后腹腔鏡微波消融治療多發(fā)性腎血管平滑肌脂肪瘤

代海濤，夏安，周章炎 鄭江，陳益

（長(zhǎng)江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院泌尿外科，湖北 荊州434000）

丁千，劉燦

（長(zhǎng)江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院超聲介入科，湖北 荊州434000）

趙行兵

（江陵縣人民醫(yī)院泌尿外科，湖北 江陵434100）

腎血管平滑肌脂肪瘤是腎臟最常見的良性腫瘤之一，大部分病例采用定期復(fù)查，動(dòng)態(tài)了解腫瘤大小變化。考慮到腫瘤有自發(fā)性破裂可能，目前部分病例可以行保留腎單位腫瘤剜出術(shù)。單發(fā)腎臟血管平滑肌脂肪瘤可選擇開放或腹腔鏡保留腎單位手術(shù)，近幾年有經(jīng)皮微波消融術(shù)治療單發(fā)腫瘤報(bào)道。但是多發(fā)血管平滑肌脂肪瘤，特別是有位于腹側(cè)的腫瘤，經(jīng)皮微波消融術(shù)就不適合了。為了探討后腹腔鏡微波消融術(shù)在多發(fā)腎血管平滑肌脂肪瘤中的臨床應(yīng)用價(jià)值，我們于2011年7月至2012年6月對(duì)5例多發(fā)腎血管平滑肌脂肪瘤患者實(shí)施了后腹腔鏡下微波消融手術(shù)，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

手術(shù)共5例患者，均為女性。年齡35～50歲，中位年齡40歲。腫瘤大小1.5～4.5c m，腫瘤數(shù)目最少者1例2枚，上下極各一枚；腫瘤數(shù)目最多者1例5枚，背側(cè)2枚，腹側(cè)2枚，下極1枚?；颊咝g(shù)前常規(guī)行泌尿系彩超、CT、MRI等影像學(xué)檢查，臨床考慮為多發(fā)腎血管平滑肌脂肪瘤。

1.2 方法

1.2.1 相關(guān)設(shè)備 微波消融儀使用的是南京康友公司生產(chǎn)的，型號(hào)為KY－3000，工作頻率為433 MHz，輸出功率為1～100 W，有連續(xù)工作模式及脈沖工作模式。它采用內(nèi)置水冷卻循環(huán)系統(tǒng)，可以防止工作時(shí)桿溫過高。其作用機(jī)制是由消融儀釋放的微波磁場(chǎng)可以使周圍的分子高速旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)并摩擦產(chǎn)生熱量，在腫瘤內(nèi)迅速升溫，當(dāng)溫度升到60攝氏度左右時(shí)，癌細(xì)胞蛋白質(zhì)變性凝固，導(dǎo)致不可逆的壞死。

1.2.2 手術(shù)方法 采用全身麻醉，取健側(cè)臥位，升高腰橋。腋后線肋緣下（A點(diǎn)）處縱行切開皮膚約2c m，用血管鉗鈍性分離，直至突破腰背筋膜進(jìn)入后腹腔，右手食指伸入后擴(kuò)大后腹腔，放入自制氣囊，充氣600 ml進(jìn)一步擴(kuò)大腹膜后間隙，保持3～5 min，建立后腹腔。在腹腔鏡監(jiān)視下分別在腋中線髂棘上2c m（B點(diǎn)）、腋前線肋緣下（C點(diǎn)）穿刺，置入穿刺套管。后腹腔建立后，充CO2氣體，氣腹壓設(shè)置在13～15 mm Hg。B、C兩點(diǎn)處套管置入相應(yīng)的腔內(nèi)操作器械［1］。使用超聲刀打開腎周筋膜、脂肪囊，充分暴露腎腫瘤。準(zhǔn)備就緒后，將微波治療儀功率調(diào)整為50 W，調(diào)整為連續(xù)工作模式。根據(jù)腫瘤的位置，選擇最佳途徑將消融探針經(jīng)穿刺套管直接插入腫瘤組織內(nèi)，術(shù)者根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查及術(shù)中所見腫瘤大小決定進(jìn)針的深度，啟動(dòng)消融儀工作后，可見局部腫瘤組織受熱后反應(yīng)，一般持續(xù)5～10 min，根據(jù)肉眼所見必要時(shí)延長(zhǎng)消融時(shí)間。消融完畢后觀察創(chuàng)面有無活動(dòng)性出血及明顯腫瘤組織殘余。常規(guī)留置橡皮引流管，術(shù)后計(jì)量。

1.3 療效評(píng)估

所有患者采用MRI作為評(píng)估手段?；颊咝g(shù)后3個(gè)月行雙腎MRI檢查，對(duì)比手術(shù)前后影像學(xué)變化。

2 結(jié)果

所有病例手術(shù)操作過程順利。后腹腔建立后手術(shù)操作時(shí)間60～120 min，平均90 min。術(shù)中出血量50～200 ml，術(shù)中及術(shù)后均未輸血。術(shù)后未見嚴(yán)重手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后病理報(bào)告為腎血管平滑肌脂肪瘤。術(shù)后1～3個(gè)月復(fù)查腎臟MRI，提示腫瘤呈消融術(shù)后改變。術(shù)后6～16個(gè)月隨訪復(fù)查MRI可見較大腫瘤明顯縮小，較小腫瘤未見復(fù)發(fā)。

