小兒全身麻醉蘇醒期呼吸道并發(fā)癥發(fā)生的影響因素分析

楊 琰

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科,上海 200041)

小兒因其獨特的呼吸道解剖及生理特點，手術(shù)時全麻后的麻醉蘇醒期相比成人有一定特殊性[1-2]。研究表明，全麻蘇醒期受麻醉方法、手術(shù)等因素的影響，是麻醉并發(fā)癥發(fā)生的高危時期，與患兒年齡、美國麻醉師協(xié)會分級、拔管(喉罩移除)時麻醉狀態(tài)、呼吸道通氣裝置的選擇等有關(guān)[3-6]。但以上研究多是單一影響因素分析，本研究旨在探討可能影響小兒全身麻醉蘇醒期呼吸道并發(fā)癥的多因素分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年3月至2014年3月收住復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、擇期行臍以下手術(shù)(時程>30 min)或行骨手術(shù)或泌尿手術(shù)的患兒(年齡1～8歲)共100例，經(jīng)美國麻醉師協(xié)會分級評定為Ⅰ～Ⅱ級，按患兒實際接受手術(shù)的先后順序、根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法給予患兒全麻術(shù)后不同的通氣裝置，分別是一定麻醉深度下拔除氣管導(dǎo)管(a certain depth of anesthesia pulling the endotracheal tube,ETT-A)組、一定麻醉深度下移除喉罩( A certain depth of anesthesia removing laryngeal mask,LMA-A)組、清醒下拔除氣管導(dǎo)管(awake the remoal of the endotracheal tube,ETT-W)組和清醒下拔除喉罩(clear out the laryngeal mask，LMA-W)組,各25例。排除有支氣管哮喘病史、近1個月上呼吸道感染病史及有呼吸道畸形等患者。

1.2實施方法

1.2.1手術(shù)前 術(shù)前禁固體食物8 h，禁清亮液體4 h。入手術(shù)室后監(jiān)測心電圖、血壓、血氧飽和度、脈率；開放靜脈通路。麻醉誘導(dǎo)：異丙酚(揚子江集團(tuán)海慈藥業(yè)，生產(chǎn)批號：20110301)2 mg/(kg·h)以輸液泵輸注，羅庫溴胺(浙江仙琚制藥，生產(chǎn)批號：20111007)0.6 mg/kg以輸液泵輸注。根據(jù)分組分別給予患兒置入氣管導(dǎo)管或喉罩，置入的具體方法見表1[7]。

表1 氣管導(dǎo)管及喉罩置入方法

ETT:一定麻醉深度下拔除氣管導(dǎo)管；LMA：一定麻醉深度下移除喉罩

1.2.2手術(shù)中 成功建立人工呼吸道后，連接麻醉機(jī)行正壓通氣，監(jiān)測呼吸末CO2濃度、麻醉藥物的濃度，調(diào)整麻醉機(jī)壓力及通氣頻率；術(shù)中新鮮氣體流量為1.5 L/min，以七氟烷(美國Baxter Healthcare Corporation公司，生產(chǎn)批號:H20120065)維持麻醉，根據(jù)手術(shù)刺激強(qiáng)度調(diào)節(jié)七氟烷的濃度。當(dāng)手術(shù)進(jìn)行至縫合階段時，ETT-W組及LMA-W組：調(diào)節(jié)七氟烷濃度至1 MAC(最低肺泡有效濃度)，當(dāng)吸入及呼出七氟烷濃度一致時維持5 min以上，手術(shù)結(jié)束后當(dāng)患兒的潮氣量恢復(fù)至6 mL/kg、呼吸頻率恢復(fù)術(shù)前水平時可移除氣管導(dǎo)管或喉罩；而ETT-A組及LMA-A組：手術(shù)結(jié)束后停止七氟烷的吸入，并將氧氣流量調(diào)至6 L/min，當(dāng)患兒出現(xiàn)睜眼、呼之能應(yīng)、吞咽、潮氣量及呼吸頻率恢復(fù)至理想水平時該患兒可移除氣管導(dǎo)管或喉罩。移除時若為氣管導(dǎo)管將氣囊內(nèi)氣體抽凈，若為喉罩則不予抽氣[8-9]。

1.2.3手術(shù)后 移除后常規(guī)面罩吸純氧,如出現(xiàn)屏氣則行面罩加壓供氧，或嚴(yán)重時氣管插管加琥珀膽堿(西安力邦制藥,生產(chǎn)批號：121007)0.01 mg/kg靜脈注射。

1.3觀察指標(biāo) 記錄插管次數(shù)、蘇醒時間及蘇醒期呼吸道并發(fā)癥(呼吸道分泌物增多、咳嗽、惡心、屏氣、低氧血癥、喉痙攣)的發(fā)生情況，并進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。人工輔助通氣下雙側(cè)呼吸音對稱且胸廓起伏良好視為成功插管(喉罩置入)；否則需重新建立人工呼吸道。

