顛簸療法治療腹膜后膿腫的臨床研究

趙 玲 王亞雙 譚桂林

（廣東省東莞市虎門醫(yī)院，廣東 東莞 523900）

顛簸療法治療腹膜后膿腫的臨床研究

趙 玲 王亞雙 譚桂林

（廣東省東莞市虎門醫(yī)院，廣東 東莞 523900）

目的 探討顛簸療法聯(lián)合CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流治療單發(fā)性腹膜后膿腫的療效。方法 回顧性總結(jié)1998 年1月至2014年1月收治入院的各種原因?qū)е碌母鼓ず竽撃[而行置管引流的患者13例臨床診治資料，13例患者均采用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流治療，觀察組7例在此基礎(chǔ)上采用顛簸療法，比較兩組患者臨床療效及預(yù)后。結(jié)果 觀察組患者無(wú)引流管阻塞發(fā)生，對(duì)照組有引流管阻塞5例，占83.3%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=24.397，P＜0.05）；觀察組患者治療后死亡1例，占14.3%，對(duì)照組患者治療后死亡4例，占66.7%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=16.027，P＜0.05）；觀察組引流時(shí)間、穿刺引流次數(shù)均明顯低于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.836，3.297，P均＜0.05）；對(duì)照組患者平均治愈時(shí)間為（63±17）d，觀察組患者平均治愈時(shí)間為（37±15）d，兩組患者膿腫治愈時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.965，P＜0.05）；8例患者均經(jīng)過(guò)臨床、超聲及CT隨訪未發(fā)現(xiàn)殘存感染灶或復(fù)發(fā)。結(jié)論 腹膜后膿腫盡早診斷，積極抗炎和營(yíng)養(yǎng)支持，“顛簸療法”可以減少并發(fā)癥、降低病死率。

顛簸療法；CT；下經(jīng)皮穿刺置管引流；治療；腹膜后膿腫

感染發(fā)生或蔓延到腹膜后間隙，并局限成膿腫，稱為腹膜后膿腫。本病患者男女比例大致相似，年齡多在30～60歲。感染多來(lái)自部分或全部位于腹膜后的臟器，如十二指腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸、腎和胰腺等的炎癥蔓延或創(chuàng)傷。十二指腸潰瘍向后穿孔、術(shù)中創(chuàng)傷及外傷引起的腹膜后破裂、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸阿米巴病、結(jié)腸癌、結(jié)腸憩室炎向腹膜后穿孔，以及盲腸腹膜后闌尾炎穿孔都是較常見(jiàn)的病因[1,2]。腹膜后膿腫的首選治療方法是手術(shù)引流和適當(dāng)?shù)目股刂委煛１狙芯坎捎妙嶔く煼?lián)合CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流治療單發(fā)性腹膜后膿腫效果顯著，現(xiàn)將材料歸納如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本文資料來(lái)自于我院1998 年1月至2014年1月收治入院的各種原因?qū)е碌母鼓ず竽撃[而行置管引流的患者共13例，其中，男7例，女6例，年齡19 ～65 歲。其中重癥胰腺炎6 例，胰腺創(chuàng)傷4 例，結(jié)腸破裂、十二指腸破裂及其他原因各1 例。13例患者均為腹膜后單發(fā)性膿腫右側(cè)腹膜后膿腫10例，左側(cè)3例；膿腫范圍最小10 cm×1.9 cm× 1.1 cm，最大10.6 cm×16 cm×6.8 cm，膿腫位于胰尾部4例，胰頭旁3例，腎周間隙3例，腎后間隙2例，腰大肌旁1例。

1.2 臨床診斷：①體征：臨床表現(xiàn)除一般感染癥狀外，還與原發(fā)病變和（或）感染的嚴(yán)重程度、范圍及部位有關(guān)。由于部位深在，腹部癥狀常不很局限，但在感染的相應(yīng)部位有較明顯的疼痛。常有腰背部疼痛，疼痛處有深壓痛。腎周圍感染時(shí)，背部叩擊痛常很明顯。腹膜后闌尾炎腰部相應(yīng)部位有深壓痛。此外，腹膜后感染可出現(xiàn)腰大肌刺激征，髖、髂部、大腿及膝部牽涉性疼痛。②影像診斷：超聲探測(cè)有助于發(fā)現(xiàn)膿腫。X 線檢查幫助最大，腹部平片可能發(fā)現(xiàn)腎輪廓和腰大肌陰影消失，感染局部密度增加，有時(shí)可以看到腹膜后積氣；鋇餐造影有時(shí)可發(fā)現(xiàn)十二指腸、結(jié)腸、直腸病變和移位，對(duì)比劑進(jìn)入膿腔等。靜脈腎盂造影對(duì)診斷腎周圍膿腫也有一定幫助。CT檢查基本上可以確診和定位。如膿腫已破到皮膚外，經(jīng)竇道造影可準(zhǔn)確定位[3]。