3 討論

后腹腔鏡手術(shù)、微波消融術(shù)均是目前臨床應(yīng)用中微創(chuàng)治療手段，我們將這兩種治療方法有機(jī)聯(lián)系起來，為腎血管平滑肌脂肪瘤的治療提供了一種安全并且微創(chuàng)的方法。我們應(yīng)用后腹腔鏡下微波消融治療5例腎血管平滑肌脂肪瘤患者，手術(shù)過程順利，所有患者未因出血等切除腎臟，手術(shù)后未見明顯并發(fā)癥。我們認(rèn)為后腹腔鏡下腎血管平滑肌脂肪瘤微波治療是可行的，胡志全［2］等人認(rèn)為對(duì)于外生性生長(zhǎng)，直徑3～5cm的腫瘤特別適合。近20年來腹腔鏡技術(shù)飛速發(fā)展，在張旭等帶領(lǐng)下，腹腔鏡技術(shù)在我國泌尿外科領(lǐng)域蓬勃發(fā)展。我國許多醫(yī)院已經(jīng)成功開展經(jīng)腹腔鏡、后腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)，在保證手術(shù)效果的同時(shí)它明顯減少了對(duì)患者的創(chuàng)傷［3－4］。常規(guī)保留腎單位手術(shù)均需要阻斷腎蒂，腎臟要經(jīng)歷一定時(shí)間的缺血，腫瘤剜除或腎部分切除后需要行腎實(shí)質(zhì)縫合，對(duì)術(shù)者手術(shù)縫合技術(shù)要求高，臨床推廣困難。本組5例患者，手術(shù)中充分游離腫瘤后，直接插入探針將腫瘤碳化，不需要阻斷腎動(dòng)脈，無腎臟缺損，不需要行腎實(shí)質(zhì)縫合。經(jīng)皮途徑在臨床微波消融治療腫瘤是常用的，較早應(yīng)用于肝腫瘤［5－6］。目前有少數(shù)醫(yī)院開展超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融治療腎腫瘤，無傳統(tǒng)手術(shù)的較大切口，術(shù)后恢復(fù)較快，患者更容易接受。但是腎臟是腹膜后器官，其前方有許多血管豐富實(shí)質(zhì)性臟器或腸管，經(jīng)皮途徑難以避開這些重要組織，誤傷幾率大。Liang等［7］人認(rèn)為經(jīng)皮腎腫瘤微波消融的最佳病例為腫瘤直徑在4c m以內(nèi)，位于背側(cè)者；對(duì)于腫瘤數(shù)目多且位于腹側(cè)者操作更加困難。腹腔鏡下微波消融治療有清晰視野，誤傷幾率低，特別適合于多發(fā)腫瘤及腹側(cè)的腫瘤，必要時(shí)可取組織活檢，對(duì)可疑癌變組織進(jìn)行病理學(xué)檢查，明確診斷后可以做腎根治性切除術(shù)［8］。腹腔鏡下微波消融的主要并發(fā)癥有：①術(shù)后出血。預(yù)防的關(guān)鍵是術(shù)中止血徹底，微波產(chǎn)生熱效應(yīng)，局部小血管已經(jīng)閉合，不容易出血；腫瘤處理完畢，常規(guī)降低氣腹壓力，再次觀察創(chuàng)面有無活動(dòng)性出血；對(duì)于小滲血，局部壓迫止血后使用生物蛋白膠噴灑創(chuàng)面也是一種不錯(cuò)的選擇。②漏尿。我們手術(shù)后未發(fā)現(xiàn)漏尿，漏尿一般考慮術(shù)中電極插入過深，腎集合系統(tǒng)熱損傷所致。術(shù)中注意探針插入的深度，同時(shí)還要把握好消融時(shí)間，這樣可以減少漏尿的發(fā)生率［9］，雙J管置入是處理術(shù)后漏尿不錯(cuò)的選擇，術(shù)后1月左右拔出，漏尿部位多可自行愈合。③腎下垂。對(duì)于多發(fā)腫瘤需要充分游離腎臟，這樣也為腎下垂創(chuàng)造了條件，所以充分游離腎臟者術(shù)后需要臥床休息1周，待局部粘連，這樣可以減少腎下垂發(fā)生。其他并發(fā)癥如程度不同的血尿、感染、局部疼痛等均可對(duì)癥處理。本組5例患者均無明顯手術(shù)并發(fā)癥。對(duì)于術(shù)前評(píng)估操作困難病例應(yīng)果斷選擇開放手術(shù)，這樣才能保證安全、有效完成手術(shù)，減少患者的痛苦。后腹腔鏡下微波消融治療腎錯(cuò)構(gòu)瘤結(jié)合了以下兩個(gè)特點(diǎn)：①腹腔鏡直視下操作，視野清晰。②微波消融，創(chuàng)傷小。我們認(rèn)為它是一種安全、有效的微創(chuàng)治療方法，具有較好的應(yīng)用前景，但是本組研究病例數(shù)目相對(duì)較少，需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估分析。

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