重慶市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效評價的難點與對策分析＊

顏 星，楊 玲，林 幻，鄧夢露，胡新業(yè)，蒲 川

（重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院 400016）

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入，我國各省市已相繼開展了許多關(guān)于績效評價的研究，客觀上促進(jìn)了績效評價的進(jìn)程，但與發(fā)達(dá)國家或地區(qū)相比較，我們還存在較大差距［1］。尤其是我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效評價的發(fā)展進(jìn)程，各地方法和標(biāo)準(zhǔn)不一，缺乏充分的理論和實踐基礎(chǔ)，易受到經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生和人群結(jié)構(gòu)等因素的影響，導(dǎo)致操作性和有效性不高［2］。本文主要通過與重慶市衛(wèi)生行政部門分管基層衛(wèi)生工作的主要領(lǐng)導(dǎo)、處室負(fù)責(zé)人和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行深度訪談，并結(jié)合重慶市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的問卷調(diào)查，分析重慶市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行績效評價的難點并提出相應(yīng)的對策措施，從而促進(jìn)重慶市甚至全國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的健康發(fā)展。

1 重慶市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效評價難點

通過對深度訪談法和問卷調(diào)查法收集的資料進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，目前重慶市大部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)都已開始探索實施績效評價管理，有些區(qū)縣取得了一定的成效，如九龍坡區(qū)，但總的來說，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實行績效評價時還存在很多問題，進(jìn)展緩慢，本文主要從機(jī)構(gòu)的外部環(huán)境和內(nèi)部因素兩個方面對其存在的問題進(jìn)行分析。

1．1 機(jī)構(gòu)外部環(huán)境

1．1．1 信息化水平低 重慶市在2002年成立了衛(wèi)生信息中心，在規(guī)劃和推進(jìn)醫(yī)療信息化建設(shè)方面取得了一定的成效，但信息化建設(shè)多集中于綜合醫(yī)院和大型?？漆t(yī)院，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息化建設(shè)起步較晚、水平低。由于投入有限，信息化專門人才缺乏，各區(qū)縣信息化水平參差不齊，方向不明確，導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)進(jìn)展緩慢，基本公共衛(wèi)生服務(wù)的信息化停留在電子檔案建設(shè)上，2012年底，規(guī)范化電子健康檔案建檔率僅為63．85%，且沒有及時更新，多被淪為“死檔案”，而基本醫(yī)療服務(wù)和綜合管理還依舊處于傳統(tǒng)模式在運行。醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)大多繁瑣而復(fù)雜，不論是數(shù)量還是質(zhì)量，其可考核的量化程度都較低，缺乏信息化支撐，對服務(wù)提供情況的評價困難重重，也不利于區(qū)域衛(wèi)生信息共享，導(dǎo)致居民看病就醫(yī)煩瑣，嚴(yán)重阻礙了機(jī)構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展［3］。

1．1．2 績效工資總額不足 重慶市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)從2010年開始實行績效工資制度，績效工資總量由相當(dāng)于單位工作人員上年度12月份基本工資的額度和規(guī)范后的津貼補(bǔ)貼構(gòu)成?，F(xiàn)行的績效工資總額較低，其中的獎勵性績效工資已不足以激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。據(jù)調(diào)查，2012年底，82．35%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為工資較實行績效前低，89．43%的醫(yī)務(wù)人員對當(dāng)前績效工資的滿意度不高。與縣級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的工資偏低，而工作量卻在增加，醫(yī)師每日擔(dān)負(fù)診療人次和住院人次分別為6．59和2．20，接近于綜合醫(yī)院的6．93和2．82，基層醫(yī)務(wù)人員付出的勞動與所獲得的報酬不平衡，導(dǎo)致積極性不高。

1．1．3 社會支持度不高 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要功能是向居民提供基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，作為專業(yè)性服務(wù)機(jī)構(gòu)，其存在的基礎(chǔ)是居民和社會的支持。由于長期以來設(shè)備簡陋和技術(shù)水平不高以及提供的是簡單的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會支持度不高。2012年底，重慶市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病床使用率為69．74%，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)病床使用率的平均值91．22%相差甚遠(yuǎn)。首先是居民認(rèn)可度低。相較綜合醫(yī)院，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)水平不高，居民寧愿在綜合醫(yī)院排長隊掛號也不去基層機(jī)構(gòu)就診；相較民營醫(yī)院和診所，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備、設(shè)施較差，使得基層機(jī)構(gòu)服務(wù)數(shù)量少［4］。其次是社會輿論的影響。新聞輿論能引導(dǎo)居民的社會行為，正確的新聞輿論導(dǎo)向是促進(jìn)社會和諧發(fā)展的前提。在衛(wèi)生方面，新聞媒體多報導(dǎo)醫(yī)療負(fù)面事件，宣傳大型綜合醫(yī)院、專家教授等，極少有媒體宣傳基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或者向公眾說明基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與綜合醫(yī)院的職責(zé)功能，以及哪些疾病去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療、咨詢更便捷，這也導(dǎo)致了居民對基層機(jī)構(gòu)的認(rèn)可度低。

