建立細(xì)胞毒性藥物靜脈配置中心對腫瘤?？漆t(yī)院發(fā)展的意義

劉桂萍，聶淑芬 （長江大學(xué)附屬第一醫(yī)院 荊州市第一人民醫(yī)院藥劑科，湖北 荊州434007）

靜脈藥物配置中心 （PIVAS）是進(jìn)行靜脈用藥集中配置的場所，它是在符合GMP標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)藥物的特性設(shè)計(jì)的操作環(huán)境下，由經(jīng)過專門培訓(xùn)的藥學(xué)人員和護(hù)理人員嚴(yán)格按照操作程序進(jìn)行的靜脈藥物配置，為臨床藥物治療與合理用藥提供服務(wù)的機(jī)構(gòu)［1］。細(xì)胞毒性藥物為一類可有效殺傷免疫細(xì)胞并抑制其增殖的藥物，可通過皮膚或吸入等方式造成包括血液系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、泌尿、肝腎系統(tǒng)的毒害，還有潛在的致突變、致畸、致癌作用［2］。這是一類主要用于抗腫瘤的化療藥物，包括紫杉醇、長春瑞濱、多西他賽、環(huán)磷酰胺、吡柔比星、順鉑、吉西他濱等一系列品種。據(jù)報(bào)道，目前有超過50種細(xì)胞毒性藥物用于臨床腫瘤治療［3］，由于其藥物的特殊性，使得其對靜脈配置的要求較一般靜脈輸液要高，尤其表現(xiàn)在對醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)危害和職業(yè)防護(hù)及合理用藥方面。腫瘤專科醫(yī)院，不僅細(xì)胞毒性藥物的儲備量大，而且在其使用頻度上，都要較綜合性醫(yī)院高得多。故在腫瘤?？漆t(yī)院設(shè)置細(xì)胞毒性藥物靜脈配置中心的意義顯得尤為重要。

1 減少或避免細(xì)胞毒性藥物所致職業(yè)危害，加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)

細(xì)胞毒性藥物是腫瘤化療中的常用藥物，由于其不能在人體內(nèi)識別正常細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞，往往在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，也影響了正常細(xì)胞的生長繁殖。長期以來，靜脈輸注的細(xì)胞毒性藥物都是在病區(qū)開放的治療室中進(jìn)行的，治療室只是一個(gè)相對潔凈的環(huán)境，人員流動和未凈化的空氣流動均可造成配置藥液的污染，這種污染可對醫(yī)患者造成傷害［4］。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，治療室空氣中能檢出抗癌物原形［5］。另配置人員僅著普通工作服，帶普通口罩，在配置細(xì)胞毒性藥物和注入輸液瓶中拔針時(shí)，均有肉眼看不見的藥液逸出，形成含有毒性微粒的氣溶膠或霧粒，可通過皮膚﹑呼吸道﹑消化道進(jìn)入人體，引起很多危害。劉美芹等［6］總結(jié)發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞毒性藥物所致潛在危害有：①引起骨髓抑制，白細(xì)胞、血小板數(shù)下降；②引起惡心嘔吐、消化道粘膜損害而致口炎、咽炎、喉炎；③致癌、致畸及致臟器功能損害；④脫發(fā)；⑤月經(jīng)異常；⑥生殖系統(tǒng)毒性反應(yīng)，女性卵巢功能降低、流產(chǎn)，胎兒畸形等，男性精子活動能力下降；⑦皮膚損傷；⑧過敏反應(yīng)。

細(xì)胞毒性藥物靜脈配置中心的藥物配置都是由經(jīng)過專門培訓(xùn)過的人員進(jìn)行，對配置中心潔凈區(qū)的潔凈度及管理有一定的要求，細(xì)胞毒性藥物的配置間為萬級凈化級別，并配有百級凈化水平的生物安全柜及凈化操作臺，在配置操作前30min，配置人員必須開啟凈化裝置使生物安全柜達(dá)百級標(biāo)準(zhǔn)，配置前要穿好由一次性、非透過性、防靜電、無絮狀物材料制成的連體服，戴材質(zhì)符合要求的手套、帽子、口罩，在相對負(fù)壓的環(huán)境下配置，以此來保護(hù)醫(yī)護(hù)人員。此外，細(xì)胞毒性藥物濺出或暴露后有應(yīng)急處理措施［7］，并將其張貼于醒目處?；煆U棄物應(yīng)用專用處理袋，并有警示標(biāo)志。

