老年重癥急性胰腺炎56例臨床分析

寧克江

(天津市武清區(qū)人民醫(yī)院肝膽外科，天津 301700)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是臨床常見急腹癥，其臨床表現復雜，病情進展迅速，病死率高。隨著人們生活水平的提高及人口老齡化，老年人SAP發(fā)病率有逐年上升的趨勢[1]。由于老年患者常合并其他疾病，因此老年SAP患者臨床表現及診治具有一定特殊性。本研究對天津市武清區(qū)人民醫(yī)院7年來診治的老年SAP患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在探討老年SAP的發(fā)病特點及治療策略。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2005年12月至2012年12月天津市武清區(qū)人民醫(yī)院收治的56例SAP患者作為老年組，其中年齡60～87(69.5±8.2)歲，男32例、女24例。同期81例非老年SAP患者作為非老年組，其中年齡17～58(43.5±6.6)歲，男37例、女44例。

1.2診斷依據 所有患者均符合中國急性胰腺炎診治指南(草案)[1]SAP診斷標準，即在急性胰腺炎的基礎上伴有下列1項者：①局部并發(fā)癥(胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫)；②Ranson評分≥3分；③急性生理和慢性健康評價指標(APACHE Ⅱ)≥8分；④Bahhazar CT分級為D級或E級；⑤出現1個或1個以上臟器功能障礙。

1.3病因學診斷標準 按SAP的發(fā)病原因分為膽源性胰腺炎、脂源性胰腺炎、酒精源性胰腺炎、特發(fā)性胰腺炎和其他原因所致胰腺炎。具體診斷標準如下。①膽源性胰腺炎：腹部B超、CT、磁共振成像等影像學檢查發(fā)現膽囊結石或膽總管結石，或兩者同時存在，并除外其他病因；②脂源性胰腺炎：患者三酰甘油>11.3 mmoL/L，或血清呈乳糜狀，并除外其他病因；③酒精性胰腺炎：有長期酗酒史或發(fā)病前有大量飲酒史，并排除其他病因；④其他原因所致急性胰腺炎：有Oddi括約肌功能障礙、藥物或毒物、外傷或手術、腫瘤、免疫障礙等病因存在，并可排除其他病因；⑤特發(fā)性急性胰腺炎：在詳細詢問病史、完善常規(guī)影像學檢查、實驗室檢查后，未發(fā)現明確病因。

1.4并存疾病 患者發(fā)病前已患有的慢性疾病，包括高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)及腦卒中等。

1.5治療方法 所有老年SAP患者入院均首先進入危重病醫(yī)學科給予監(jiān)護和內科治療，一旦確診為梗阻性膽源性胰腺炎則行內鏡逆行胰膽管造影術+內鏡下括約肌切開術取石+鼻膽管引流術，無法行內鏡下括約肌切開術者或內鏡下括約肌切開術失敗者則行開腹膽囊切除、膽總管取石、T管引流術。無膽管梗阻的膽源性胰腺炎先給予內科治療，病情平穩(wěn)后限期行腹腔鏡或開腹膽囊切除術。對胰周積液、假性胰腺囊腫等局部并發(fā)癥均采取保守治療，合并感染或出血保守治療無效者開腹手術。內科治療包括：①禁食水、持續(xù)胃腸減壓；②及時處理多器官功能障礙(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)及其他并發(fā)癥；③早期預防性給予抗生素，首選喹諾酮類及甲硝唑；④抑制胰酶活性劑分泌；⑤糾正水、電解質紊亂及酸堿平衡失調；⑥液體治療、胃腸外營養(yǎng)，選擇性留置空腸營養(yǎng)管給予空腸營養(yǎng)；⑦使用中藥復方清胰湯等胃管注入；⑧芒硝上腹部外敷。出現急性呼吸窘迫綜合征時給予機械通氣。合并急性腎衰竭或腹腔大量滲液全身炎性反應嚴重者行連續(xù)腎替代治療。

2 結 果

2.1病因分析 兩組患者均以膽源性為主，且老年組所占比例更高(P<0.05)。第2位病因在老年組為特發(fā)性，而在非老年組為高脂血癥性，且非老年組高脂血癥性SAP比例高于老年組(P<0.01)(表1)。

表1 老年組與非老年組重癥 急性胰腺炎病因比較 [例(%)]

“-”采用Fisher確切概率法

2.2并存疾病 老年組合并高血壓、慢性支氣管炎、肺炎及腦卒中后遺癥的比例多于非老年組，而老年組合并冠心病的比例明顯多于非老年組(P<0.05)，兩組糖尿病并存的比例比較差異無統計學意義(P>0.05)(表2)。

表2 老年組與非老年組重癥急性 胰腺炎并存疾病的比較 [例(%)]