2 結(jié) 果

2.1各組患兒一般情況及麻醉、手術(shù)與蘇醒時間的比較 各組患兒性別、年齡、體質(zhì)量、麻醉時間及手術(shù)時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),各組蘇醒時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且ETT-W組的蘇醒時間較 ETT-A組、LMA-A組、LMA-W組顯著減少,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(q=7.52,8.98,6.55,均P<0.05)(表2)。

表2 各組患兒一般情況及麻醉、手術(shù)與蘇醒時間的比較

ETT:一定麻醉深度下拔除氣管導(dǎo)管；LMA：一定麻醉深度下移除喉罩

2.2各組患兒蘇醒期呼吸道并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 所有患兒成功插管(喉罩置入)的次數(shù)均為1次。各組患兒蘇醒期呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=13.80，P<0.05)，ETT-W組蘇醒期呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率高于ETT-A組、LMA-A組和LMA-W組(χ2均為11.37,P<0.05)(表3)。

表3 各組患兒蘇醒期呼吸道并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

ETT:一定麻醉深度下拔除氣管導(dǎo)管；LMA：一定麻醉深度下移除喉罩

2.3患兒蘇醒期呼吸道并發(fā)癥的單因素分析 患兒不同年齡、通氣裝置、拔管(喉罩移除)時麻醉狀態(tài)的蘇醒期呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表4)。

表4 患兒蘇醒期呼吸道并發(fā)癥的單因素分析 (例)

2.4患兒蘇醒期呼吸道并發(fā)癥的多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：通氣裝置的選擇為危害性因素，年齡及拔管(喉罩移除)時麻醉狀態(tài)為保護(hù)性因素(表5)。

表5 患兒蘇醒期呼吸道并發(fā)癥的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

患兒年齡越小，機(jī)體各器官功能尚不成熟， 功能殘氣量減少，對圍術(shù)期缺氧及二氧化碳蓄積的代償能力差， 呼吸肌發(fā)育不全，從而削弱了對缺氧的代償能力，增加了麻醉并發(fā)癥的發(fā)生率，因此其麻醉恢復(fù)期并發(fā)癥發(fā)生率尤其是呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥愈高。有研究報道，小兒麻醉蘇醒期呼吸道并發(fā)癥發(fā)生的危險因素包括年齡<6歲、近1個月的上呼吸道感染病史、呼吸道異常解剖、氣管導(dǎo)管的選擇，而拔管(喉罩移除)時麻醉狀態(tài)的選擇卻無明顯相關(guān)性[10-11]。也有研究顯示，合適的麻醉深度下拔管既可減少蘇醒期的咳嗽、喉痙攣及呼吸道梗阻的發(fā)生，又可及時恢復(fù)呼吸道的保護(hù)性反射[12]。

傳統(tǒng)的氣管插管可確保呼吸道通暢,防止胃內(nèi)容物反流入呼吸道,同時還可通過氣管插管實施機(jī)械通氣,因此是全麻手術(shù)和救治危重患者的重要手段。但是對于全麻術(shù)后患者,氣管導(dǎo)管作為異物容易引起劇烈嗆咳,誘發(fā)支氣管痙攣、手術(shù)切口裂開,還可因屏氣、缺氧、喉頭部刺激、分泌物增加而致喉痙攣,造成導(dǎo)管脫落甚至意外損傷等，特別是小兒對各種刺激極為敏感，忍耐力差，不易理解醫(yī)護(hù)人員的意圖，更易引起不適或各種并發(fā)癥的發(fā)生。喉罩操作簡單、咽部刺激小且對肌松要求不高，小兒手術(shù)多為短小手術(shù)，因此喉罩的應(yīng)用在小兒全麻手術(shù)中比較多見。

本研究結(jié)果表明，患兒蘇醒期呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生與年齡、麻醉通氣裝置的選擇及拔管(喉罩移除)時麻醉狀態(tài)均有關(guān)。隨著患兒年齡的增加或選擇一定麻醉深度下拔管(喉罩移除)則蘇醒期呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生有下降趨勢；而小兒全麻下氣管插管則麻醉蘇醒期呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生率更高。

本研究中考察的病例排除了有上呼吸道感染病史及呼吸道解剖異常的患兒，可能在考察對象的選擇上存在一定的局限性,有可能出現(xiàn)結(jié)果分析的偏差,這有待于今后增加臨床資料的收集和病例數(shù)以做進(jìn)一步的考察。

綜上所述，選擇氣管導(dǎo)管更易引發(fā)小兒全麻蘇醒期呼吸道并發(fā)癥，需重視和加強(qiáng)手術(shù)前后的監(jiān)護(hù)，積極預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高小兒圍術(shù)期麻醉的安全性。

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