系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并肺部真菌感染的危險因素分析

范 蓉

(聊城市人民醫(yī)院風濕免疫科,山東 聊城 252000)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種彌漫性、全身性自身免疫病，主要累及皮膚黏膜、骨骼肌肉、腎臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，同時還可以累及肺、心臟、血液等多個器官和系統(tǒng)，出現(xiàn)多種臨床表現(xiàn)；血清中可檢測到多種自身抗體和免疫學異常。隨著臨床上長期應用糖皮質激素，廣譜抗菌藥物的大量使用以及免疫抑制劑對人體免疫功能的損傷可知錯綜復雜的感染是影響SLE預后的重要因素之一，而真菌感染已成為當前危重患者死亡的重要原因之一。因此，防治真菌感染可提高SLE患者的生存率。真菌感染的表現(xiàn)往往與原發(fā)病或細菌感染表現(xiàn)相互摻雜，難以區(qū)別，診斷有賴病原學檢查。值得注意的是，SLE患者合并肺部真菌感染有著不同于其他肺部真菌感染患者的特點,本研究回顧性分析聊城市人民醫(yī)院部分SLE合并肺部真菌感染的臨床資料,以期進一步了解該類患者臨床特征及危險因素，提高認識及診治水平。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇聊城市人民醫(yī)院2009年1月至2012年1月收治的SLE患者58例，合并肺部真菌感染者22例(感染組),其中，男4例、女18例，10例同時合并細菌感染。非真菌感染者36例(非感染組)。男6例，女30例，SLE患者均符合1982年美國風濕病協(xié)會制訂的SLE修訂標準[1]。真菌感染患者均在痰或支氣管肺泡灌洗液中找到真菌菌絲和孢子，或在痰或支氣管肺泡灌洗液中培養(yǎng)出同一菌種2次以上陽性者，符合中國侵襲性真菌感染工作組2010年修訂標準[2]。

1.2方法 記錄患者年齡，真菌感染者臨床表現(xiàn)，包括胸悶、氣短,咳嗽、咳痰,咯血,胸痛,發(fā)熱等；SLE疾病活動性指數(shù)；實驗室指標(包括血白細胞、C反應蛋白、血白蛋白、真菌種類等)；真菌感染影像學表現(xiàn)；治療記錄包括使用糖皮質激素的用量，聯(lián)合使用的免疫抑制劑(包括環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、酶酚酸酯、來氟米特等)等情況。

2 結 果

2.1感染病原和癥狀 22例合并肺部真菌感染的患者中,白色假絲酵母菌感染15例(68.2%),近平滑假絲酵母菌3例(13.6%)，曲霉菌屬感染3例(13.6%)，光滑假絲酵母菌1例(4.5%)。真菌感染組中發(fā)熱20例(90.9%)，咳嗽、咯痰21例(95.5%),咯血1例(4.5%),胸悶氣喘14例(63.6%),胸痛2例(9.1%)。真菌感染者胸部CT表現(xiàn)：有斑片狀陰影者占63.6%，暈征占9.1%，有胸膜增厚的占36.4%，雙肺毛玻璃樣改變的占9.1%，有多發(fā)結節(jié)影的占18.2%。

2.2可疑危險因素的單因素分析 感染組年齡、疾病活動指數(shù)、日均糖皮質激素劑量、日均體溫、血白細胞均高于非感染組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，感染組血白蛋白水平低于對照組(P<0.05)，長期聯(lián)合應用免疫抑制劑者、使用抗菌藥物超過2周、聯(lián)合應用兩種或以上抗菌藥物患者的比率均高于非感染組(P<0.05)(表1)。

表1 單因素分析結果

*為χ2值,余為t值

2.3可疑危險因素的多因素分析 將上述單因素分析有意義指標進行Logistic多因素回歸分析，結果顯示：原有狼瘡性肺病、聯(lián)合應用兩種或以上抗菌藥物患者、日均糖皮質激素劑量、使用抗菌藥物超過2周為SLE合并肺部真菌感染的危險因素(表2)。