1．2 機(jī)構(gòu)內(nèi)部因素

1．2．1 機(jī)構(gòu)人員對績效觀念的不理解 首先是管理人員績效觀念落后。由于傳統(tǒng)管理觀念的影響和績效評價在基層機(jī)構(gòu)的不熟練運行，有些管理者績效理念還很淡薄，多數(shù)情況下是為考核而考核，只是針對工作人員個人進(jìn)行績效管理，將績效管理簡單地認(rèn)為是工資、獎金的分配方案，沒有從機(jī)構(gòu)績效的改進(jìn)和長遠(yuǎn)發(fā)展角度考慮績效管理的問題［5］。其次是醫(yī)務(wù)人員整體素質(zhì)偏低。如基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員學(xué)歷水平不高，技術(shù)職稱偏低，年齡結(jié)構(gòu)不平衡等。2012年底，抽樣調(diào)查重慶市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員中大專及以下學(xué)歷者占91．38%，39歲以下醫(yī)務(wù)人員占75．86%，平均醫(yī)護(hù)比例為1．00∶0．30。據(jù)訪談了解，由于缺乏培訓(xùn)、指導(dǎo)，以及安于現(xiàn)狀的心態(tài)，醫(yī)務(wù)人員對績效評價思想的理解、接受速度都比較慢。

1．2．2 崗位職責(zé)不規(guī)范 一方面，由于缺乏具體、可操作性的政策指導(dǎo)，目前重慶市大部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的崗位職責(zé)規(guī)范是由機(jī)構(gòu)自行制定的，而且多數(shù)是“由人定崗”而不是“以崗定人”。另一方面，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于人員不足，崗位設(shè)置不清晰，一人多崗和混崗的現(xiàn)象較普遍［6］，很多醫(yī)務(wù)人員的工作內(nèi)容除了基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)等專業(yè)性工作外，還包括許多非專業(yè)性工作，如收費、資料整理、資料錄入等，這些工作內(nèi)容繁雜、涵蓋面廣，占用了醫(yī)務(wù)人員大量的時間和精力［7］，嚴(yán)重影響了績效考核的執(zhí)行。

1．2．3 缺乏適宜的績效評價指標(biāo)體系 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績效評價指標(biāo)體系一般來源于兩個方面，第一類是相關(guān)學(xué)者學(xué)術(shù)的研究，這一類型的研究指標(biāo)體系足夠細(xì)化、量化，但是沒有深入結(jié)合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能職責(zé)和發(fā)展需求及一些具體實際情況來制定指標(biāo)，有些指標(biāo)設(shè)置不夠科學(xué)，過于理想化，如將定性指標(biāo)強(qiáng)行量化、數(shù)據(jù)難以獲取等，真正實施時會浪費大量人力、物力和時間。第二類是相關(guān)行政部門或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行設(shè)計的指標(biāo)體系，這一類型的研究考慮到了機(jī)構(gòu)的發(fā)展現(xiàn)狀和政府衛(wèi)生政策的發(fā)展方向，但是指標(biāo)選取較簡單，不夠量化，偏重于經(jīng)濟(jì)效益，忽視機(jī)構(gòu)的社會效益，而且這類指標(biāo)大多只與醫(yī)務(wù)人員年終績效考核掛鉤，沒有充分考慮到機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的發(fā)展前景。目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施的績效評價方案多以經(jīng)濟(jì)利益為中心，重視基本醫(yī)療服務(wù)的供給而忽視基本公共衛(wèi)生服務(wù)的提供［8］。

2 對策分析

2．1 加大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員的引入和激勵機(jī)制，調(diào)動其積極性 由于工作環(huán)境、個人發(fā)展前景和工作報酬等因素的影響，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)留不住年輕、高職稱或高學(xué)歷的醫(yī)務(wù)人員［9］。因此，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分利用政府在政策和資金方面資助的優(yōu)勢，改善執(zhí)業(yè)環(huán)境，加大對職工的培訓(xùn)力度，提高職工的素質(zhì)和技術(shù)水平，競爭上崗，可以借鑒公務(wù)員的工資標(biāo)準(zhǔn)，但同時要體現(xiàn)醫(yī)療行業(yè)的高風(fēng)險性和醫(yī)療工作的特殊性，適當(dāng)高于公務(wù)員的績效工資，同行業(yè)間差距不宜過大。從精神和物質(zhì)等多方面完善醫(yī)務(wù)人員的激勵機(jī)制，調(diào)動其積極性，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運行效率。