2 節(jié)約醫(yī)院醫(yī)療資源，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

對細(xì)胞毒性藥物要進(jìn)行靜脈集中統(tǒng)一配置。首先，集中了藥品、醫(yī)用材料資源 （諸如配置藥物的注射器、醫(yī)用紗布、消毒液、醫(yī)療廢棄物處理袋等），在資源利用上可以進(jìn)行統(tǒng)一配置，避免浪費(fèi)。比如，同種藥物在當(dāng)次有多個(gè)病人使用就可共用注射器配置，累計(jì)下來，就節(jié)約了大量注射器，降低了醫(yī)院成本。很多新的抗腫瘤的細(xì)胞毒性藥物，由于開發(fā)的經(jīng)濟(jì)成本高，導(dǎo)致市場價(jià)格昂貴，但在腫瘤治療中又確有其他藥物不可替代的療效，這類藥物在臨床應(yīng)用較多。腫瘤化療時(shí)是以每個(gè)病人的體質(zhì)量或體表面積來計(jì)算化療藥的用藥劑量的，因?yàn)椴∪说捏w質(zhì)量個(gè)體差異大，導(dǎo)致同種腫瘤用藥劑量不同，而且經(jīng)常一次用藥量不是單支藥物的整倍數(shù)，如果各個(gè)病區(qū)分散配置，則會造成非整支藥物的浪費(fèi)，實(shí)行靜脈細(xì)胞毒性藥物統(tǒng)一集中配置后，病人間相同的治療藥物可以進(jìn)行拼用。如：抗腫瘤藥多西他賽為每支20mg，一病人經(jīng)計(jì)算體表面積需用110mg，而另一病人經(jīng)計(jì)算需用130mg，若分別配置，則兩個(gè)病人都要浪費(fèi)0.5支，集中配置則兩病人可共用其中1支，該藥物配置中就節(jié)省下1支。這樣，一方面為醫(yī)院節(jié)約了藥品資源，為病人降低了藥品費(fèi)用，另一方面，也減少了廢棄細(xì)胞毒性藥液的防污處理費(fèi)用開支，尤其是貴重細(xì)胞毒性藥物，統(tǒng)一集中配置產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)效益是很明顯的。

3 避免差錯(cuò)事故，確保輸液質(zhì)量安全

靜脈配置中心的工作流程［8］為：醫(yī)生開醫(yī)囑——護(hù)士處理醫(yī)囑——雙人核對、錄入醫(yī)囑——傳遞至PIVAS——藥師審查處方 （未通過返回醫(yī)生處）——打印標(biāo)簽——藥師擺藥——再次核對——護(hù)士進(jìn)行藥物配置——藥師再核對——包裝——成品配送——護(hù)士接收——核對、給藥。細(xì)胞毒性藥物由于治療指數(shù)高，安全范圍窄，醫(yī)生、護(hù)士、藥師稍不注意就會釀成差錯(cuò)事故，輕者，醫(yī)護(hù)人員在患者心目中形象受損，重者，導(dǎo)致病人不良反應(yīng)，甚至醫(yī)療事故，不僅患者身體痛苦，醫(yī)院也承擔(dān)經(jīng)濟(jì)賠償，且信譽(yù)下降。細(xì)胞毒性藥物配置的傳統(tǒng)方法是醫(yī)生開方，藥師發(fā)藥，護(hù)士收藥配藥。配藥后不再有第2人復(fù)核，然后由本人或另一護(hù)士給病人輸注，環(huán)節(jié)單一，發(fā)生差錯(cuò)事故的風(fēng)險(xiǎn)較高。實(shí)行細(xì)胞毒性藥物靜脈統(tǒng)一配置后，腫瘤醫(yī)生、藥師、護(hù)士可以集中精力于該類藥物的使用上，這些藥物的特性、與它藥之間的配伍、注意事項(xiàng)更易讓他們熟悉、牢記。同時(shí)，靜脈配置中心專門配備了一批經(jīng)過集中培訓(xùn)考核上崗的藥師和護(hù)士，對細(xì)胞毒性藥物進(jìn)行處方審核、藥品擺放、靜脈配置、輸液核對，人員與環(huán)節(jié)相對增多，大大降低了事故差錯(cuò)率。

