探討胸膜纖維板剝脫術(shù)改善膿胸患者的心肺功能的研究

劉春齊 萬小云

探討胸膜纖維板剝脫術(shù)改善膿胸患者的心肺功能的研究

劉春齊 萬小云

慢性膿胸心肺功能的損害主要是由于肋間隙的變窄、肺表面纖維板的形成，明顯限制了肺的膨脹，嚴(yán)重者造成血流動力學(xué)的變化，本文回顧了近幾年的文獻(xiàn)，多數(shù)研究傾向于胸膜纖維板剝脫術(shù)能改善患者的肺功能，但對能否改善患者心功能方面證據(jù)不足。

慢性膿胸；胸膜纖維板剝脫術(shù)；心肺功能

慢性膿胸是由致病菌引起的胸膜腔感染，多繼發(fā)于肺部感染，臨床將膿胸分為包裹性和彌漫性膿胸，按病程分為急性膿胸和慢性膿胸。慢性膿胸病程長，保守治療效果不佳，往往需要手術(shù)治療，胸膜纖維板剝脫術(shù)作為慢性膿胸外科治療的首選方法、最佳術(shù)式和先行術(shù)式，其能否改善患者的心肺功能仍有爭議[1]。

胸膜纖維板剝脫術(shù)是將增厚限制胸廓和肺活動的纖維板切除，不但要剝脫構(gòu)成膿腔的增厚纖維板，而且應(yīng)充分松解肺和膈肌，使胸膜腔重建，該術(shù)式既徹底解除了纖維板對肺的束縛，又恢復(fù)了胸廓和膈肌的運(yùn)動，有利于膈肌升高和縱隔移位以消滅殘腔，如果不能耐受或者剝脫后可能遺漏殘腔者，可采用保留壁層的纖維板剝脫術(shù)[2]。手術(shù)的成功與否，取決于臟層胸膜是否完整，肺能否再膨脹，最重要的是，殘腔能否因肺的復(fù)張而消除。該研究最早是SenSenig等（1963）選擇了94例45歲以上的慢性非結(jié)核性膿胸患者，療效良好79例，療效一般9例，無效2例，死亡4例[3]。王成等[4]回顧性分析了1982～2000年361例行胸膜纖維板剝脫術(shù)的患者，效果滿意。隨著技術(shù)成熟，該術(shù)式已經(jīng)成為慢性膿胸外科治療的首選方法、最佳術(shù)式和先行術(shù)式。

關(guān)于胸膜纖維板剝脫術(shù)術(shù)后肺功能的研究，仍存在爭議。與膿胸病灶清除術(shù)相比，胸膜纖維板剝脫術(shù)不僅清除了膿胸病灶，而且可以清除臟層纖維板或者可以將壁層的纖維板一起清除[5]，使肺組織充分膨脹，使縮窄的胸廓部分得以恢復(fù)，因此廣大胸外科醫(yī)生期待胸膜纖維板剝脫術(shù)能真正改善患者的肺功能。然而，Ili?等[6]報道的60例膿胸患者在行胸膜纖維板剝脫術(shù)術(shù)后6個月的肺功能檢測（VC、FVC、MBC、血?dú)夥治觯┹^術(shù)前卻無明顯變化，Rzymana等[7]也報道胸膜纖維板剝脫術(shù)后35周已經(jīng)造成不可逆損害（肺結(jié)核）的肺組織肺血量和VC、FEV1較術(shù)前無明顯的變化，Nakaoka等的研究中膿胸術(shù)后肺功能也未得到改善，甚至有研究顯示術(shù)后肺功能較術(shù)前惡化[8-11]，有研究提出,只有當(dāng)術(shù)前的VC降低至預(yù)計值的40%時，該術(shù)式才能改善患者的肺功能[11-12]。而Yang等[6]研究卻發(fā)現(xiàn)胸膜纖維板剝脫術(shù)后6個月患者的肺功能（FVC、FEV1和一氧化碳彌散能力）均較術(shù)前有明顯的提高，Gokce等也證實(shí)術(shù)后肺功能（FVC、FEV1）得到明顯改善[13-14]，Casali等研究證實(shí)膿胸病灶清除術(shù)、胸膜纖維板剝脫術(shù)、胸腔鏡手術(shù)和開胸手術(shù)均使患者的術(shù)后肺功均能得到恢復(fù)[15]，因此，對于胸膜纖維板剝脫術(shù)能否真正改善患者的肺功能目前仍沒有一致的意見。

膿胸患者由于臟層胸膜和壁層胸膜表面，大量纖維母細(xì)胞生長和膠原纖維形成，肺由于被厚厚的纖維板束縛，肺功能慢慢喪失，肺順應(yīng)性下降，肺內(nèi)大量纖維疤痕組織增生，形成肺纖維化，疤痕組織亦可穿透壁層胸膜到達(dá)肋間隙，使其變窄、收縮，胸壁看上去像一個甲殼。同時，纖維板收縮也會導(dǎo)致縱膈移向患側(cè)，對患者的血流動力學(xué)造成嚴(yán)重影響，會加重心臟負(fù)擔(dān)，心肺受壓，患兒常出現(xiàn)運(yùn)動耐量下降、容易疲勞、不能深呼吸和呼吸短促、反復(fù)呼吸道感染、心悸和頭昏眼花等癥狀。胸膜纖維板剝脫術(shù)不僅清除了膿胸病灶，而且可以清除臟層纖維板，使肺泡復(fù)張，肺組織充分膨脹，肺的血流量得以改善，有望降低患者的肺動脈壓，改善患者的右心功能；Rzyman研究發(fā)現(xiàn)，26個膿胸患者中有3個患者術(shù)前心電圖常顯示右心負(fù)荷過大，其中1個患者術(shù)后心電圖較前有所改善，該研究還發(fā)現(xiàn)，幾乎所有的患者術(shù)前病側(cè)肺灌注均明顯下降，其中右側(cè)膿胸患者會更加嚴(yán)重7.2%～43%（平均24.5%±12.1%），而左側(cè)膿胸患者肺灌注僅為6.3%～32%（平均18%±7.8%），術(shù)后有5個患者的肺灌注恢復(fù)正常，其他患者肺灌注也有較大改善[7]。Choi的研究也證實(shí)膿胸病灶清除和胸膜纖維板剝脫術(shù)術(shù)后病側(cè)肺灌注明顯改善。然而，這些證據(jù)是否代表膿胸患者術(shù)后心功能一定會提高呢？目前膿胸術(shù)后心肺功能的研究，主要是集中在肺功能，由肺灌注顯像的變化推測患者心功能的變化也是在研究肺功能的基礎(chǔ)上的一種推測，目前無太多詢證醫(yī)學(xué)的證據(jù)支持。因此，膿胸胸膜纖維板剝脫術(shù)術(shù)后能否改善患者的心功能目前爭議較大。

胸膜纖維板剝脫術(shù)作為慢性膿胸外科治療的首選方法、最佳術(shù)式和先行術(shù)式，具有可以控制感染、消滅殘腔、又可以解除纖維板對肺的束縛的特點(diǎn)。然而對于該術(shù)式能否改善患者的心肺功能、能否提高患者的運(yùn)動耐量，目前爭議較大，多數(shù)研究更傾向于能改善患者的肺功能，對于能否改善心功能，目前無證據(jù)。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2014.27.003

廣東 511400 番禺區(qū)中心醫(yī)院心胸外科 （劉春齊） 番禺區(qū)中醫(yī)院內(nèi)科（萬小云）