128排門靜脈成像對門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張?jiān)\斷的臨床意義

范元軍，郝建成，王立宇，胡國權(quán)，溫 騫，莊榮鑫，李永?！?/p>

(1.蕪湖市第一人民醫(yī)院影像科,安徽 蕪湖 241000； 2.安徽理工大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系,安徽 淮南 232001)

門靜脈高壓是肝硬化失代償期的常見并發(fā)癥，脾大和門-腔靜脈間交通支擴(kuò)張是其常見的病理變化，而食管下段、胃底靜脈曲張?jiān)陂T-腔靜脈間交通中較常見，且易破裂引發(fā)胃腸道大出血，是造成肝硬化患者死亡的主要原因之一。因此，正確及時(shí)診斷食管胃底靜脈曲張顯得尤為重要。以往主要依靠胃鏡檢查，由于多排螺旋CT的無創(chuàng)傷、操作簡單、可重復(fù)性強(qiáng)、可以獲得高質(zhì)量的圖像等優(yōu)點(diǎn)，使得CT門靜脈成像(CT portal venography，CTPV)在肝硬化門靜脈高壓的診斷中應(yīng)用越來越受到重視。本研究就CTPV顯示門靜腔靜脈間側(cè)支循環(huán)對患者病情的診斷及隨訪方面的意義進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年6月至2013年9月蕪湖市第一人民醫(yī)院臨床診斷為肝硬化門靜脈高壓患者(門靜脈壓力>2.45 kPa)62例，其中男43例、女19例，年齡40～82(63±17)歲。臨床表現(xiàn)主要為嘔血、脾大、脾功能亢進(jìn)、腹水等。所有患者均行多排螺旋CT及胃鏡檢查。

1.2檢查方法 飛利浦Brilliance 128排256層CT機(jī)，掃描層厚0.625 mm，層間隔0.625 mm；Extended Brilliance Workspace工作站；檢查前口服白開水800～1 000 mL，增強(qiáng)掃描經(jīng)前臂靜脈注射非離子型造影劑碘海醇80～100 mL，碘濃度350 g/L；掃描延遲時(shí)間55～60 s；平掃及增強(qiáng)掃描靜脈期范圍均為從氣管分歧部至髂骨翼水平，采用多平面最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)算法對門靜脈系統(tǒng)進(jìn)行血管三維重建，包括門靜脈主干及其肝內(nèi)分支、門靜脈屬支及其側(cè)支循環(huán)。胃鏡檢查方法為插鏡至十二指腸降部，觀察胃底及食管下端。

所有病例的CTPV資料及胃鏡檢查結(jié)果均由4名主治醫(yī)師回顧閱讀并進(jìn)行對比分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

CTPV檢查結(jié)果與胃鏡檢查結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。CTPV顯示為：門靜脈主干增寬，胃左靜脈直徑>5 mm、胃短及胃后靜脈擴(kuò)張，主要表現(xiàn)為黏膜下團(tuán)狀迂曲的擴(kuò)張血管，胃底靜脈曲張則表現(xiàn)為迂曲狀、結(jié)節(jié)狀和瘤狀，其中迂曲狀為曲張的胃底靜脈呈條索狀，結(jié)節(jié)狀為曲張靜脈呈結(jié)節(jié)狀，直徑≤2 cm，瘤狀表現(xiàn)為曲張的靜脈呈直徑>2 cm的類圓形靜脈團(tuán)，在冠狀位和軸位都有很好顯示(圖2、圖3、圖4)。胃鏡顯示為蚯蚓串珠狀或團(tuán)狀曲張靜脈，表面呈現(xiàn)紅色充血灶(圖5、圖6)。

