封堵取石導(dǎo)管聯(lián)合URL與PCNL治療輸尿管上段結(jié)石的療效比較

李淦洪 王亞東 楊俊 李乾偉 王勤

1遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬(珠海)醫(yī)院泌尿外科 519100 廣東珠海

上尿路結(jié)石發(fā)病率約占泌尿系結(jié)石的86%，而輸尿管結(jié)石則約占上尿路結(jié)石的65%[1]。在輸尿管結(jié)石中，輸尿管上段結(jié)石以并發(fā)癥多、治療困難、療效差備受關(guān)注[2]。我們于2013年1月～2013年12月共收治60例輸尿管上段結(jié)石患者，按單盲隨機分為封堵取石導(dǎo)管聯(lián)合輸尿管鏡碎石取石術(shù)(ureterorenoscope lithotripsy，URL)和經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(percutaneous nephrolithotripsy，PCNL)兩組，并進行療效比較，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2013年1月～2013年12月共收治60例輸尿管上段結(jié)石病例，其中男39例，女21例，年齡21歲～75歲，平均(47.0±3.8)歲。均經(jīng)KUB、IVU、CT等檢查確定為輸尿管結(jié)石，且結(jié)石位于髂嵴以上至腎盂輸尿管連接處。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的輸尿管上段結(jié)石，最大直徑超過0.6 cm，中西醫(yī)保守排石治療及體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsv，ESWL)失敗，且有手術(shù)意愿的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①未糾正的全身出血性疾?。虎趪乐匦姆喂δ墚惓?，不能耐受手術(shù)者；③未控制的泌尿系感染；④合并有糖尿病、高血壓且控制不良者；⑤腔內(nèi)手術(shù)無法解決的嚴重尿道或輸尿管狹窄及泌尿系先天性畸形者；⑥嚴重的髖關(guān)節(jié)畸形，擺放截石位困難者等。

將60例輸尿管上段結(jié)石患者，簽署知情同意書后，按單盲隨機分為封堵取石導(dǎo)管聯(lián)合URL組(治療組)和PCNL組(對照組)，每組各30例，兩組基本情況見表1。

表1 兩組60例患者一般情況比較

1.2 治療方法

1.2.1治療組 封堵取石導(dǎo)管(英諾偉TMIVX-SC10，中國)，輸尿管硬鏡(Wolf F8/9.8，德國)，鈥激光碎石系統(tǒng)(60 W，美國)。直視下安置超滑親水導(dǎo)絲后沿導(dǎo)絲進鏡，探及結(jié)石；將管路封堵器遠端至葉片部位浸入生理鹽水中約5～10 s，使管路封堵器親水涂層潤濕，而后將葉片在展開狀態(tài)下插入輸尿管硬鏡工作通道，直到管路封堵器的前端伸出輸尿管鏡；推送管路封堵器，當(dāng)葉片完全超越結(jié)石后輕輕將手柄往后拉，至手柄后退后卡鎖到位，以確保形成完全的封堵狀態(tài)，固定結(jié)石，連接鈥激光碎石系統(tǒng)進行碎石，將結(jié)石擊碎至約2 mm大小；隨后在輸尿管鏡觀察下，緩慢向外牽拉封堵器，將結(jié)石碎片拖出輸尿管開口直至膀胱；最后將手柄緩慢前推，直至卡鎖到位，以輸尿管鏡觀察，確保管路封堵器葉片完全展開，經(jīng)輸尿管鏡通道退出體外。結(jié)石清除后，常規(guī)留置F5雙J管。

1.2.2對照組 “李遜”腎鏡(Wolf ，德國)，鈥激光碎石系統(tǒng)(60 W，美國)。截石位下逆行置入F5輸尿管導(dǎo)管于患側(cè)輸尿管至腎盂處，經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注入生理鹽水造成人工“腎積水”以利于穿刺。B超引導(dǎo)穿刺成功后置入斑馬導(dǎo)絲，采用筋膜擴張器逐級擴張穿刺通道至F16，置入“李遜”腎鏡，進入集合系統(tǒng)，順腎盂出口進入輸尿管，找到結(jié)石，連接鈥激光系統(tǒng)進行碎石，并直接將結(jié)石碎片取出體外。結(jié)石清除后，常規(guī)留置F5雙J管。

兩組病例術(shù)后3 d行KUB或上尿路螺旋CT平掃復(fù)查，殘留結(jié)石直徑大于4 mm為有意義的結(jié)石殘留。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