表2 SLE合并肺部真菌感染的Logistic回歸分析

SLE:系統(tǒng)性紅斑狼瘡

3 討 論

有學者統(tǒng)計SLE患者死于感染的約為33.33%[3]，合并感染是導致SLE死亡的首要因素[4]，而真菌感染造成的病死率又高居合并感染病死率的前幾位。有學者報道，SLE若合并曲霉菌感染，病死率為80%[5]。國內有文獻顯示，SLE合并真菌感染的主要部位為肺[6]。本研究結果顯示,SLE合并肺部真菌感染的22例患者中,白色假絲酵母菌感染占68.2%,近平滑假絲酵母菌感染占13.6%，曲霉菌屬感染占13.6%，光滑假絲酵母菌感染占4.5%，其中曲霉菌感染者死亡2例。真菌感染尤其是曲霉菌屬感染嚴重威脅著患者的生命。使用免疫抑制劑可增加SLE患者繼發(fā)真菌感染的風險,應用免疫抑制劑可以抑制免疫應答,特別是兩種或以上免疫抑制劑應用時，免疫應答抑制更為明顯,免疫力下降，增加了SLE患者肺部感染的概率。為此,當狼瘡合并肺部感染在沒有得到有效控制時應及時停用免疫抑制劑。糖皮質激素有免疫抑制作用，使巨噬細胞對抗原的吞噬和處理減弱，大劑量則能影響體液免疫，抗體生成減少，免疫力降低。本研究結果顯示，感染組患者往往長時間大量使用糖皮質激素甚至經(jīng)過了大劑量糖皮質激素沖擊治療，激素的日均劑量顯著高于非感染組，故長期大量使用糖皮質激素是導致真菌感染的危險因素。有學者提出廣譜抗生素的大量使用使中性粒細胞釋放過氧化物減少，不能破壞真菌菌絲細胞壁及DNA合成，增加真菌感染的風險[7]。而治療狼瘡性肺病時往往需要大劑量糖皮質激素，甚至甲潑尼龍沖擊治療，有時需要聯(lián)合應用免疫抑制劑，如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、來氟米特等。如同時合并肺部細菌感染，患者需同時應用抗菌藥物。本研究數(shù)據(jù)顯示，原有狼瘡性肺病或合并細菌感染者肺部真菌感染的比率增加，感染組血白蛋白低于非感染組,低白蛋白血癥與感染可互為因果，低蛋白血癥是感染的易患因素，而感染患者往往又會出現(xiàn)低白蛋白血癥，如此形成不良循環(huán)。本研究多因素分析結果顯示，原有狼瘡性肺病、聯(lián)合應用兩種或以上抗菌藥物、患者日均糖皮質激素劑量、使用抗菌藥物超過2周是繼發(fā)真菌感染的危險因素。

所有感染真菌患者均應采用抗真菌藥物治療,有國外資料認為對于嚴重的真菌感染病例特別是真菌全身感染者應首選兩性霉素B治療[8]。2011年ATS發(fā)布的肺部真菌感染治療指南[9]，對肺部真菌感染治療提供了良好的指導。根據(jù)不同的情況，可選用氟康唑、兩性霉素B、伊曲康唑及伏立康唑等藥物,單用或聯(lián)合用藥控制真菌感染。綜上所述,建議SLE患者要注意適量應用糖皮質激素,適時減少激素用量，適當聯(lián)合應用免疫抑制劑，并適時停用。對合并細菌感染患者要適時停用抗菌藥物。糾正營養(yǎng)不良,提供合理的營養(yǎng)支持，尤其要注意做好真菌感染的防治工作，減少真菌感染的發(fā)生。如合并肺部真菌感染,要及早發(fā)現(xiàn)，盡早用藥，從而改善患者的預后。

[1] An Em,Cohen AS,Fries JF,etal.The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupu sery the matosus[J].Arthritis Rheum,1982,25(11):1271-1277.

[2] 中國侵襲性真菌感染工作組.血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標準與治療原則(第三次修訂)[J].中華內科學雜志,2010，49(5)：451-455.

[3] 麥慈光,張道友,葉任高.90例系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者死亡原因分析[J].中華腎臟病雜志,1998，14(2):114-116.

[4] 胡繼榮，李德憲.系統(tǒng)性紅斑狼瘡死亡相關因素的分析[J].嶺南皮膚性病科雜志，2004，11(4):325-326.

[5] 陳曉.51例系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并真菌感染臨床分析[D].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學，2006.

[6] 陳曉,付睿,胥杰,等.系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并深部真菌感染臨床分析[J].中華風濕病學雜志,2009,13(3):159-161.

[7] 杜汝瓊.我院門診處方用藥情況分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008，46(15):195.

[8] Kauffman CA.When to suspect fungal infection as the cause of nonresolving pneumonia[J].J Respir Dis，1999，20：283-293.

[9] Limper AH,Knox KS,Sarosi GA,etal．An official American Thorack Society statement：Treatment of fungal infections in adult pulmonary and critical care patients[J]．Am J Respir Crit Care Med,2011，183(1)：96-128．