiáng)，促進(jìn)抑郁的進(jìn)展，CRP異常表達(dá)是引起情感相關(guān)細(xì)胞因子級(jí)聯(lián)反應(yīng)的始動(dòng)因子，血漿中CRP的改變可以促進(jìn)抑郁的發(fā)展[9]。抑郁水平直接影響自主神經(jīng)失衡的程度，因此有效地應(yīng)用藥物或相關(guān)干預(yù)措施調(diào)節(jié)患者的心理狀態(tài)，通過神經(jīng)系統(tǒng)可以調(diào)節(jié)人體的免疫系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)，良好的心理狀態(tài)可以有效緩沖心理應(yīng)激，喚起患者的適應(yīng)機(jī)制[10]，使血漿中CRP和Cor的表達(dá)下調(diào)，對(duì)治療或改善腦出血患者抑郁有至關(guān)重要的作用[11，12]。

總之，腦出血患者康復(fù)期時(shí)積極應(yīng)用心理干預(yù)，可以有效地緩解抑郁情緒，同時(shí)可以有效降低血清中與抑郁相關(guān)的CRP、Cor表達(dá)，患者滿意率高，在臨床中可以積極應(yīng)用。

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（收稿日期：2013-08-05）endprint