胰島素泵在糖尿病腦外傷昏迷患者勻漿膳鼻飼中的應(yīng)用體會(huì)

李德珍，張湘云，陳蘭 （長(zhǎng)江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 荊州434000）楊勇 （長(zhǎng)江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，湖北 荊州434000）

顱腦外傷昏迷病人給予合理的勻漿膳飲食鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，有利于疾病恢復(fù)。對(duì)于合并糖尿病的患者，在制作勻漿膳食上采取特殊的糖尿病飲食，并給予胰島素泵持續(xù)皮下注射胰島素 （continuous subcutaneous insulin injection，CSⅡ）和多次皮下注射胰島素 （multi subcutaneous insulin injection，MSⅡ）2種方法，觀察2組治療情況并進(jìn)行比較，現(xiàn)將CSⅡ應(yīng)用中的一些體會(huì)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

我科2009年1月至2012年9月收治的顱腦外傷昏迷病人31例，其中男19例，女12例。年齡27～74（53.36±12.43）歲。既往有或無糖尿病史，診斷符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。鼻飼時(shí)間≥15d，無明顯的胃腸道臟器病損。將病人隨機(jī)分為胰島素泵持續(xù)皮下注射胰島素組 （CSⅡ）和每日多次皮下注射胰島素組 （MSⅡ）。其中CSⅡ組16例，2組性別、年齡、血糖、糖化血紅蛋白等比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

2組患者均給予鼻飼勻漿膳飲食，參照營(yíng)養(yǎng)學(xué)糖尿病疾病食譜［1］，制作每日勻漿膳約1600ml。每日8時(shí)、12時(shí)、16時(shí)及20時(shí)分次胃注400ml，中間間斷注入水、蔬菜汁、無糖牛奶等補(bǔ)充每日所需液體。同時(shí)每天監(jiān)測(cè)8次血糖 （早6時(shí)、早餐后及另外3次勻漿膳鼻飼前后血糖，其中最后1次勻漿膳餐后血糖即為睡前血糖）。CSⅡ組采用諾和靈R筆芯為胰島素，由胰島素泵皮下埋置針頭持續(xù)泵入，初始劑量按體質(zhì)量0.5～0.6u／（kg·d）計(jì)算，每日總量50%為基礎(chǔ)量，在24h內(nèi)分2～4段持續(xù)皮下注射，另外50%則分配至4次勻漿膳鼻飼前30min平均泵入。根據(jù)監(jiān)測(cè)血糖波動(dòng)幅度，甘露醇、激素等使用情況隨時(shí)調(diào)整胰島素用量；MSⅡ組采用諾和筆，以諾和靈R筆芯和諾和靈N筆芯為胰島素，諾和靈R初始劑量按0.2～0.5u／（kg·d）計(jì)算，4次勻漿膳前30min平均皮下注射。諾和靈N睡前 （22時(shí)）皮下注射，起始計(jì)量2u，同樣根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)情況調(diào)整用量。

1.3 觀察指標(biāo)

2組患者達(dá)到血糖目標(biāo)值 （鼻飼前血糖4.1～7.2mmol／L，餐后2h血糖≤11.1mmol／L）所需時(shí)間；觀察15d2組患者人日均胰島素的用量；治療開始至15d內(nèi)低血糖 （≤3.9mmol／L）和黎明現(xiàn)象發(fā)生次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

運(yùn)用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （±s）表示，采用t檢驗(yàn)。低血糖及黎明現(xiàn)象發(fā)生率采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間

CSⅡ組 （5.25±1.32）d，MSⅡ組 （10.82±1.58）d，CSⅡ組達(dá)到目標(biāo)血糖值時(shí)間明顯縮短（P＜0.05）。

2.2 2組均無嚴(yán)重低血糖等不良事件發(fā)生

觀察15d內(nèi)CSⅡ組發(fā)生低血糖9例次 （0.46%），MSⅡ組累計(jì)發(fā)生26例次 （1.44%），2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）；CSⅡ組發(fā)生黎明現(xiàn)象3例次 （1.25%），MSⅡ組發(fā)生24例次 （10.66%），2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.01）。CSⅡ組明顯好于MSⅡ組。

2.3 胰島素用量

觀察15dCSⅡ組人均日胰島素用量為 （32.24±9.26）u，MSⅡ組為 （45.68±8.79）u，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。

3 討論

近年來，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，腦外傷患者在各級(jí)醫(yī)院神經(jīng)外科呈增多趨勢(shì)，而合并糖尿病的患者亦愈發(fā)常見。顱腦外傷由于應(yīng)激反應(yīng)引起兒茶酚胺釋放，抑制胰島素的分泌可使血糖升高，另外使用降顱壓脫水藥物如甘油果糖，或激素類藥物，亦可引起血糖升高，而高血糖又可加重腦損傷，形成惡性循環(huán)［2］。所以選擇一種有效的治療方法來控制此類患者的高血糖，特別重要。