兩組間比較指標(biāo)主要包括平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸尿管撕脫、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用、術(shù)后并發(fā)癥及患者住院時間、醫(yī)療費用等(見表2、3)。通過對比分析，兩組在平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用、結(jié)石殘留及住院時間、醫(yī)療費用等方面存在差異，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 60例患者主要觀測指標(biāo)比較

表3 60例患者住院時間及醫(yī)療費用比較

3 討論

目前針對輸尿管上段結(jié)石的常規(guī)治療策略包括：ESWL、URL、PCNL、腹腔鏡及開放切開取石手術(shù)等[3]。ESWL對大多數(shù)輸尿管結(jié)石均可適用，但通常需要較高的沖擊波能量和更多的沖擊次數(shù)[4]，對于輸尿管上段結(jié)石，ESWL碎石的成功率僅約30%[5]。單純的URL處理輸尿管上段結(jié)石，術(shù)中結(jié)石易向腎內(nèi)漂移，是影響手術(shù)成敗的關(guān)鍵[6]。PCNL對于腎臟積水較輕、體型較胖患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率相對較高，特別是在術(shù)中因出血導(dǎo)致視野不清時，結(jié)石清除率嚴重下降[7]。后腹腔鏡切開取石術(shù)因手術(shù)時間長、患者住院費用高、手術(shù)要求嚴格等原因目前不作為首選治療方式[8]。隨著泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，開放切開取石手術(shù)現(xiàn)已很少使用。因此，當(dāng)今對輸尿管上段結(jié)石手術(shù)方式選擇方面存在諸多爭議，如何選擇一種結(jié)石清除率高、并發(fā)癥少、患者住院周期短、花費小的手術(shù)方案，一直都是泌尿外科?？漆t(yī)師的研究熱點和難點[9]。

由于目前PCNL手術(shù)已經(jīng)基本取代傳統(tǒng)開放手術(shù)取石成為治療輸尿管上段結(jié)石的先進方案，國內(nèi)幾乎三級醫(yī)院泌尿外科?？凭_展此類手術(shù)[10]。但是隨著PCNL的廣泛開展，臨床手術(shù)中運用PCNL手術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石也暴露了諸多缺陷，如：穿刺失敗可造成腎臟實質(zhì)撕裂、進而發(fā)展至大出血，術(shù)后尿瘺、感染的出現(xiàn)，動靜脈瘺的形成，周圍臟器的損傷等均顯示了PCNL手術(shù)并非輸尿管上段結(jié)石手術(shù)治療的最佳方案。因此，是否存在一種創(chuàng)傷更小、碎石效果更好、患者花費更少的手術(shù)方案是泌尿?qū)？漆t(yī)師臨床活動所面臨的難點[11]。

本研究治療組采用英諾偉TMIVX-SC10封堵取石導(dǎo)管聯(lián)合URL治療輸尿管上段結(jié)石，該封堵器頭端及葉片均采用柔軟的醫(yī)用級TPU材料制成，質(zhì)地柔軟，親水性滿意，可最大程度的降低患者在術(shù)中出現(xiàn)輸尿管穿孔或輸尿管黏膜撕脫的發(fā)生率[12]。通過與對照組的比較，治療組在平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用、結(jié)石殘留及住院時間、住院費用等方面均明顯優(yōu)于對照組，尤其在減少術(shù)中結(jié)石向腎內(nèi)漂移及幫助結(jié)石碎片排空更有意義，在治療輸尿管上段結(jié)石中臨床實際應(yīng)用中安全有效，價值高，值得推廣。

