紫癜性腎炎95例病理類(lèi)型與臨床的相關(guān)性研究

朱吉莉，陳星華

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院腎內(nèi)科，武漢 430060)

過(guò)敏性紫癜主要表現(xiàn)為全身小血管出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)性炎癥,此類(lèi)患者中同時(shí)伴有腎臟損害表現(xiàn)者則將其稱(chēng)為過(guò)敏性紫癜性腎炎。近年來(lái)，臨床上對(duì)紫癜性腎炎實(shí)施腎活檢結(jié)果顯示幾乎全部患者均存在程度不等的腎損害[1]。本研究對(duì)95例過(guò)敏性紫癜患兒進(jìn)行研究,旨在評(píng)價(jià)紫癜性腎炎患兒腎臟免疫復(fù)合物沉積與臨床病理分級(jí)以及臨床表現(xiàn)的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇武漢大學(xué)人民醫(yī)院2010年10月至2012年12月收治的過(guò)敏性紫癜患兒95例，其中男52例、女43例,男女比例為1.2∶1。發(fā)病年齡3～10 (6.2±2.1)歲。在進(jìn)行腎活檢時(shí)的病程為4 d至47個(gè)月。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組研討通過(guò)的過(guò)敏性紫癜性腎炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],全部患兒均滿(mǎn)足下述診斷標(biāo)準(zhǔn):曾有皮膚紫癜病史,伴或不伴關(guān)節(jié)及消化道癥狀；尿檢結(jié)果正常或不正常,伴或不伴高血壓及水腫；腎活檢顯示與過(guò)敏性紫癜性腎炎的表現(xiàn)相符；已將系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血小板減少性紫癜、IgA腎病等全身性疾病予以排除。

1.2臨床分型情況 將過(guò)敏性紫癜性腎炎患兒的臨床癥狀按照Goldstein等[3]標(biāo)準(zhǔn)將其分成6級(jí)。A為尿檢結(jié)果正常無(wú)癥狀型，尿常規(guī)檢查正常。B為孤立性蛋白尿或血尿型，蛋白尿標(biāo)準(zhǔn):尿蛋白呈陽(yáng)性，<50 mg/(kg·d)；血尿標(biāo)準(zhǔn):肉眼觀察血尿或鏡下觀察血尿紅細(xì)胞在5/HP以上。C為血尿及蛋白尿型。D為腎炎綜合征型。E為腎病綜合征型。F為血尿+腎病綜合征型(又稱(chēng)混合型)。

1.3臨床病理分類(lèi) 根據(jù)ISKDC標(biāo)準(zhǔn)將其分成Ⅱ～Ⅴ級(jí)[4]。Ⅱ型：(a)局灶性和(b)彌漫性系膜增生。Ⅲ型：(a)局灶性和(b)彌漫性系膜增生，新月體形成/節(jié)段性腎小球損傷≤50%。Ⅳ級(jí)：(a)局灶性和(b)彌漫性系膜增生伴新月體形/節(jié)段性腎小球損傷在50～75%范圍內(nèi)。Ⅴ級(jí)：(a)局灶性和(b)彌漫性系膜增生伴新月體形/節(jié)段性腎小球損傷≥75%。按照腎小球內(nèi)沉積的免疫復(fù)合物差異可將其分為5組:無(wú)免疫復(fù)合物沉積組、IgA+IgG+IgM沉積組、IgA+IgG沉積組、IgA+IgM沉積組以及單純IgA沉積組。

1.4腎活檢方法 腎組織標(biāo)本通過(guò)蘇木精-伊紅染色、高碘酸-希夫反應(yīng)、過(guò)碘酸六胺銀染色以及Masson染色后在光鏡下進(jìn)行檢查,采取的免疫酶標(biāo)熒光檢測(cè)主要有IgA、IgG、IgM、Fibrin、C1q、C3及C4。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，等級(jí)資料比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1臨床表現(xiàn)類(lèi)型 95例患兒中，腎病綜合征患兒占28.42%(27/95)，居首位，病理分級(jí)主要為Ⅲb與Ⅳ級(jí)；蛋白尿與血尿型占25.26%(24/95)，病理分級(jí)主要為Ⅲ級(jí)；尿檢正常型占17.89%(17/95)，病理類(lèi)型為Ⅱb(35%)、Ⅲa(30%)及Ⅲb(30%)；孤立性蛋白尿或血尿型占16.84%(16/95)；血尿加腎病綜合征型占8.42%(8/95)，病理類(lèi)型為Ⅲb(25%)、Ⅳb(50%)及Ⅴb(25%)；腎炎綜合征型占3.16%(3/95),病理類(lèi)型均為Ⅲb。

2.2免疫病理分型 61例同時(shí)伴有C3沉積,其中Ⅱa 2例、Ⅱb 4例、Ⅲa 21例、Ⅲb 24例、Ⅳb 8例、Ⅴb 2例。34例未見(jiàn)伴有C3沉積，其中Ⅱa 6例、Ⅱb 13例、Ⅲa 7例、Ⅲb 8例。69例同時(shí)伴有Fibrin沉積,26例未見(jiàn)伴有Fibrin沉積。