目前我科采用規(guī)范化勻漿膳食鼻飼治療長(zhǎng)期昏迷的患者，即按照病人的個(gè)體情況制定合理的飲食計(jì)劃，每日給予勻漿膳食4次及間歇期注入其它液體。這對(duì)于長(zhǎng)期鼻飼昏迷患者的營(yíng)養(yǎng)維持有較好的效果，目前在臨床應(yīng)用廣泛并被證實(shí)效果良好［3］。這種模式對(duì)合并糖尿病的腦外傷昏迷患者采取常規(guī)的多次皮下注射胰島素 （MSⅡ）控制血糖也提供了方便，因其飲食規(guī)律，比較好控制胰島素給予量。但是，這種方法難以模擬出生理狀態(tài)下的胰島素分泌，血中胰島素水平波動(dòng)較大，從而容易造成血糖波動(dòng)，不利于疾病恢復(fù)。而胰島素泵持續(xù)皮下注射胰島素 （CSⅡ）能模擬正常的胰島素分泌，24h分段持續(xù)向體內(nèi)注入胰島素，進(jìn)食前按需要注入負(fù)荷量，因血糖變化調(diào)整胰島素用量極為方便。

本研究CSⅡ組血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)間較MSⅡ組短，且能節(jié)約胰島素用量，并且控制血糖波動(dòng)效果好，低血糖和黎明現(xiàn)象發(fā)生率低于MSⅡ組?？赡芘c泵能靈活的調(diào)整基礎(chǔ)量，減少低血糖發(fā)生期胰島素用量，并可增加黎明時(shí)期基礎(chǔ)量，優(yōu)勢(shì)明顯，這與其他學(xué)者分析的CSⅡ在治療其它類型糖尿病患者中結(jié)果一致［4］。證明對(duì)于采取規(guī)范化勻漿膳食鼻飼的糖尿病腦外傷昏迷患者，運(yùn)用CSⅡ控制血糖同樣更具優(yōu)勢(shì)。

護(hù)理上我們認(rèn)為除了一些顱腦外傷昏迷患者的專科常規(guī)護(hù)理外，還必須對(duì)以下幾個(gè)方面提高認(rèn)識(shí)：①因?yàn)榭赡茉黾拥馁M(fèi)用及其它相關(guān)因素［5］，必須提高家屬對(duì)CSⅡ的接受度，介紹其優(yōu)點(diǎn)，此類病人病情危重，預(yù)后難以判斷，需要加強(qiáng)家屬戰(zhàn)勝疾病的信心，不拋棄、不放棄，努力配合治療。②其次，規(guī)范化指導(dǎo)飲食制作，嚴(yán)格按照個(gè)體情況計(jì)算每日所需熱量及碳水化合物比例，制定食譜及鼻飼表，并督導(dǎo)執(zhí)行情況，盡量減少因飲食帶來的體內(nèi)糖分波動(dòng)。③對(duì)于每例患者選擇合適的針頭及注射部位，注射部位不用碘酒消毒，因?yàn)榈鈩┛梢允挂葝u素失效，可用乙醇消毒。④巡視病人及交接班時(shí)檢查系統(tǒng)是否正常工作。

同時(shí)我們?cè)诖祟惢颊吲R床應(yīng)用胰島素泵中發(fā)現(xiàn)有幾個(gè)注意事項(xiàng)：①對(duì)于長(zhǎng)期鼻飼患者，容易合并營(yíng)養(yǎng)不良，腹部脂肪菲薄，加上胰島素可以引起注射點(diǎn)脂肪萎縮，應(yīng)該注意勤換注射部位，一般3d更換1次［6］。②有較多患者意識(shí)模糊，在病床上躁動(dòng)不安，在護(hù)理時(shí)要特別注意胰島素泵的通暢。躁動(dòng)較頻繁的病例容易發(fā)生管道堵塞、脫管、針頭脫落等，有時(shí)候胰島素泵較遲才會(huì)發(fā)出堵塞報(bào)警，特別是夜間看護(hù)人員少，又比較疲憊時(shí)更應(yīng)注意。③給每個(gè)使用泵的患者床頭都配有一個(gè)記錄表，記錄泵的使用情況及胰島素用量、調(diào)整情況，特別是在使用初期調(diào)整可能較頻繁時(shí)期更有意義，能防止交接班及調(diào)整劑量時(shí)期人為錯(cuò)誤。④目前使用的胰島素泵多數(shù)只有掌心般大小，隨著臨床應(yīng)用越來越廣泛，科室平時(shí)應(yīng)加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員對(duì)泵的各個(gè)使用環(huán)節(jié)及相關(guān)問題的學(xué)習(xí)，熟練掌握。

總之，胰島素泵在注射胰島素方面符合生理狀況，在采取勻漿膳鼻飼飲食的糖尿病腦外傷昏迷患者中尤為適用，控制血糖方便、快捷、安全，更能利于顱腦疾病的恢復(fù)，值得臨床推廣。

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