1.3 治療方法：13 例患者均根據(jù)病情行手術(shù)清除壞死組織和膿液， 然后CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流，給予生理鹽水持續(xù)沖洗，必要時(shí)更換引流管；觀察組7例患者在此基礎(chǔ)上在生命體征穩(wěn)定后利用按摩床給予持續(xù)性“顛簸療法”，囑患者俯臥取膝肘位，操作者雙手10指交叉手掌向上緊貼患者下腹部?jī)蓚?cè)，以臍為中心，自上而下或左右震蕩腹壁，輕起快落和振幅由小漸大，交替用力顛簸腹部?jī)?nèi)容物10 min，每次操作間隔10 min左右，10～15次為一個(gè)治療單元，每天可操作4～6食單元治療量。同時(shí)加以按摩及心理護(hù)理，促使黏稠的膿液排出，達(dá)到通暢引流的目的。

1.4 觀察指標(biāo)：觀察兩組患者治療情況、預(yù)后以及治愈時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（xˉ±s）表示，采用成組t檢驗(yàn)處理，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 引流管阻塞、引流時(shí)間、引流次數(shù)及生存情況比較：觀察組患者無(wú)引流管阻塞發(fā)生，對(duì)照組有引流管阻塞5例，占83.3%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=24.397，P＜0.05）；觀察組患者治療后死亡1例，占14.3%，對(duì)照組患者治療后死亡4例，占66.7%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=16.027，P＜0.05）；觀察組引流時(shí)間、穿刺引流次數(shù)均明顯低于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.836，3.297，P均＜0.05）；見(jiàn)表1。

2.2 常規(guī)引流方法和“顛簸療法”膿腫治愈時(shí)間及復(fù)發(fā)比較：對(duì)照組患者平均治愈時(shí)間為（63±17）d，觀察組患者平均治愈時(shí)間為（37 ±15）d，兩組患者膿腫治愈時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.965，P＜0.05）。8例患者均經(jīng)過(guò)臨床、超聲及CT隨訪未發(fā)現(xiàn)殘存感染灶或復(fù)發(fā)。

3 討 論

腹膜后膿腫的發(fā)生常繼發(fā)于腹腔內(nèi)臟器，腹膜后器官、脊柱或第十二肋的感染、盆腔腹膜后腔膿腫，以及菌血癥等疾病。腹膜后腔對(duì)細(xì)菌侵襲的阻力較腹膜為低。腹膜后膿腫的發(fā)生常有下列5個(gè)方面的來(lái)源：①繼發(fā)于腹腔內(nèi)的疾?。鹤畛Ｒ?jiàn)的是腹膜后闌尾炎穿孔、結(jié)腸癌、胃癌、結(jié)腸阿米巴潰瘍穿孔、腸道異物或外傷穿孔等，均可繼發(fā)感染引起膿腫。主要在腹膜后前腔積膿，常為多種腸道菌的混合感染，包括大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、變形桿菌和各種厭氧桿菌等[4]。②繼發(fā)于腹膜后器官的疾病：急性胰腺炎可發(fā)生腹膜后前腔滲液繼發(fā)腸菌感染。腎周膿腫則常繼發(fā)于腎臟疾病，如外傷、腎癰、腎盂積膿破裂和腎盂腎炎等。腹膜后化膿性淋巴結(jié)炎亦可破裂引起膿腫。③繼發(fā)于脊柱或第12肋的感染：在結(jié)核性脊柱炎、肋骨炎、細(xì)菌性及放線菌骨髓炎時(shí)，炎癥可在后腹壁肌的筋膜下擴(kuò)散而達(dá)大腿部。④盆腔腹膜后腔膿腫：常與直腸、膀胱、前列腺和女性盆腔器官的感染有關(guān)[5]。⑤血行感染：有時(shí)無(wú)上述病因而腹膜后腔感染只是繼發(fā)于菌血癥。腹膜后膿腫治療以廣譜抗生素為主，以控制感染。膿腫須予以引流。廣泛嚴(yán)重的感染應(yīng)早期切開(kāi)，充分引流。一般在引流控制感染后根據(jù)具體情況對(duì)原發(fā)病進(jìn)行處理。本研究采用顛簸療法聯(lián)合CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流治療單發(fā)性腹膜后膿腫，結(jié)果顯示臨床效果，預(yù)后均明顯優(yōu)于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示腹膜后膿腫盡早診斷，積極抗炎和營(yíng)養(yǎng)支持，有效引流是減少并發(fā)癥、降低病死率的關(guān)鍵?！邦嶔く煼ā逼湓碓谟冢孩偌?xì)小持續(xù)的震顫可以把引流管中的絮狀物震松，減少引流管內(nèi)壁組織物吸附，不至于堵塞引流管；②細(xì)小持續(xù)的震顫利用壓力原理，將膿液順利經(jīng)引流管引出來(lái)。“顛簸療法”引流的技術(shù)要點(diǎn)：引流管的放置要低位、就近引出，以不壓迫臟器和遠(yuǎn)離血管為原則[6]。平時(shí)操作時(shí)強(qiáng)調(diào)持續(xù)和輕柔，避免劇烈的震動(dòng)而導(dǎo)致摩擦出血或臟器破裂。另外，需加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，有助于提高組織愈合能力和機(jī)體免疫力，促進(jìn)感染的控制和局限，加快組織的修補(bǔ)。

表1 常規(guī)引流方法和“顛簸療法”引流管阻塞、引流時(shí)間、引流次數(shù)及生存情況比較例（%）

[1] 姚樹(shù)貴.腹膜后膿腫的診斷與治療[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2007,(5): 546-546.

