乙肝后肝硬化醫(yī)院感染的臨床觀察

楊紅霞，曾維政，張 勇，周曉蕾，任 娟

我國(guó)人群中乙型肝炎病毒(HBV)感染率高，部分患者進(jìn)展為肝硬化。乙肝后肝硬化患者因其病情遷延，肝功能反復(fù)受損，肝內(nèi)枯否細(xì)胞殺傷力下降，脾功能亢進(jìn)等因素導(dǎo)致免疫功能低下，常并發(fā)各種感染而加重肝功能衰竭，是患者死亡最常見(jiàn)的誘發(fā)因素之一。目前國(guó)內(nèi)已有乙肝后肝硬化合并醫(yī)院感染的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，但成都地區(qū)近年還未見(jiàn)有類似報(bào)道。本研究總結(jié) 2008～2011年我院消化內(nèi)科432例乙肝后肝硬化患者合并醫(yī)院感染的臨床資料，為本地區(qū)乙肝后肝硬化院內(nèi)感染的預(yù)防及控制提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1病例資料 收集我科 2008～2011年收治的乙肝后肝硬化患者432例的病例資料，其中男306例，女 126例，年齡20～81歲，平均 53.8歲；病史1～17年，平均5.9年；住院7～115 d，平均 21.5 d；代償期肝硬化285例，失代償期肝硬化147例。

1.2診斷和入選標(biāo)準(zhǔn) 患者的診斷符合2000年病毒性肝炎防治方案[1]修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除丙型肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、原發(fā)性膽汁性肝硬化及其他原因所致的肝硬化；院內(nèi)感染的發(fā)生及部位確定依據(jù)原國(guó)家衛(wèi)生部制定的醫(yī)院內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，診斷依據(jù)包括細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)、臨床癥狀和體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查。

1.3方法 對(duì)本研究432例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，將患者病歷資料的相關(guān)因素采用Excel 表格進(jìn)行登記，對(duì)可能影響醫(yī)院感染的相關(guān)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有病例數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1感染率 本研究432例中，發(fā)生醫(yī)院感染78例，感染率為18.1%。醫(yī)院感染發(fā)生的時(shí)間為5～47 d，平均16.5 d。各部位感染中，以自發(fā)性腹膜炎占首位，其次為呼吸道、腸道感染，見(jiàn)表1。

表1 78例肝硬化患者醫(yī)院感染部位分布

2.2病原體種類及藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果 78例感染患者中，32例獲得陽(yáng)性細(xì)菌培養(yǎng)，其中革蘭陰性菌21例，占65.6%，包括大腸埃希菌10例，肺炎克雷伯菌5例，銅綠假單孢菌2例，鮑曼不動(dòng)桿菌2例，陰溝腸桿菌2例；革蘭陽(yáng)性菌7例，占21.9%，包括腸球菌4例，葡萄球菌2例，鏈球菌1例；真菌(均為假絲酵母菌)4例，占12.5%。藥物敏感試驗(yàn)顯示，7例革蘭陽(yáng)性菌中，1例對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥、2例對(duì)甲氧西林耐藥；4例真菌均對(duì)氟康唑敏感；革蘭陰性菌有較高的耐藥率，對(duì)阿米卡星、頭孢曲松、頭孢吡肟、氨芐西林/舒巴坦、左旋氧氟沙星及氨曲南的耐藥率分別為9.5%(2/21)、23.8%(5/21)、19.0%(4/21)、33.3%(7/21)、42.8%(9/21)、38.1%(8/21)。

2.3醫(yī)院感染與年齡的關(guān)系 不同年齡組的感染率有較大差異。感染組年齡(58.6±19.2)歲，非感染組年齡(41.6±15.3)歲，兩組比較有顯著性差異(P<0.01)。說(shuō)明年齡大的患者，感染率增加。

2.4醫(yī)院感染與脾功能亢進(jìn)的關(guān)系 78例醫(yī)院感染者中，75例(96.2%)伴有脾功能亢進(jìn)。而未發(fā)生醫(yī)院感染的354例患者中，214例(60.4%)伴有脾功能亢進(jìn)，兩組相比差異顯著(P<0.01)。說(shuō)明脾功能亢進(jìn)與醫(yī)院感染有關(guān)。

2.5醫(yī)院感染與肝功能狀況 78例醫(yī)院感染者中，肝功能Child-Pugh分級(jí)A、B、C級(jí)分別為12例(15.4%)、31例(39.7%)、35例(44.9%)。而未發(fā)生醫(yī)院感染的354例患者中，肝功能Child-Pugh分級(jí)A、B、C級(jí)分別為150例(42.4%)、164例(46.3%)、40例(11.3%)，感染組與非感染組肝功能Child-Pugh分級(jí)A級(jí)及C級(jí)的患者數(shù)比較差異顯著(P<0.01)。說(shuō)明肝功能差與感染有關(guān)。

