78例髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)案例分析

劉曉鋒, 王燕妮

(長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院骨科，湖北 荊州 434007)

髖關(guān)節(jié)疾病包括髖關(guān)節(jié)脫位、股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折，其中股骨頭缺血壞死是股骨頸骨折最常見的并發(fā)癥，也是髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的主要適應(yīng)癥。究其原因是多方面的，諸如年齡、骨折類型、治療方法，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，發(fā)生缺血壞死的時(shí)間最早為傷后1.5個(gè)月，最晚傷后17年，其中約80%～90%發(fā)生于傷后3年以內(nèi)[1]。股骨頭壞死的原因通常認(rèn)為是股骨頭血液供應(yīng)受到損害，再加上骨折復(fù)位不良和固定的穩(wěn)定性不佳，致骨折再移位和假關(guān)節(jié)形成。

1 對象與方法

1.1 對象

本組78例患者均為我科2010年5月至2013年10月收治的髖關(guān)節(jié)疾病患者，其中男性21例，女性57例。患者年齡60～89歲，平均74.5歲，

1.2 臨床表現(xiàn)

主要表現(xiàn)為畸形，患肢多有輕度屈髖屈膝及外旋畸形；髖關(guān)節(jié)疼痛，移動(dòng)患肢時(shí)疼痛更為明顯，在患肢足跟部或大粗隆部叩打時(shí)，髖部也感疼痛，在腹股溝韌帶中點(diǎn)下方常有壓痛；功能障礙，移位骨折病人在傷后就不能坐起或站立，且遠(yuǎn)端受肌群牽引而向上移位，因而患肢變短。

1.3 輔助檢查

CT檢查方法、MRI檢查方法。

1.4 治療方法

78例患者根據(jù)自身的身體情況分別在全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉下采用人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療。

2 結(jié)果

78例患者中股骨頭壞死58例，外傷12例， 骨性關(guān)節(jié)炎8例。術(shù)后均未出現(xiàn)并發(fā)癥，痊愈出院，手術(shù)切口甲級愈合，恢復(fù)良好。住院時(shí)間10～14d，平均12d。

3 討論

3.1 髖關(guān)節(jié)疾病的相關(guān)因素分析

3.1.1 創(chuàng)傷性 因髖部受傷后引起股骨頭骨折、股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)脫位，以及沒有骨折脫位的髖部軟組織損傷。其中由股骨頸骨折而發(fā)展成股骨頭壞死者最為多見，約占股骨頸骨折的30%左右。

3.1.2 非創(chuàng)傷性 長期大量使用糖皮質(zhì)激素、酒精中毒等，這些因素有的可以造成血液粘稠度增加，也可以導(dǎo)致血管壁增厚、管腔狹窄。不論是創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性的因素，最終的結(jié)果一是造成動(dòng)脈供血不足，二是造成靜脈瘀阻。而后者又可以引起骨內(nèi)壓升高，進(jìn)一步加重動(dòng)脈供血不足，最終導(dǎo)致股骨頭缺血、缺氧，骨細(xì)胞變性、壞死。

3.2 人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療

可根據(jù)病人情況選用髖前外側(cè)或后外側(cè)切口顯露關(guān)節(jié)囊，一般不切除前側(cè)關(guān)節(jié)囊，這樣可保持人工關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，減少術(shù)后脫位，術(shù)后也無疼痛現(xiàn)象。然后將髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)旋、內(nèi)收使關(guān)節(jié)脫位，距小粗隆上方1.5cm左右，垂直切斷股骨頸，修整髖臼，髖臼面的所有出血點(diǎn)均應(yīng)止血，紗布壓迫止血。在放入骨粘固劑時(shí)，髖臼創(chuàng)面應(yīng)無出血或積血，所以在髖臼面干凈無血后，才能開始攪拌骨粘固劑。固定髖臼帽，固定人工股骨頭，復(fù)位后觀察其活動(dòng)度及穩(wěn)定性。

3.3 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥

3.3.1 全身并發(fā)癥 常見的為深部靜脈栓塞，此并發(fā)癥重在預(yù)防，術(shù)中應(yīng)保持合適的體位，患肢避免長時(shí)間髖內(nèi)收位。操作應(yīng)輕柔，減少出血，保持充足血容量，術(shù)后最好不用止血?jiǎng)?。傷口保持?fù)壓吸引，防止髖部、腹股溝部出血腫脹，減少局部壓迫，并且早期開始物理療法，如術(shù)后抬高床腳，及時(shí)指導(dǎo)患者做深呼吸運(yùn)動(dòng)和下肢肌肉收縮活動(dòng)，尤其是讓患者主動(dòng)用力地作踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，股四頭肌靜止性等長收縮。

3.3.2 局部常見并發(fā)癥 有傷口感染、人工髖關(guān)節(jié)松動(dòng)、脫位等，其中感染是最嚴(yán)重并發(fā)癥，它是造成髖關(guān)節(jié)置換失敗的主要原因之一。所以我們在操作過程中應(yīng)盡量減少手術(shù)時(shí)間，做好病人的無菌準(zhǔn)備，除完善的皮膚準(zhǔn)備之外還應(yīng)在術(shù)前30～60min靜脈應(yīng)用抗生素，這一點(diǎn)對人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是很必要的。

3.3.3 血管損傷 髖關(guān)節(jié)置換發(fā)生血管損傷的機(jī)率為0.25%，一旦發(fā)生，可威脅病人的生命和肢體存活，因此在手術(shù)操作過程中應(yīng)高度重視。

3.3.4 神經(jīng)損傷 占髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的0.5%～2%，受損神經(jīng)主要是坐骨神經(jīng)或腓總神經(jīng)和股神經(jīng)。損傷原因多見于手術(shù)操作過程中對神經(jīng)的直接損害，如電凝灼傷、牽引拉勾直接損傷或手術(shù)過程中并發(fā)骨折的骨斷端對神經(jīng)干的損傷，或使用長頸假體，使肢體延長，而造成神經(jīng)牽拉傷。我們在操作時(shí)避免神經(jīng)損傷的主要方法是解剖層次清楚，手術(shù)操作輕柔，注意保護(hù)神經(jīng)，防止選用使肢體過度增長的長頸假體。

綜上所述，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)成功的關(guān)鍵是預(yù)防感染、合適假體、操作輕柔、控制出血。

[參考文獻(xiàn)]

[1]胥少汀，葛寶豐.實(shí)用骨科學(xué)[M].人民軍醫(yī)出版社,2001:655.