[2] 鐘記華,王斌,梁惠文,等.“顛簸療法”治療腹膜后膿腫[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2013,(13):1635-1636.

[3] 汪勝來(lái),黃俊軍.腹膜后闌尾炎致腹膜后膿腫11例診治體會(huì)[J].現(xiàn)代診斷與治療,2005,(S1):34-34.

[4] 何群,湯恢煥,周軍,等.膽道鏡在腹膜后膿腫引流治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)普通外科雜志,2010,(3): 301-303.

[5] 石黨軍,周群,吳寧,等.腹腔鏡膽總管探查術(shù)后腹膜后膿腫7例[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2009, 25(22):40.

[6] 邵成偉,田建明,左長(zhǎng)京,等.CT引導(dǎo)置管引流治療單發(fā)性腹膜后膿腫[J].介入放射學(xué)雜志,2007,20(12):134-135.

表1 回收率試驗(yàn)測(cè)定結(jié)果

2.5.3 精密度試驗(yàn)：精密吸取五味子醇甲照品溶液20 μL，連續(xù)進(jìn)樣5次，測(cè)得峰面積平均值為1322940， RSD為0.29%（n=5）。

2.5.4 重復(fù)性試驗(yàn)：取同一批號(hào)（批號(hào)：121001）樣品1.0 g，精密稱定，共6份，按供試品溶液制備方法分別制備供試品溶液，每次進(jìn)樣20 μL，記錄峰面積，測(cè)得五味子醇甲平均含量為0.7070 mg/g，RSD為0.86%。

2.5.5 穩(wěn)定性試驗(yàn)：取同一供試品溶液，分別于0、2、4、8、12、18、24 h時(shí)進(jìn)行測(cè)定。RSD為1.03%，表明供試品溶液在24 h內(nèi)穩(wěn)定。2.5.6 加樣回收率試驗(yàn)：取已知含量的樣品（批號(hào)：121001，五味子醇甲含量為0.7070 mg/g）6份，每份0.5 g，精密稱定，精密加入一定量的對(duì)照品，按樣品測(cè)定方法測(cè)定，計(jì)算五味子醇甲的回收率，結(jié)果見(jiàn)表1。

2.5.7 樣品測(cè)定：分別取3批樣品，按上述方法制備供試品溶液，測(cè)定含量，結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 樣品中五味子醇甲的測(cè)定結(jié)果（n=5）

3 討 論

3.1 檢測(cè)波長(zhǎng)的選擇：由五味子醇甲對(duì)照品溶液，在200～400 nm范圍內(nèi)進(jìn)行掃描，結(jié)果在波長(zhǎng)250 nm處有最大吸收，所以250 nm作為測(cè)定波長(zhǎng)。

3.2 流動(dòng)相的選擇：分別以甲醇-水（50∶50），甲醇-水（60∶40），甲醇-水（40∶60），甲醇-水（65∶35）流動(dòng)相進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，結(jié)果以甲醇-水（65∶35）為流動(dòng)相分離度＞1.5，峰形良好。

3.3 提取溶劑的選擇：比較了甲醇、乙醇兩種作為提取溶劑，表明以甲醇為溶劑提取的量最高，所以甲醇作為提取溶劑。

3.4 提取時(shí)間的選擇：比較超聲提取10、20、30、40 min等不同的提取時(shí)間，結(jié)果表明超聲20min提取的量最高，所以超聲20 min為最佳提取時(shí)間。

參考文獻(xiàn)

[1] 衛(wèi)生部藥品標(biāo)準(zhǔn)[S].中藥成方制劑第八冊(cè),1993:144.

[2] 國(guó)家藥典委員會(huì).中國(guó)藥典[S].一部.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2010:61.

[3] 國(guó)家藥典委員會(huì).中國(guó)藥典高效液相色譜圖集[S].沈陽(yáng):遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,2011:372.

[4] 張廣春,陳明明.高效液相色譜法測(cè)定安神養(yǎng)心丸中五味子醇甲的含量[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥,2011,7(22): 1783-1784.

[5] 張永才高效液相色譜法測(cè)定安神顆粒中五味子醇甲的含量[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2011,9(23):231-232.

[6] 吳宏巖,孫長(zhǎng)仁,孫坤.高效液相法測(cè)定琥珀安神丸中五味子醇甲含量[J].中國(guó)藥業(yè),2011,20(16):35.

R656.5

：B

：1671-8194（2014）32-0070-02

廣東東莞市科技醫(yī)療衛(wèi)生科研項(xiàng)目（項(xiàng)目名稱：顛簸療法治療腹膜后膿腫臨床研究，項(xiàng)目編號(hào)：2014105101120）