2.6醫(yī)院感染與預(yù)后的關(guān)系 78例醫(yī)院感染者中，死亡18例，病死率23.1%；非感染者354例中，死亡16例，病死率4.5%，兩組比較有顯著性差異(P<0.01)。說(shuō)明醫(yī)院感染與肝硬化患者的死亡相關(guān)。

3 討論

肝臟是人體內(nèi)、外環(huán)境的屏障，起著廓清、凈化血液與免疫防御的重要作用。乙肝后肝硬化患者由于Kuffer細(xì)胞數(shù)量減少及功能減退、補(bǔ)體合成減少、脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致白細(xì)胞減少、肝臟合成功能降低導(dǎo)致低蛋白血癥等因素引起免疫功能下降；同時(shí)門脈高壓使腸黏膜屏障功能降低，細(xì)菌易于轉(zhuǎn)位移位，門體分流，病原微生物轉(zhuǎn)移至體循環(huán)，以上多種因素是乙肝后肝硬化患者易于并發(fā)感染的原因。本研究432例乙肝后肝硬化患者發(fā)生醫(yī)院感染78例，感染率為18.1%。

肝硬化門脈高壓使腸道淤血，導(dǎo)致腸黏膜組織水腫，腸壁通透性增加，腸道蠕動(dòng)功能減弱，細(xì)菌易于過(guò)度生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移入腹腔，腹腔積液形成及腹腔積液調(diào)理活性下降等，利于細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖。另外腹腔穿刺等侵入性治療，也增加了感染的幾率，以上諸多因素導(dǎo)致自發(fā)性腹膜炎[3]。本研究醫(yī)院感染部位中，腹膜炎和腸道的感染占57.7%。

本資料顯示，乙肝后肝硬化患者醫(yī)院感染的細(xì)菌以革蘭陰性菌為主，其中以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌最為多見(jiàn)。臨床醫(yī)生在這些感染的治療中，常在細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果未出來(lái)前根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選用喹諾酮類及第三代頭孢菌素等抗生素治療。這些抗生素濫用較為普遍，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性上升，增加了感染控制和預(yù)防的難度，值得臨床重視。真菌在自然界廣泛存在并分布于人體皮膚黏膜，為條件致病菌，與機(jī)體免疫功能下降及長(zhǎng)期廣譜抗菌藥物的使用有關(guān)。由于真菌感染的臨床表現(xiàn)常與細(xì)菌感染及原發(fā)病相互摻雜，兼之抗真菌藥物有潛在的肝毒性，使真菌感染的早期診斷和治療較為困難。本資料顯示，真菌感染占12.5%，均為白色假絲酵母菌，說(shuō)明醫(yī)院真菌感染發(fā)生率有上升趨勢(shì)，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視。

本資料顯示，感染組的年齡大于非感染組(P<0.01)，說(shuō)明年齡大的患者，感染的幾率增加。隨著年齡增長(zhǎng)，機(jī)體各器官功能減弱，對(duì)外界的應(yīng)激力減弱，機(jī)體免疫功能減退，對(duì)感染抵抗力下降，加上患有慢性疾病，如慢性阻塞性肺部疾病、糖尿病等，增加感染的機(jī)會(huì)。本資料還顯示，醫(yī)院感染組肝功能較非感染組差，肝功能差的患者常伴隨消化功能減退、營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥，使免疫功能進(jìn)一步下降，同時(shí)由于低蛋白血癥使患者反復(fù)出現(xiàn)腹水，腹水是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，患者易并發(fā)腹腔感染。

感染發(fā)生后，各種細(xì)菌毒素特別是革蘭陰性桿菌內(nèi)毒素，能誘導(dǎo)以腫瘤壞死因子(TNF)為主的多種炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，加重肝臟及其他臟器的損傷，加重病情，影響肝硬化患者的預(yù)后[4]。本資料顯示，感染組患者死亡率明顯增加。因此，控制醫(yī)院感染是防止肝硬化患者預(yù)后不良的重要手段之一。本資料還顯示，革蘭陰性菌造成的感染發(fā)生耐藥的情況較為嚴(yán)重。為預(yù)防環(huán)境細(xì)菌耐藥，抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用宜慎重，應(yīng)重視藥敏結(jié)果，合理使用抗生素，避免二重感染；可使用防止腸道菌群失調(diào)藥物[5]；加強(qiáng)支持療法，補(bǔ)充人血白蛋白；增強(qiáng)機(jī)體抗感染能力，以降低醫(yī)院感染的發(fā)生。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲(chóng)病學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì).病毒性肝炎防治方案[J].中華肝臟病雜志,2000,8:324-329.

[2] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.醫(yī)院內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)[J].新醫(yī)學(xué),2005,36(8):495.

[3] Wiest R,Garcia-Tsao G.Bacterial translocation(BT)in cirrhosis[J].Hepatology，2005,41:422-433.

[4] 趙彩彥,劉金星,湯慧花.肝硬化和肝癌患者血清IL-2系統(tǒng)、IL-6、T細(xì)胞亞群的變化和意義[J].中華消化雜志,1999,19(1):68-69.

[5] 駱抗先.乙型肝炎基礎(chǔ)與臨床[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：667-670.