但采用英諾偉TMIVX-SC10封堵取石導(dǎo)管聯(lián)合URL治療輸尿管上段結(jié)石過程中亦應(yīng)注意以下問題：①結(jié)石漂移。本研究治療組中出現(xiàn)1例結(jié)石殘留，為梗阻上段輸尿管明顯擴張合并扭曲導(dǎo)致封堵失敗所致；對此，我們的經(jīng)驗是：封堵器通過結(jié)石后，調(diào)整頭高腳低位，控制灌注壓力及流速，用激光沿結(jié)石邊緣“噬食”結(jié)石，并隨著結(jié)石大小變化調(diào)整封堵位置；若出現(xiàn)較大結(jié)石漂移入腎，則予置管行ESWL或改行PCNL術(shù)。②輸尿管撕脫。Pedro等[13]報道封堵管臨床應(yīng)用過程中，出現(xiàn)輸尿管撕脫的發(fā)生率較低，但一旦出現(xiàn)，將帶來災(zāi)難性的后果。對結(jié)石較大的病例，我們選擇的是盡可能的將結(jié)石粉碎(<2 mm)；也可選擇將結(jié)石擊碎后，拆除封堵器手柄，維持封堵位置不變，退出輸尿管鏡，重新上鏡，用取石鉗將大塊碎石取出，小碎石末再隨封堵管一起拖出輸尿管；這樣，既可最大程度的減少輸尿管撕脫的風(fēng)險，又能減少結(jié)石漂移的可能。③術(shù)后發(fā)熱。術(shù)后發(fā)熱的高危因素主要有術(shù)前未控制好的泌尿系感染、感染性結(jié)石、腎功能不全、集合系統(tǒng)內(nèi)灌注壓力高和手術(shù)持續(xù)時間長等[14]。對泌尿系感染患者，術(shù)前應(yīng)根據(jù)中段尿培養(yǎng)+藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素治療1～2周，并盡量避免集合系統(tǒng)高壓和縮短手術(shù)時間，術(shù)后通暢引流[15]，可有效預(yù)防術(shù)后發(fā)熱及敗血癥的可能。

[參考文獻]

[1] Miernik A, Wilhelm K, Ardelt PU, et al. Standardized flexible ureteroscopic technique to improve stone-free rates. Urology, 2012, 80(6):1198-1202.

[2] Yang Z, Song L, Xie D, et al. Comparative study of outcome in treating upper ureteral impacted stones using minimally invasive percutaneous nephrolithotomy with aid of patented system or transurethral ureteroscopy. Urology, 2012, 8(6):1192-1197.

[3] Rajpar ZH, Paryani JP, Memon SU, et al. Intracorporeal lithotripsy: a viable option for proximal ureteric stones. J Pak Med Assoc, 2012, 62 (8):781-784.

[4] Phipps S, Stephenson C, Tolley D. Extracorporeal shockwave lithotripsy to distal ureteric stones: the transgluteal approach significantly increasesstone-free rates. BJU Int, 2013,112(2):E129-133.

[5] 孫曉文,夏術(shù)階,Lu Jun,等.體外沖擊波碎石、逆行輸尿管鏡或微創(chuàng)經(jīng)皮輸尿管鏡碎石治療輸尿管上段結(jié)石的療效比較.中華泌尿外科雜志,2008,29(8):553-556.

[6] Zhang X, Yu J, Yang R. Minimally invasive management with holmium laser in total urinary tract calculi. Photomed Laser Surg, 2013,31(5):230-235.

[7] Ozturk U, Sener NC, Goktug HN, et al. Comparison of Percutaneous Nephrolithotomy, Shock Wave Lithotripsy, and Retrograde Intrarenal Surgery for Lower Pole Renal Calculi 10-20 mm. Urol Int, 2013,91(3):345-349.

[8] Hruza M, Schulze M, Teber D, et al. Laparoscopic techniques for removal of renal and ureteral calculi. J Endourol, 2009, 23(10):1713-1718.

[9] Zhu H, Ye X, Xiao X, et al. Retrograde, antegrade, and laparoscopic approaches to the management of large upper ureteral stones after shockwave lithotripsy failure: a four-year retrospective study. J Endourol, 2014,28(1):100-103.

[10] Zeng G, Zhao Z, Wan S, et al. Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy for simple and complex renal caliceal stones: a comparative analysis of more than 10,000 cases. J Endourol, 2013,27(10):1203-1208.

[11] Opondo D, Tefekli A, Esen T, et al. Impact of case volumes on the outcomes of percutaneous nephrolithotomy. Eur Urol, 2012,61(6):1181-1187.

[12] 郭新,張躍平,邢錢偉,等.封堵器在輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)中的應(yīng)用.現(xiàn)代泌尿外科雜志,2013,33(1):91-93.

[13] Pedro R, Hendlin K, Weiland D, et al. In vitro evaluation of ureteral perforation forces. Urology, 2007,70(3):592-594.

[14] Vorrakitpokatorn P, Permtongchuchai K, Raksamani EO, et al. Perioperative complications and risk factors of percutaneous nephrolithotomy. J Med Assoc Thai, 2006,89(6):826-833.

[15] 陳奇,黃吉煒,夏磊,等.B超引導(dǎo)下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)癥分析.中華泌尿外科雜志,2012,33(1):24-28.