全腔鏡與腔鏡輔助小切口技術(shù)在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用分析

李予閩

在甲狀腺和旁腺疾病的外科治療中，腔鏡技術(shù)已應(yīng)用近20年[1]。隨著技術(shù)手段的提高，腔鏡技術(shù)應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)越來越完善和成熟，其手術(shù)路徑的選擇也越來越多。根據(jù)手術(shù)選擇路徑的不同，目前全世界臨床上腔鏡技術(shù)應(yīng)用于甲狀腺及旁腺手術(shù)分類主要分為四種：頸部路徑——腔鏡輔助小切口甲狀腺和旁腺切除技術(shù)(minimally invasive video assisted thyroidectomy/parathyroidetomy,MIVAT/ MIVAP)，胸乳路徑——全腔鏡甲狀腺及旁腺切除技術(shù)(totally endoscopic thyroidetomy via anterior chest/areola,TECT/TETA)，以及腋窩路徑和聯(lián)合路徑，其中全腔鏡和腔鏡輔助小切口技術(shù)是目前甲狀腺手術(shù)的常用術(shù)式[2]。為分析全腔鏡與腔鏡輔助小切口技術(shù)在甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用的優(yōu)劣勢，筆者進(jìn)行了對照研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1病例資料 2011年6月～2013年12月間我院行甲狀腺切除手術(shù)的患者共406例，所有患者術(shù)前均經(jīng)多普勒超聲以及CT和核素掃描檢查提示良性甲狀腺疾病，術(shù)后病理證實(shí)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫324例，甲狀腺腺瘤82例。按患者對手術(shù)的意愿分為全腔鏡組和腔鏡輔助組，其中全腔鏡組患者198例，男92例，女106例，年齡19～47(34.7±12.1)歲，腫塊最大徑(27.5±8.2)mm；腔鏡輔助組患者208例，男96例，女112例，年齡18～49(35.8±10.8)歲，腫塊最大徑(26.8±7.0)mm。兩組在一般資料上比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組一般資料比較

1.2手術(shù)方法

1.2.1全腔鏡手術(shù)組 (1)術(shù)前麻醉：患者平臥并將其雙肩墊高，頭部向后微揚(yáng)，行氣管插管全身麻醉。(2)建立手術(shù)空間：手術(shù)前用龍膽紫在手術(shù)部位標(biāo)記腫塊的位置。在患者雙側(cè)乳頭中點(diǎn)縱向做10 mm的切口作為觀察孔，用分離棒分離皮下建立置管通道及部分操作空間，置入10 mm套管及腔鏡，注入CO2氣體。在患者兩乳暈邊緣分別做5 mm、10 mm的切口作為操作孔，分別置入抓持器械及超聲刀。(3)操作流程：在腔鏡引導(dǎo)下用超聲刀靠近胸筋膜及頸闊肌深面分離疏松結(jié)締組織，直至甲狀軟骨下緣處，縱向切開頸白線，分離兩側(cè)頸前肌群后，再切開甲狀腺被膜顯露出甲狀腺及腫塊，用超聲刀對甲狀腺組織進(jìn)行切割，根據(jù)病情行甲狀腺部分切除、大部切除或全切。

1.2.2腔鏡輔助組 (1)術(shù)前麻醉：患者平臥并將其雙肩墊高，頭部不需后仰，行氣管插管全身麻醉。(2)建立手術(shù)空間：在頸前區(qū)胸骨切跡上緣做1.5 cm橫向切口，腎上腺素生理鹽水作切口皮下注射，切開皮膚，兩塊敷貼切口護(hù)創(chuàng)，電刀適度游離頸部皮瓣，用小拉鉤牽拉至露出頸白線，用超聲刀縱行切開頸白線1～2 cm，再置入5 mm 30°斜面腔鏡。(3)手術(shù)流程：先切斷甲狀腺中靜脈以便于操作，再將30°斜面腔鏡向上旋轉(zhuǎn)顯露出甲狀腺上極血管，用小拉鉤牽引甲狀腺腺葉向內(nèi)下方，用超聲刀游離上極，然后游離中下極，用超聲刀切割甲狀腺組織。手術(shù)過程中保護(hù)上下甲狀旁腺及其血供，常規(guī)顯露喉返神經(jīng)，并保護(hù)喉上神經(jīng)。

1.3觀察指標(biāo) 記錄兩組的手術(shù)時間、第1 d引流量、引流總量、引流時間、住院天數(shù)及住院總費(fèi)用等指標(biāo)。

1.4術(shù)后隨訪 要求患者手術(shù)5個月后到院復(fù)診，不能復(fù)診的采用電話隨訪方式，根據(jù)隨訪情況對患者進(jìn)行術(shù)后評分。評分標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)“頸部感覺減退”：0～2分為頸部感覺異常不適，3～6分為偶爾頸部輕微不適，7～10分為少有頸部不適；(2)“頸前皮膚緊張感”：0～2為頸前皮膚常常異常緊張，3～6分為頸前皮膚偶爾略微緊張，7～10分為少有頸前皮膚緊張感；(3)“術(shù)后滿意度”：0～2為很不滿意，3～6分為比較滿意，7～10分為非常滿意。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)中、術(shù)后情況對比 全腔鏡組手術(shù)時間長于腔鏡輔助組，患者第1 d引流量、引流總量多于腔鏡輔助組，引流時間、住院天數(shù)短于腔鏡輔助組，費(fèi)用多于腔鏡輔助組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)。