在人才引進(jìn)方面，可以借鑒選調(diào)生的政策，大批大學(xué)生因為選調(diào)生政策都愿意去基層，衛(wèi)生部門可以借鑒此政策，設(shè)置具體的程序和目標(biāo)，公平、公正，鼓勵本科及其以上學(xué)歷的醫(yī)學(xué)生積極主動去基層磨練。同時也可以返聘退休的老醫(yī)師、老專家對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，既提高基層機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平，也解決剛退休醫(yī)師的心理不適問題。

2．2 以提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)的方式來提高居民對機(jī)構(gòu)的認(rèn)可度 由于機(jī)構(gòu)外部和內(nèi)部因素的影響，居民因主觀上的不信任而不愿去基層機(jī)構(gòu)就診，從而導(dǎo)致基層機(jī)構(gòu)健康“守門人”的功能失效，為解決這一問題，基層機(jī)構(gòu)在改善自身硬件不足的同時，應(yīng)充分發(fā)揮自身的優(yōu)勢，改善形象。為居民提供免費的基本公共衛(wèi)生服務(wù)是政府補(bǔ)助和鼓勵開展的必要活動，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)充分利用為全民提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)這一措施，提高自身在居民心目中的認(rèn)可度，通過暈輪效應(yīng)和傳播學(xué)理論，逐步樹立其在當(dāng)?shù)鼐用裰械闹群托庞枚取?/p>

另外，在媒體多元化的今天，應(yīng)充分發(fā)揮主流媒體的平衡器功能，增加對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診優(yōu)勢的報道，普及醫(yī)學(xué)常識，合理控制居民的醫(yī)學(xué)期望值，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的知名度和可信度，為居民提供初步的導(dǎo)診參考。

2．3 完善績效評價體系 首先，要加強(qiáng)培訓(xùn)與溝通。將績效管理引入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是一個嶄新的理念，需要通過培訓(xùn)宣傳等方式讓基層機(jī)構(gòu)人員認(rèn)識理解其管理理論、方法、目的和意義等，只有在了解整個管理方法的基礎(chǔ)上，才能從主觀上接受新事物的引入［10］。另外在管理過程中，考核者與被考核者要加強(qiáng)溝通［11］，有效的溝通不僅能使管理人員切實掌握實現(xiàn)機(jī)構(gòu)目標(biāo)的進(jìn)展情況，更能通過溝通探討績效管理中存在的問題，也可以使醫(yī)務(wù)人員主動地把自己的工作目標(biāo)與機(jī)構(gòu)的總目標(biāo)相結(jié)合，從而有針對性地制定績效改進(jìn)計劃，促進(jìn)個人和機(jī)構(gòu)共同發(fā)展。

其次，要加強(qiáng)評價結(jié)果的運用。績效管理中，評價只是手段，通過評價來改善并提高機(jī)構(gòu)的服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量才是目的，所以既要將考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的工資分配和機(jī)構(gòu)財政補(bǔ)助相掛鉤，也要將其與醫(yī)務(wù)人員和機(jī)構(gòu)的長遠(yuǎn)發(fā)展相結(jié)合，并且將結(jié)果向公眾公開，通過考核結(jié)果來改善機(jī)構(gòu)在發(fā)展中存在的問題和指標(biāo)體系自身的不足，使整個系統(tǒng)都處于動態(tài)不斷上升的趨勢［12］。

再次，是建立一套適宜的績效評價指標(biāo)體系。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的健康發(fā)展關(guān)系到廣大居民的基本健康保障問題，在評價其績效時，要以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的崗位職責(zé)和社會功能為中心，同時注重社會影響和經(jīng)濟(jì)效益［13］，在運用利益相關(guān)者分析理論的基礎(chǔ)上結(jié)合關(guān)鍵績效指標(biāo)方法來篩選評價指標(biāo)，指標(biāo)體系至少包括基本醫(yī)療服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)、綜合管理和滿意度4個維度。這樣既能體現(xiàn)基層機(jī)構(gòu)的職責(zé)功能，又能指導(dǎo)機(jī)構(gòu)的健康可持續(xù)發(fā)展。

