陰式全子宮切除術(shù)腰-硬聯(lián)合麻醉與硬膜外麻醉的比較

劉昌偉，李 晉，朱 睿，黃曉峰，曾環(huán)創(chuàng)，宋吉貴

(東莞廣濟(jì)醫(yī)院麻醉科，廣東 東莞 523690)

陰式全子宮切除術(shù)在婦科手術(shù)中較為常見，由于手術(shù)途徑的獨(dú)特性，陰式全子宮切除術(shù)的麻醉要求良好的骶部阻滯，使盆腔肌肉和子宮相關(guān)聯(lián)的韌帶松弛。陰式全子宮切除術(shù)常用的麻醉方法有全身麻醉和腰-硬聯(lián)合麻醉、連續(xù)硬膜外麻醉等椎管內(nèi)麻醉。其中椎管內(nèi)麻醉因操作簡單、對傷害性刺激的有效抑制及費(fèi)用低廉等，臨床仍常選用。將在本院行陰式全子宮切除術(shù)的患者分別采用腰-硬聯(lián)合麻醉(combined spinal epidural anesthesia,CSEA)和連續(xù)硬膜外麻醉(continuous epidural anesthesia，CEA)[1]，觀察比較兩組患者的麻醉情況。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取東莞廣濟(jì)醫(yī)院2010年1月至2012年8月?lián)衿谛嘘幨饺訉m切除術(shù)的患者100例，按美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級為Ⅰ級或Ⅱ級，患者年齡38～55歲，身高151～172 cm,體質(zhì)量43～74 kg,無椎管內(nèi)麻醉禁忌證。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成CSEA組和CEA組，每組各50例。CSEA組患者年齡38～65(47.4±5.4)歲，身高146～173(162.4±7.2) cm；CEA組患者年齡37～68(48.4±6.1)歲，身高145～170(160.4±7.7) cm,兩組患者年齡、身高的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2方法 患者入手術(shù)室前均不用術(shù)前藥，入室后常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心率、心電圖、脈搏氧飽和度，在上肢建立靜脈通路后在30 min內(nèi)輸入復(fù)方林格液(辰欣藥業(yè)股份有限公司，批號100112002)6 mL∕kg?；颊呷?cè)臥位，以L2～3間隙為穿刺點(diǎn)，硬膜外穿刺成功后，CSEA組用筆尖式腰穿套針刺入蛛網(wǎng)膜下隙，見腦脊液回流后，以0.2 mL/s的速度注入以10%葡萄糖稀釋的0.5%鹽酸羅哌卡因(AstraZeneca公司，瑞典LC1735)2.5 mL，退出腰穿針；CEA組向硬膜外腔注入2%利多卡因(AstraZeneca公司生產(chǎn)，瑞典LC1735)5 mL。兩組患者均向尾端置入硬膜外導(dǎo)管3 cm，拔出硬膜外穿刺針，固定導(dǎo)管后患者平臥。5 min后針刺法測定兩組患者的感覺阻滯平面，根據(jù)需要再硬膜外追加0.75鹽酸羅哌卡因，至平面上達(dá)T8開始手術(shù)。若術(shù)中患者感覺疼痛或牽拉不適，則給予芬太尼0.5 mg；若平均動(dòng)脈壓<60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或低于基礎(chǔ)值20%則靜脈注射麻黃堿10～15 mg。評估并記錄兩組患者的麻醉情況和麻醉起效時(shí)間、阻滯完善時(shí)間、硬膜外追加用藥量。

1.3麻醉效果評價(jià) ①優(yōu)：患者術(shù)中無疼痛不適，無牽拉反應(yīng)，手術(shù)者評估肌肉松弛；②良：患者術(shù)中略有疼痛不適，有輕微牽拉反應(yīng)，肌肉稍感緊張，經(jīng)靜脈注射適量芬太尼等輔助藥后可改善；③差：患者術(shù)中疼痛不適，牽拉反應(yīng)明顯，肌肉繃緊，需改用全身麻醉下完成手術(shù)[2]。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者術(shù)中麻醉效果 CSEA組麻醉效果評價(jià)優(yōu)于CEA組，兩組患者麻醉效果評價(jià)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(z=-6.069，P<0.05)(表1)。

表1 兩組陰式全子宮切除術(shù)患者術(shù)中麻醉效果的評價(jià) (例)

