11例異位胰腺的臨床診治分析

詹 瑋，甄運寰△，張汝一，吳曉萍，廖 欣，李 珀

（貴陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院：1．普外科；2．影像科；3病理科，貴陽550004）

異位胰腺（heterotopic pancreas，HP）又稱迷走胰腺，屬于一種先天性畸形，他的發(fā)生與胚胎發(fā)育異常有關，是在正常胰腺位置以外出現的胰腺組織，與正常胰腺組織之間無位置、血管、神經及解剖關系的聯系［1-2］，亦含有腺泡、腺管和胰腺組織結構。HP因缺乏特異性的臨床表現，其診斷有一定的難度，無癥狀的患者臨床不易發(fā)現，易被誤診，需手術后病理檢查明確。本研究分析本院11例HP患者的病例資料，以提高對HP的認識并給予及時的治療方案，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集本院2008年1月至2013年1月經術后診斷為HP的患者11例，年齡27～68歲，平均47．5歲；其中男6例，女5例。11例患者均行手術后病理檢查明確診斷。位于胃賁門部1例，胃底2例，胃體2例，幽門竇5例，十二指腸球部及降段多發(fā)1例。9例患者有臨床表現，其中腹痛6例，主要表現為隱痛、饑餓痛及腹痛放射至右肩背部；感惡心不適2例；消化道出血1例。2例無臨床表現患者因體檢行胃鏡發(fā)現胃黏膜下占位。

1．2 方法

1．2．1 輔助檢查 本組病例均行胃鏡檢查，發(fā)現胃內黏膜下隆起病變，呈圓形或似圓形，表面光滑，其中2例中央部位凹陷；行胃鏡內超聲檢查可見肌層及黏膜下層呈等回聲表現，回聲均勻，無包膜，凹陷周圍黏膜呈環(huán)提樣隆起。腹部CT平掃及增強發(fā)現胃、十二指腸實性占位，考慮可能是間質瘤或平滑肌瘤。7例患者血紅蛋白升高，1例患者總膽紅素及間接膽紅素升高，其余患者無異常。

1．2．2 治療方法 本組病例均行手術治療。其中行胃大部分切除BillrothⅠ式5例，BillrothⅡ式2例，胃體部及胃底部腫塊切除術3例，胰十二指腸切除術1例。

1．3 病理檢查 11例患者術后行病理檢查均證實為胰腺組織。11例病理所見的HP標本為黃色或白色，包膜完整，可見胰腺細胞及外分泌管道。鏡下可見胰腺內外分泌細胞。

2 結 果

本組11例患者經手術治療后，患者癥狀完全緩解，預后好，未出現復發(fā)及其相關的病情惡化表現。隨訪3～60個月，平均31．5個月，患者一般狀況較好，無消化道不適癥狀，復查胃鏡檢查未見異常。

3 討 論

HP的發(fā)生男性多于女性［3］，在尸體解剖中的發(fā)現率為0．5%～13．0%［4］。他可出現在消化道不同的部位，以胃腸道多見，其中胃最為多見，占25．0%～28．2%，十二指腸占17．0%～36．3%，空腸占15．0%～21．7%［5］，回腸占3．0%～6．0%，梅克爾憩室占2．0%～6．5%［3］。HP很少出現在膽管、肝臟、脾臟、大網膜等部位［6］。本組病例中10例HP發(fā)生于胃部，尤其以胃竇幽門旁好發(fā)，1例發(fā)生于十二指腸，其他部位胰腺尚未診斷。

3．1 發(fā)病原因 HP的病因考慮與患者在胚胎發(fā)育過程中旋轉不良相關，在胚胎發(fā)育過程中形成的先天性畸形，其具體病因尚不清楚。多數學者認為是胚胎時期的異常移植，也有部分學者認為是由異常部位的內胚層細胞異向分化位的異位或化生而來。