圖1 無食管及胃底靜脈曲張 圖2 患者男 57歲胃左靜脈曲張

3 討 論

肝硬化是一種以肝組織彌漫纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為主要變化的慢性疾病，各種慢性肝病的終末階段可導(dǎo)致門靜脈高壓。當(dāng)門靜脈血流受阻，血液淤滯時(shí)，則致門靜脈壓力增高，門靜脈高壓可導(dǎo)致門-體側(cè)支循環(huán)形成。但由側(cè)支循環(huán)引起的持續(xù)性門靜脈高壓仍需兩種前提：①內(nèi)臟小動(dòng)脈擴(kuò)張伴隨側(cè)支循環(huán)形成，導(dǎo)致門靜脈流入量增加；②經(jīng)側(cè)支循環(huán)的不全門靜脈減壓仍高于正常肝臟阻力[1]。增高的門靜脈壓力梯度源于對門靜脈流量(肝內(nèi)和側(cè)支循環(huán))的阻力增加和門靜脈流入量的增加。門靜脈高壓是肝硬化失代償期的常見并發(fā)癥,正常情況下，食管下半段的靜脈網(wǎng)與門靜脈系統(tǒng)的胃冠狀靜脈、胃短靜脈之間存在吻合，當(dāng)門靜脈血流受阻時(shí)，來自消化器官的靜脈血不能進(jìn)入肝內(nèi)，大量血液通過胃冠狀靜脈和胃短靜脈進(jìn)入食管黏膜下靜脈和食管周圍靜脈叢，再經(jīng)奇靜脈進(jìn)入上腔靜脈，于是形成食管和胃底靜脈曲張。臨床上，肝硬化患者食管黏膜下靜脈由于曲張而變薄，易被粗糙的食物損傷或黏膜面發(fā)生潰瘍或糜爛而破裂，引發(fā)胃腸道大出血，甚至導(dǎo)致患者死亡。

對肝硬化門靜脈高壓患者進(jìn)行治療前全面、正確評價(jià)門-腔靜脈間側(cè)支循環(huán)，對治療及預(yù)后評估均有重要意義。以往對門-體間側(cè)支循環(huán)形成的評價(jià)方法主要包括食管鋇餐、CT、B型超聲和胃鏡等，但均僅能顯示間接征象或顯示側(cè)支循環(huán)的一部分，價(jià)值有限。門靜脈直接造影雖然可以顯示門靜脈、主要屬支及與體靜脈間側(cè)支循環(huán)形成的情況，但此項(xiàng)檢查為有創(chuàng)檢查，其臨床應(yīng)用受限。應(yīng)用多排螺旋CT門靜脈血管三維重建的基本方法主要有MIP、容積重建和表面陰影重建3種。由于門靜脈在增強(qiáng)后密度較低，為獲得較清晰的血管圖像，宜選用MIP法，而容積重建和表面陰影重建法所得圖像噪音較大，不利于靜脈血管的顯示[2]。MIP法重建可滿意顯示門靜脈及其側(cè)支循環(huán)情況，對食管和胃底靜脈曲張的顯示與胃鏡結(jié)果有良好的相關(guān)性[3]。

8排以上的多排螺旋CT機(jī)即可較容易地獲得高質(zhì)量的門靜脈CTPV圖像[3]。飛利浦Brilliance128排256層CT采用無摩擦氣墊軸承，8 cm探測器螺旋掃描和高速旋轉(zhuǎn)機(jī)架，最高轉(zhuǎn)速達(dá)0.27 s，從而縮短患者的檢查時(shí)間，減少運(yùn)動(dòng)偽影，同時(shí)大幅度減小患者接受X線輻射劑量，為多次檢查提供可能，并能對患者隨訪提供影像依據(jù)。在CTPV上，食管胃底靜脈曲張表現(xiàn)為黏膜下團(tuán)狀紆曲擴(kuò)張的血管，在冠狀位和軸位圖像上均可清晰顯示[4]，如圖2、圖3和圖5。

本研究結(jié)果顯示，CTPV對食管胃底靜脈曲張的檢出率略高于胃鏡，可能與胃鏡只能觀察到腔內(nèi)，不能顯示腔外側(cè)支循環(huán)有關(guān)。因此認(rèn)為，CTPV對門靜脈高壓患者食管和(或)胃底靜脈曲張的檢出與胃鏡有很好的一致性，且在顯示腔外靜脈引流血管方面具有優(yōu)勢。

綜上所述，CTPV具有無創(chuàng)傷、操作簡單、可重復(fù)性強(qiáng)、可獲得高質(zhì)量的圖像等優(yōu)點(diǎn)，避免了胃鏡檢查只能觀察到腔內(nèi)，不能顯示腔外側(cè)支循環(huán)，超聲分辨率低及介入有創(chuàng)性的劣勢，是顯示門靜脈高壓食管及胃底靜脈曲張有效的檢查手段，對全面了解門-體側(cè)支循環(huán)有很大幫助，顯示出很高的臨床價(jià)值和應(yīng)用前景[5-6]。

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