CEA組：連續(xù)硬膜外麻醉組;CSEA組：腰-硬聯(lián)合麻醉組

2.2兩組患者的麻醉情況的比較 CSEA組患者的麻醉起效時(shí)間、阻滯完善時(shí)間、硬膜外用藥量均顯著低于CEA組(P<0.05)(表2)。

表2 兩組陰式全子宮切除術(shù)患者麻醉情況的比較

CEA組：連續(xù)硬膜外麻醉組;CSEA組：腰-硬聯(lián)合麻醉組

3 討 論

子宮是女性重要的生殖器官，一些子宮病變需要采用子宮切除手術(shù)。此類手術(shù)可經(jīng)腹部入路或經(jīng)陰道入路(陰式子宮切除術(shù))進(jìn)行。經(jīng)腹部手術(shù)需要打開腹膜腔，對機(jī)體損傷較大；而且切口愈合后瘢痕面積大，可能會(huì)給患者造成心理上的影響。所以，臨床逐漸較多采用陰式全子宮切除術(shù)[3]。在陰式全子宮切除術(shù)手術(shù)中，為充分顯露宮頸周圍術(shù)野并使子宮順利從陰道拖出以及有效阻斷手術(shù)中的牽拉反應(yīng)，手術(shù)要求完善的盆底會(huì)陰部肌肉松弛；此外，良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，使患者在手術(shù)中無疼痛不適，有利于減少不良反應(yīng)的發(fā)生[4]。因此，椎管內(nèi)麻醉的范圍要求達(dá)到T8～S5水平。

本次觀察中，兩組患者均選擇在L2～3間隙穿刺，在手術(shù)中均可通過留置導(dǎo)管追加麻醉藥，可方便麻醉的持續(xù)和按需用藥，麻醉維持簡單易行，也便于術(shù)后鎮(zhèn)痛。通過比較，CSEA組麻醉效果評價(jià)優(yōu)于CEA組。文獻(xiàn)報(bào)道，CSEA用于陰式全子宮切除手術(shù),麻醉鎮(zhèn)痛效果及肌松效果優(yōu)于CEA[5]。本研究與其得到一致結(jié)果。CSEA組硬膜外總用藥量較CEA組少，從一定程度上降低了麻醉藥帶給患者的風(fēng)險(xiǎn)。CSEA組的麻醉起效時(shí)間和阻滯完善時(shí)間較CEA短，減少了患者在手術(shù)室停留時(shí)間，有利于節(jié)省患者費(fèi)用，提高手術(shù)室利用效率。本次觀察腰麻采用的0.5%鹽酸羅哌卡因是2008年美國食品與藥品管理局批準(zhǔn)該項(xiàng)應(yīng)用，既往類似研究中腰麻多采用鹽酸布比卡因，兩種藥物在腰麻效果方面的差異尚待更多研究。

CSEA阻滯效果完善，更有效地阻斷了傷害性刺激的傳導(dǎo)通路，機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)減輕，有助于患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，從而也有利于患者術(shù)后康復(fù)。CSEA中腰麻麻醉平面多數(shù)即能達(dá)到T8～S5，滿足了麻醉要求，鎮(zhèn)痛效果好，患者術(shù)中少見疼痛及牽拉不適的現(xiàn)象；宮頸和子宮關(guān)聯(lián)韌帶、肌肉松弛效果好，從陰道牽拉子宮時(shí)順利。CEA組的10例患者因麻醉鎮(zhèn)痛效果差，肌張力大，麻醉阻滯不完善導(dǎo)致宮頸周圍開口小，牽拉反應(yīng)嚴(yán)重，患者感覺疼痛不適，手術(shù)中給予枸櫞酸芬太尼等鎮(zhèn)痛藥仍不能順利進(jìn)行手術(shù)而改行全身麻醉完成手術(shù)。

CSEA組采用的筆尖式穿刺針穿破硬脊膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙時(shí)擠開周圍的纖維組織，不造成組織損傷。當(dāng)針拔出時(shí)，纖維由于本身的彈性自動(dòng)還原，堵住硬脊膜破孔，防止腦脊液流出和顱內(nèi)壓降低，故術(shù)后患者出現(xiàn)不良反應(yīng)(嘔吐、頭痛)的概率低。因此，相對于CEA，CSEA的硬膜外用藥量少、起效快，阻滯效果完善，肌松效果顯著，保證了手術(shù)的順利進(jìn)行；術(shù)中各種用藥帶來的不良反應(yīng)發(fā)生率降低，有助于患者安全。

[1] 郎景和.外科手術(shù)的臨床決策[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2009，44(10)：721-725.

[2] 張富嵐.腰-硬聯(lián)合麻醉在陰式全子宮切除術(shù)中的應(yīng)用[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2001,34(5)：543-544.

[3] 曹澤毅.陰道手術(shù)的地位與陰道手術(shù)醫(yī)生的培養(yǎng)[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2006，6(4)：243-234.

[4] 胡莉琴，李梅，楊品珍.腹腔鏡輔助下陰式子宮切除與陰式子宮切除在非脫垂子宮切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11(4)：342-343.

[5] 梁純波，蔣海濤.兩種麻醉方法在陰式子宮全切除術(shù)中的臨床應(yīng)用效果對比[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2008，3(9)：70-71.