2.3臨床表現 老年組腹痛及發(fā)熱腹膜刺激征的發(fā)生率均顯著低于非老年組(P<0.05)，而惡心、嘔吐癥狀的差異無統計學意義(P>0.05)(表3)。

表3 老年組與非老年組重癥急 性胰腺炎臨床表現比較 [例(%)]

2.4并發(fā)癥 老年組最常見的并發(fā)癥是MODS，老年患者的MODS及休克發(fā)生率顯著高于非老年組，而局部并發(fā)癥與非老年組的差異無統計學意義(P>0.05)(表4)。

表4 老年組與非老年組重癥 急性胰腺炎并發(fā)癥比較 [例(%)]

MODS：多器官功能障礙

2.5治療轉歸及病死率 老年組膽源性SAP急性期保守治療32例，手術治療9例(包括內鏡逆行胰膽管造影術+內鏡下括約肌切開術取石術6例、膽囊切除+膽總管探查術3例)。老年組急性期死亡5例，其中2例接受開腹手術者死亡，死于MODS、休克和感染；急性期后有3例并發(fā)胰腺膿腫保守治療無效行開腹手術，1例因腹腔大出血死亡。其他類型SAP經內科保守治療，死亡3例，死于MODS。非老年組治療原則與老年組相同，僅死亡1例，兩組病死率比較差異有統計學意義(P<0.05)。而老年患者平均住院時間較非老年組顯著延長(P<0.05)(表5)。

表5 兩組重癥急性胰腺炎患者住院時間及病死率的比較

a為χ2值，余為t值

3 討 論

隨著中國人口的老齡化和老年人膽石癥的發(fā)病率逐漸增加，老年SAP的發(fā)生率呈上升趨勢[2]。老年SAP中膽源性胰腺炎發(fā)病率較高，本研究結果與近期國內文獻一致[3]。老年SAP癥狀不典型，與老年人疼痛閾值升高、反應遲鈍及免疫功能下調有關[4]。本研究顯示，老年SAP發(fā)熱、腹痛腹膜刺激征發(fā)生率均低于非老年組。這些特點更容易掩蓋病情而使老年SAP患者延誤診治。老年人臟器功能減弱，容易出現心、肺、腎等重要器官功能障礙等并發(fā)癥[5]。本研究結果顯示，老年SAP患者胰腺局部并發(fā)癥的發(fā)生率與非老年組比較差異無統計學意義，而老年SAP合并MODS、感染、休克的比例顯著高于非老年組。本組老年組病死率為16.07%，非老年組病死率為3.70%，兩組之間所呈現的差異性與老年合并癥多、重要臟器生理功能下降有關。因此，老年SAP的病死率與MODS、感染、休克，特別是MODS密切相關。臨床工作中，對老年SAP患者要密切觀察重要臟器功能，并給予相應的臟器功能支持等治療，以防止MODS的發(fā)生，降低病死率。有研究顯示，感染釋放的炎性介質引發(fā)的全身炎癥反應綜合征是誘發(fā)MODS的重要因素[6-7]。因此，在SAP早期給予液體治療、連續(xù)腎替代治療及呼吸機支持等措施可清除炎性介質，維護臟器功能，降低病死率。

近年來，SAP的治療理念趨向于多學科合作，外科治療逐步轉向微創(chuàng)化[8]。老年并存疾病多為內科疾病，需內科診治；而SAP早期是急性反應期，以全身炎癥反應綜合征導致MODS為特點，病情變化快，需嚴密的血流動力學檢測，并給予充分液體復蘇和器官功能支持，必要時給予呼吸機支持及連續(xù)腎替代治療，這些恰是危重病醫(yī)學科的強項。因此，在老年SAP早期即應進入危重病醫(yī)學科強化治療。但是，在SAP早期若合并膽管梗阻者，應外科干預解除梗阻，這與文獻報道一致[9]。在SAP后期合并胰腺感染、腹腔出血等情況時亦應手術處理。傳統開腹手術治療SAP創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，病死率高，本組3例接受開腹手術者2例死亡即證實了此觀點。而微創(chuàng)外科技術既以最小的創(chuàng)傷達到手術目的，又減輕了外科干預對機體造成的“二次打擊”，其中內鏡治療急性膽源性SAP就是一種有效的辦法[10]。本組接受內鏡治療者無嚴重并發(fā)癥，無死亡病例，說明內鏡手術治療老年SAP值得推廣。

總之，老年SAP特點是以膽源性SAP多見，臨床癥狀不典型，并存疾病多，易出現MODS、休克和感染等并發(fā)癥，死亡的主要原因是MODS。因此，老年SAP應該強調器官功能監(jiān)測和支持，外科干預僅應用于SAP早期合并膽管梗阻者，以及SAP后期合并胰腺感染、腹腔出血等情況時，微創(chuàng)手術方式值得推廣。

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