2.3免疫復(fù)合物沉積與免疫病理類(lèi)型以及臨床表現(xiàn)的相關(guān)性 未見(jiàn)免疫復(fù)合物沉積的患兒2例,均為Ⅱb型,在臨床上分別表現(xiàn)為單純性血尿與單純性蛋白尿。IgA+IgG+IgM沉積組(表1)在病理分級(jí)上較單純IgA沉積組(表4)嚴(yán)重(Z=-3.507，P=0.000)。上述兩組患兒在臨床表現(xiàn)上相比亦存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.94，P=0.03)。其他各組顯病理類(lèi)型和臨床類(lèi)型的兩兩比較結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1～4)。

表1 54例IgA+IgG+IgM沉積患兒的病理分級(jí)

表2 16例IgA+IgG沉積患兒的病理分級(jí)

表3 7例IgA+IgM沉積患兒的病理分級(jí)

表4 3例僅IgA沉積及15例IgA+C3沉積患兒的病理分級(jí)

3 討 論

本研究結(jié)果顯示患兒的免疫沉積主要位于系膜區(qū)，毛細(xì)血管壁也存在一定程度的受累,均存在IgA沉積現(xiàn)象,未見(jiàn)免疫復(fù)合物沉積者僅有2例,與大部分的文獻(xiàn)報(bào)道[4]結(jié)果相符,并且大多伴IgG與IgM的沉積,大部分也存在補(bǔ)體沉積。經(jīng)電鏡檢查顯示，系膜與血管內(nèi)皮下的電子致密物出現(xiàn)沉積。電子致密物主要存在于腎小球基膜內(nèi)外,而且Ⅲ～Ⅴ級(jí)患者的發(fā)生率更高。IgA沉積是導(dǎo)致腎臟免疫病理?yè)p傷的根本原因,然而目前大多數(shù)研究人員認(rèn)為僅IgA沉積并非導(dǎo)致?lián)p傷的充分條件,而應(yīng)該是多種免疫復(fù)合物的綜合作用所致[5]。

目前的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)資料尚未對(duì)單一免疫復(fù)合物IgA沉積與多型免疫復(fù)合物沉積同過(guò)敏性紫癜性腎炎病理類(lèi)型的相關(guān)性進(jìn)行研究[6]。本研究顯示，IgA+IgM型與IgA+IgM+IgG型在病理類(lèi)型上的Ⅳ～Ⅴ級(jí)呈現(xiàn)出上升的趨勢(shì)，而單純的IgA沉積患兒主要為Ⅱb與Ⅲb型。相對(duì)應(yīng)的單一免疫復(fù)合物沉積的臨床表現(xiàn)為單純性蛋白尿和(或)血尿，多免疫復(fù)合物沉積主要表現(xiàn)為腎病綜合征,這暗示免疫復(fù)合物的類(lèi)型同臨床表現(xiàn)以及病理類(lèi)型之間均在一定的相關(guān)性[7]。其發(fā)生機(jī)制目前尚未明確,過(guò)敏性紫癜性腎炎屬于一種免疫紊亂導(dǎo)致的免疫性疾病。

本研究結(jié)果顯示，病變程度與免疫復(fù)合物的類(lèi)型存在相關(guān)性,即免疫復(fù)合物沉積多者其腎臟的損傷程度就越嚴(yán)重。其機(jī)制可能是免疫復(fù)合物沉積較多者,其激活補(bǔ)體的作用就越強(qiáng)烈,所造成的攻膜復(fù)合物就越多,因此所造成的局部損傷就越嚴(yán)重。補(bǔ)體沉積對(duì)過(guò)敏性紫癜性腎炎免疫損傷發(fā)揮十分重要的作用。細(xì)胞溶解的組分可以有效活化系膜細(xì)胞，進(jìn)而生成炎性介質(zhì)與基質(zhì)蛋白。C3與甘露醇連接凝結(jié)素不但沉積于腎臟,而且還能夠由足細(xì)胞與系膜細(xì)胞在局部生成。補(bǔ)體活化在過(guò)敏性紫癜性腎炎的發(fā)病機(jī)制方面發(fā)揮著非常重要的作用。免疫復(fù)合物沉積能夠?qū)⒛I組織內(nèi)的固有細(xì)胞激活,激活后的細(xì)胞能夠產(chǎn)生過(guò)量的細(xì)胞因子,造成組織損傷。免疫復(fù)合物沉積能夠加快炎性細(xì)胞的浸潤(rùn),并激活腎組織內(nèi)固有細(xì)胞分泌細(xì)胞因子，其對(duì)炎性細(xì)胞同樣起到趨化的作用,這些因素共同作用導(dǎo)致腎臟局部損傷[8]。因此，研究免疫復(fù)合物的類(lèi)型對(duì)此類(lèi)患者的病情嚴(yán)重程度的判斷具有指導(dǎo)意義。

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