3．2 臨床表現 HP的臨床表現主要和發(fā)生HP的部位、大小以及其所處的組織層次相關。隱匿型HP通常無臨床表現［7］。有臨床癥狀的患者因發(fā)生HP的相關疾病，如胰腺炎、胰腺膿腫或囊腫甚至胰腺腫瘤，如異位胰島細胞瘤、異位胰腺癌等，而出現相應的臨床表現后就診。90%的HP有癥狀患者表現為消化道癥狀，如腹痛、腹脹、腹部不適、惡心等，甚至出現持續(xù)性腹痛，且不具有規(guī)律性及周期性，經內科治療療效不佳。亦可有胃炎、消化道潰瘍、消化道出血等臨床表現，也可能是由于HP所引起的炎性反應、水腫、粘連和腸扭轉所致的腸梗阻及腸套疊，主要原因為HP組織也會分泌消化酶、血管活性物質及堿性刺激后，出現黏膜潰瘍、糜爛、炎性反應、水腫、壓迫等。HP也會發(fā)生在兒童時期，不過較為罕見，同樣會出現腹痛、梗阻，甚至穿孔的表現。

3．3 影像學及胃鏡檢查 影像學及胃鏡檢查為術前診斷此病的重要方式。消化道鋇餐檢查基本不會作為本病診斷的選擇。胃及十二指腸HP的CT表現缺乏特征性，但仍具有一定的影像學特點。在腹部CT平掃典型位置（胃竇幽門旁和十二指腸球部及降段）、腔內生長的方式、清楚的邊界、表面黏膜的明顯強化是HP的重要特點，此結論和Ki m等［8］的研究報告基本一致。大部分學者報道腹部CT平掃可見到“臍樣凹陷”或“頰窩”，但本組病例在腹部CT上未見有此表現，考慮可能與本組病例較小的病灶中很難發(fā)現，且不能作為HP影像診斷的特異性標準有關。腹部CT增強能夠提高HP檢出率，較好地顯示HP覆蓋有正常的黏膜組織。胃鏡現對消化道隆起性病變診斷率較高，典型的表現可見局部隆起，類似息肉，且無蒂，體積不大，如果能發(fā)現隆起處有開口，并在開口處注射促胰島素，有胰液溢出，有利于診斷本病。

3．4 診斷及鑒別診斷 對于無癥狀的患者，通過臨床及影像學進行診斷很困難；而對于有癥狀的患者，根據其臨床表現并結合相關檢查及豐富的臨床經驗，對診斷本病有一定的意義。由于HP在解剖和功能上的特殊性，臨床表現復雜多樣，給臨床診斷帶來困難。不過最終都需行手術后進行病理檢查后明確診斷。HP需和常見的胃息肉、胃平滑肌瘤和間質瘤相鑒別。胃息肉起源于上皮性的良性病變，表現為腔內黏膜隆起，光滑，周圍黏膜結構正常，胃鏡易明確診斷。胃平滑肌瘤起源于非上皮性的良性腫瘤，邊界清楚，腹部CT可有相應的征象。間質瘤跨腔內外生長或以腔外生長為主要特點，可通過腹部CT平掃及增強來明確，當病灶小于5．0cm時常密度均勻，邊緣光整，當病灶大于或等于5．0cm時腫塊形態(tài)不規(guī)則，可侵犯鄰近結構或遠側轉移，增強腫瘤實質明顯強化。當HP組織位于胃壁肌層或黏膜下時，可導致胃壁增厚隆起，與黏膜下腫瘤難以鑒別，易誤診為以上所述病變。因此，在胃腫瘤的鑒別診斷中都應考慮到HP的可能。

3．5 治療 治療的主要方法是手術治療。HP的大多數病例無癥狀，因偶然發(fā)現或出現臨床癥狀后就診，手術后才得到確診，但大多數學者認為臨床上如果發(fā)現HP存在，就應該將其切除［9］。HP的治療包括保守治療、內鏡或手術切除。出現癥狀的患者才會就診，那時已經出現一些相應的臨床表現或者相關并發(fā)癥，治療的目的是為了預防病情進一步發(fā)展。

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