中心靜脈導(dǎo)管胸腔引流聯(lián)合滑石粉混懸液治療癌性胸腔積液131例療效分析

黃平悅 (荊州市胸科醫(yī)院胸外科，湖北 荊州 434100)

對中、大量胸腔積液予CVP管引流優(yōu)點很多，而滑石粉混懸液在各類胸膜固定術(shù)藥物中療效最優(yōu)，有效率可達85%～95%［1］。聯(lián)合兩者優(yōu)點，對癌性胸腔積液患者行中心靜脈導(dǎo)管引流，肺復(fù)張后行滑石粉混懸液胸膜固定術(shù)，對治療癌性胸水可達到既方便，又療效好的效果。

1 對象與方法

1.1 對象

收集我科2010年2月以來中到大量癌性胸腔積液病人131例。其中男性76例，女性55例。年齡50～78歲，平均64歲。病程0.5～6個月。選擇指標(biāo):①患者有胸悶、呼吸困難、紫紺、不能平臥等臨床癥狀;②行化療、放療或其他治療無效或放棄治療的患者;③有組織細胞學(xué)或病理依據(jù)確診為肺癌的患者;④胸片、CT或B超證實患者有中到大量胸腔積液;⑤預(yù)計壽命超過1～2個月，能夠獲得滿意的肺復(fù)張患者。積液標(biāo)準(zhǔn)以教科書為準(zhǔn):大量胸腔積液 (胸片示液平在第2前肋下緣以上);中量積液(第2～5前肋下緣);少量積液 (第5前肋下緣以下)。其中大量胸腔積液46例，中量胸腔積液85例。

1.2 方法

予B超定位后行中心靜脈導(dǎo)管胸腔引流術(shù)，成功引流出胸液后接硅膠管 (長約10cm)后再連接一次性引流袋，予膜狀敷貼固定。前期以充分引流為主，每日引流約1000～1500ml。待復(fù)片提示肺復(fù)張后應(yīng)用滑石粉混懸液 (生理鹽水40ml+滑石粉2～5g+2%利多卡因10ml)通過CVP管注入。保留1～2h，期間囑患者更換體位 (約10min變動1次體位)以利胸膜充分接觸滑石粉混懸液，產(chǎn)生炎性反應(yīng)。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按WHO癌性滲液療效評定標(biāo)準(zhǔn)，完全緩解 (CR):胸水完全吸收持續(xù)4周以上，30 d內(nèi)不需要抽水;部分緩解 (PR):胸水吸收1/2以上，持續(xù)4周以上;無效 (NC):經(jīng)2次注藥后，胸腔積液未得到控制，其中有效=CR+PR。

2 結(jié)果

131例癌性胸水患者，12例肺復(fù)張不良，放棄胸膜固定術(shù)。余下119例患者，1次滑石粉混懸液治療胸腔引流量＜50ml為93例，26例經(jīng)2次或多次胸腔滑石粉混懸液胸腔內(nèi)注射。其中NC:5例;CR:69例;PR:45例?？傆行始s95.79%

不良反應(yīng):發(fā)熱58例，體溫在38℃以下者不予處理，38℃者行對癥治療，患者多可耐受;胸痛47例，癥狀明顯者予杜冷丁75mg對癥處理后緩解;呼吸困難13例，經(jīng)吸氧處理后改善。