2.2兩組術(shù)后5個月隨訪結(jié)果對比 全腔鏡組“頸部感覺減退”、“頸前皮膚緊張感”評分低于腔鏡輔助組，但“術(shù)后滿意度”評分高于腔鏡輔助組(P<0.05，表3)。

表2 兩組術(shù)中、術(shù)后情況對比

表3 兩組術(shù)后5個月隨訪結(jié)果對比(分)

3 討論

腔鏡技術(shù)的出現(xiàn)以及醫(yī)學(xué)技術(shù)與設(shè)備的高速發(fā)展，促進(jìn)了不同微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用于甲狀腺及旁腺疾病的外科手術(shù)治療中[3]。臨床上腔鏡手術(shù)治療甲狀腺的途徑目前主要有四種，分別為頸部途徑、胸乳途徑、腋窩途徑以及聯(lián)合途徑[4-5]。頸部途徑，即腔鏡輔助小切口甲狀腺及旁腺切除術(shù)是一種既融合了傳統(tǒng)開放手術(shù)便捷快速的特點(diǎn)，又融合了腔鏡微創(chuàng)手術(shù)美觀、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，其不足是必然會在患者頸部留下疤痕，影響患者美容。而全腔鏡技術(shù)是將傷口轉(zhuǎn)移到乳暈、腋窩或胸前壁等隱蔽性部位，美容效果遠(yuǎn)勝于腔鏡輔助小切口技術(shù)[6]。

本研究通過對全腔鏡組與腔鏡輔助組術(shù)中、術(shù)后情況對比發(fā)現(xiàn)，全腔鏡組的手術(shù)時間、第1 d引流量、引流總量、引流時間以及手術(shù)費(fèi)用均要高于腔鏡輔助組，與沃扣洪等[7]的報道相同。全腔鏡組與腔鏡輔助組相比，手術(shù)時間更長，術(shù)中出血和術(shù)后引流量更多，但放置引流時間及住院天數(shù)縮短。腔鏡輔助小切口手術(shù)與全腔鏡甲狀腺手術(shù)相比，最大的特點(diǎn)就是術(shù)后頸部仍將保留疤痕，雖然該手術(shù)目前的技術(shù)已經(jīng)能夠?qū)㈩i部切口最小化到一條細(xì)線的程度，但依然有明顯的手術(shù)疤痕，影響患者的美容效果，對患者的心理也會造成一定程度的傷害，特別是對于模特、演員、歌手等對外表有極大依賴的職業(yè)女性。而全腔鏡甲狀腺及旁腺切除術(shù)，將手術(shù)切口轉(zhuǎn)移到患者腋窩、乳暈、胸前壁等容易被衣服遮擋住的部位，能夠降低傷口疤痕對患者心理上的傷害，減少手術(shù)對患者外表美容效果的影響[8-10]。但由于該種手術(shù)的切口距離手術(shù)部位較遠(yuǎn)，手術(shù)過程中需要大面積地分離患者皮下組織，并且用氣壓來維持手術(shù)的操作空間，且手術(shù)需要遠(yuǎn)距離地在患者狹小的皮下空間使用腔鏡器械操作，這大大延長了手術(shù)時間和對患者的麻醉時間，增加了對患者的身體傷害和術(shù)后引發(fā)并發(fā)癥的風(fēng)險。在葛平等[8]的報道中也有相似結(jié)論。對兩組術(shù)后5個月隨訪結(jié)果可以看出，全腔鏡組在術(shù)后頸部不適感明顯大于腔鏡輔助組的患者，再次證明了全腔鏡對患者的傷害遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于腔鏡輔助小切口技術(shù)，進(jìn)行全腔鏡手術(shù)的患者在術(shù)后更容易感到頸部不適、頸前皮膚緊張，甚至引起一些并發(fā)癥。而腔鏡輔助小切口技術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)，以其簡單快捷高效的特點(diǎn)，剛好能夠減弱手術(shù)對患者帶來的不適，與Dude?ek等[11]報道的結(jié)論相同。

綜上所述，全腔鏡手術(shù)與腔鏡輔助小切口手術(shù)均對甲狀腺手術(shù)安全有效，但全腔鏡手術(shù)對患者美容影響更小，腔鏡輔助小切口技術(shù)應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)更簡捷高效，對患者身體傷害更小，需根據(jù)患者意愿及個體情況進(jìn)行選擇。

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