4 便于藥師開展腫瘤專科藥學(xué)服務(wù)，促進(jìn)腫瘤藥學(xué)發(fā)展

細(xì)胞毒性藥物靜脈配置中心的成立為腫瘤臨床藥師提供了一個(gè)好的平臺。傳統(tǒng)病區(qū)藥房藥師只能看到各個(gè)病區(qū)藥物品種、數(shù)量的匯總，無法得知每個(gè)病人的具體用藥，所以無從發(fā)現(xiàn)問題，提出合理化建議。靜脈配置中心的建立正好彌補(bǔ)此缺陷，臨床藥師借此參與治療，審核處方，觀察配伍，提出好的建議。腫瘤臨床藥師的工作包括：①收集并掌握細(xì)胞毒性藥物的用法用量、配伍禁忌及最新的藥物信息；②對細(xì)胞毒性藥物進(jìn)行審核，包括藥物擺放、配置順序、用量及配伍是否正確，配置前后該類藥物的貯存條件是否適宜；③經(jīng)常參與腫瘤醫(yī)生查房，適時(shí)參與病人細(xì)胞毒性藥物治療時(shí)的藥學(xué)監(jiān)護(hù)；④對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)與臨床溝通，保證臨床用藥更安全、合理、有效；⑤定期將平時(shí)工作中遇到的問題進(jìn)行總結(jié)，及時(shí)組織腫瘤醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行交流學(xué)習(xí)。據(jù)報(bào)道腫瘤醫(yī)生在臨床用細(xì)胞毒性藥物中存在許多問題［9］：①溶媒選用不當(dāng)；②溶媒用量不當(dāng)；③給藥劑量過大或過小；④聯(lián)合用藥給藥順序不合理；⑤給藥途徑錯(cuò)誤。這些問題都可在靜脈配置中心的計(jì)算機(jī)信息中發(fā)現(xiàn)，藥師通過審核可及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系修改醫(yī)囑，促進(jìn)細(xì)胞毒性藥物在腫瘤臨床的更合理使用。

鑒于細(xì)胞毒性藥物的特殊性，其靜脈用藥的配置是腫瘤治療和醫(yī)院藥學(xué)的一個(gè)重要內(nèi)容，建立細(xì)胞毒性藥物靜脈配置中心，實(shí)行集中配置式管理，有助于藥物治療全程的質(zhì)量控制［9］，將在很大程度上控制輸液反應(yīng)，提高病人用藥的安全性，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院藥學(xué)部門由藥品保障供應(yīng)型向技術(shù)服務(wù)型的轉(zhuǎn)變［10］。

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［2］郭江寧，張鵬，湯鴻云，等 .化療藥物靜脈用藥配置和防護(hù)的相關(guān)問題 ［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（26）：182-183.

［3］李家泰 .臨床藥理學(xué) ［M］，北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：756.

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［8］郭婷，李蓉萍 .科室與靜脈配制中心配液流程設(shè)計(jì)及應(yīng)用效果 ［J］.全科護(hù)理，2009，7（36）：3337.

［9］倪美鑫，徐艷艷，陸勤美，等 .藥師借助靜脈配置中心平臺開展腫瘤專科藥學(xué)服務(wù) ［J］.藥學(xué)與臨床研究，2013，20（6）：535-537.

［10］葛瑞林，陸銀娣，黃雄偉 .靜脈藥物配置工作中多方位藥學(xué)服務(wù)探析 ［J］.中國醫(yī)藥指南，2010，8（13）：301-303.