2．4 加快信息化建設(shè) 信息化是未來大大提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)運行效率的發(fā)展模式，是一個龐雜而又精確的有機(jī)系統(tǒng)，不僅需要電子設(shè)備、互聯(lián)網(wǎng)和特定系統(tǒng)的支持，還需要有專業(yè)的技術(shù)操作人員。重慶市在進(jìn)行信息化建設(shè)時應(yīng)注意從以下幾個方面入手：（1）統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一規(guī)范，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［14］；（2）通過電子健康檔案的建設(shè)來加強(qiáng)其他公共衛(wèi)生服務(wù)的信息化；（3）重視基本醫(yī)療與綜合管理信息化建設(shè)和公共衛(wèi)生服務(wù)信息化建設(shè)同時發(fā)展，實現(xiàn)機(jī)構(gòu)內(nèi)部與其他機(jī)構(gòu)之間的信息共享，達(dá)到區(qū)域衛(wèi)生信息共享的目標(biāo)［15］。通過對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化的覆蓋，機(jī)構(gòu)的醫(yī)療衛(wèi)生行為都被記錄下來，衛(wèi)生行政部門可以此為監(jiān)管平臺，實時監(jiān)控與評價各類醫(yī)療行為的安全性和合理性，減少機(jī)構(gòu)績效評價的難度；同時對醫(yī)療保險一體化、基本藥物制度、遠(yuǎn)程醫(yī)療、異地就醫(yī)等相關(guān)衛(wèi)生政策的進(jìn)一步發(fā)展有較大的推動作用。

3 小 結(jié)

在衛(wèi)生領(lǐng)域，績效評價的目的是為政府和居民提供合適的衛(wèi)生系統(tǒng)運行狀況的信息，以達(dá)到系統(tǒng)中各利益相關(guān)者（居民、提供者、管理者、專家、政府）的滿意度［16］，目前重慶市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實施績效評價時無論是內(nèi)部因素還是外部環(huán)境都存在很多的問題，距實現(xiàn)這一績效目的還有較大的差距。本文主要從醫(yī)務(wù)人員的引進(jìn)、激勵以及整體素質(zhì)的提高，居民對機(jī)構(gòu)的認(rèn)可度，評價體系的制定與完善以及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息化建設(shè)等方面提出措施來改善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效評價的不足，以滿足居民的健康需求和促進(jìn)社會進(jìn)步。

［1］母玉清，蒲川．我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效管理歷程的文獻(xiàn)研究［J］．重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（4）：472-473，475．

［2］趙苗苗，吳群紅，滕百軍，等．國外醫(yī)院績效評價的比較分析與對我國的啟示［J］．中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2011，30（8）：70-72．

［3］潘傳德．現(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)療績效評價應(yīng)注意的幾個問題［J］．中華醫(yī)院管理雜志，2013，29（2）：124-126．

［4］熊巨洋，張亮，陳迎春，等．鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效評價指標(biāo)體系的研究［J］．中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2008，27（5）：71-73．

［5］袁蓓蓓，孟慶躍，孫曉杰，等．鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院員工激勵因素現(xiàn)狀分析［J］．中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2010，27（9）：607-609．

［6］彭迎春，蘇寧，何永潔，等．社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)崗位績效考核指標(biāo)體系的制定［J］．中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14（19）：2127-2135．

［7］郭杏雅，陳梅蘭，戴立萍，等．建立與實施崗位職責(zé)的方法和體會［J］．中華醫(yī)院管理雜志，2007，23（5）：350-352．

［8］熊巨洋．農(nóng)村地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效評價研究［D］．武漢：華中科技大學(xué)，2008．

［9］華云平，汪朝霞，謝德順．鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效考核實踐與探索［J］．中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2012，31（8）：73-74．

［10］張亮，王明旭．管理學(xué)基礎(chǔ)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2006．

［11］劉毅?。錆h市社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)績效評價研究［D］．武漢：華中科技大學(xué)，2008．

［12］陳振明．公共管理學(xué)［M］．北京：中國人民大學(xué)出版社，2005．

［13］馬方，李君榮．芻議社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“六位一體”功能的重新定義［J］．中華醫(yī)院管理雜志，2013，29（1）：61-63．

［14］夏志遠(yuǎn)．浦東新區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心信息化水平綜合評價研究［D］．上海：復(fù)旦大學(xué)，2011．

［15］李享．上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心績效考核指標(biāo)體系研究［D］．上海：復(fù)旦大學(xué)，2012．

［16］Eddy DM．Performance measurement problems and solutions［J］．Health Aff（Millwood），1998，17（4）：7-25．