3 討論

惡性胸腔積液是肺癌及乳腺癌、惡性胸膜間皮瘤和胸膜轉(zhuǎn)移性腫瘤常見的并發(fā)癥，其主要癥狀表現(xiàn)為惡病質(zhì)、呼吸困難、端坐呼吸、胸痛等，晚期胸水增長迅速，患者營養(yǎng)狀況差常不能耐受常規(guī)化療，部分患者局部化療藥物常不能達到滿意療效。出現(xiàn)惡性胸腔積液腫瘤患者中位生存率僅約6個月。由于絕大部分患者已經(jīng)失去根治性手術(shù)機會或身體狀況欠佳不能耐受常規(guī)放化療或不能承受手術(shù)、放化療費用等多種原因，很多病人以局部控制胸腔積液治療為主。國外及國內(nèi)多位學(xué)者在不同的系統(tǒng)性研究中曾應(yīng)用多種方法對比了不同固定劑 (滑石粉、四環(huán)素、博來霉素、紅霉素、50%葡萄糖以及部分化療藥物等)的治療，得出滑石粉在胸膜固定術(shù)中為最有效且較安全粘連劑 (有效率約95% ～97%)［2］。同時胸腔細管或CVP管引流術(shù)治療癌性胸水在多篇文獻報道中證實經(jīng)濟、安全、有效。優(yōu)點如下:①操作簡單方便、安全可靠，CVP管柔軟對肺及胸膜無刺激，患者引流后胸痛、胸腔內(nèi)出血等不良反應(yīng)少見。②經(jīng)胸部B超探查后CVP管可送入胸腔底部 (當(dāng)然不可過低，否則如胸液減少后膈肌上抬會導(dǎo)致引流不暢)，胸水徹底引流;可將胸腔積液盡可能排盡，腔內(nèi)殘留胸液盡可能減少，局部胸腔內(nèi)藥物濃度可維持較高水平。③流速均勻一致，不會誘發(fā)縱隔擺動，并可降低因大量快速放液導(dǎo)致復(fù)張性肺水腫的發(fā)生率 (目前筆者經(jīng)CVP管引流肺復(fù)張性肺水腫發(fā)生率為0，引流中患者如出現(xiàn)不適可隨時夾管)。④留置CVP管固定、開閉方便，患者的日?；顒硬皇芊恋K，可以長期留管;部分纖維沉著物堵塞管腔后可以用生理鹽水進行脈沖式?jīng)_洗，如考慮先行局部胸腔內(nèi)化療，亦方便胸腔內(nèi)給藥。⑤CVP管留置在胸腔內(nèi)，可避免反復(fù)胸穿抽液所致胸腔內(nèi)感染、胸腔內(nèi)出血等風(fēng)險，如胸膜過早粘連形成多房分隔性胸水，可行胸腔內(nèi)尿激酶注射緩解粘連。⑥減輕醫(yī)務(wù)人員工作量 (每次胸穿占用時間量約1～30min，而癌性胸液患者常需多次穿刺處理，多次胸穿則耗時耗力)。⑦減少患者經(jīng)濟及生理負擔(dān) (胸穿術(shù)患者常需保持不變體位，時間較長體質(zhì)虛弱者不易堅持)。因惡性胸腔積液產(chǎn)生迅速，胸膜不易粘連，傳統(tǒng)胸腔穿刺術(shù)可能多次胸穿亦不易控制胸水，并增加患者血胸、氣胸、繼發(fā)感染、胸膜反應(yīng)等并發(fā)癥的發(fā)生率［3］。而惡性腫瘤晚期患者本身營養(yǎng)狀況欠佳，放液過多反而加速白蛋白丟失，因此治療上存在矛盾，患者也需承受較大經(jīng)濟負擔(dān)。我們認為結(jié)合滑石粉胸膜固定術(shù)及胸腔留置CVP管兩者優(yōu)點，對中、大量惡性胸腔積液患者經(jīng)CVP管引流盡快放凈胸液而后經(jīng)胸腔內(nèi)滑石粉混懸液注射較快控制胸液可有效解決此矛盾。同時可減輕醫(yī)務(wù)人員工作量及患者經(jīng)濟負擔(dān)。上述119例患者中除有16例因3個月內(nèi)再次出現(xiàn)大量胸水入院外，其余隨訪半年，大多數(shù)患者Karnofsky評分可提高至60分以上，生活質(zhì)量改善，活動無明顯受限。因此我們認為經(jīng)CVP管聯(lián)合滑石粉混懸液胸膜固定術(shù)治療中、大量癌性胸腔積液操作簡便，經(jīng)濟、安全，副作用小，且療效顯著，值得在基層醫(yī)院推廣。

［1］晏進，郝建宏，鄭直，等.胸腔鏡下滑石粉胸膜固定術(shù)治療惡性胸腔積液療效分析［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2010，12(6):568-569.

［2］張敦華，陳英男.胸腔鏡在惡性胸腔積液診斷和治療上的應(yīng)用價值［J］.中華腫瘤雜志，1996，18(2):123-126.

［3］胡曉華，姜斌，龔圣濟，等.中心靜脈導(dǎo)管置管治療惡性胸腔積液［J］.上海交通大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版，2006，26(5):554-555.