繼發(fā)性老年肺炎36例臨床分析

孫賢國

我國已進(jìn)入老年社會，隨著老年人口的不斷增多，老年性疾病也在逐年增加，老年肺炎目前仍是65歲以上老年人最常見的呼吸道感染性疾病之一，由于老年人各臟器功能和免疫功能的逐步下降，以及各種老年性基礎(chǔ)疾病的掩蓋，臨床癥狀、體征常缺乏特異性，極易誤診和漏診而延誤治療。本研究就本院2009年4月-2012年6月收入住院的資料齊全、完整的36例繼發(fā)性老年肺炎患者進(jìn)行綜合臨床分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組繼發(fā)性老年肺炎36例，其中男23例，女13例，男女比例為1.77∶1，年齡65～89歲，平均（73±4）歲，發(fā)病季節(jié)以冬春季1～4月居多，共25例，占69.4%，7～9月次之，共11例，占30.6%，本組病例全部繼發(fā)于原有慢性疾病基礎(chǔ)上，其中繼發(fā)于慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病27例，占75.0%，繼發(fā)于心血管病3例，占8.3%，繼發(fā)于腦血管意外2例，占5.6%，繼發(fā)于糖尿病2例，占5.6%，繼發(fā)于腫瘤病2例，占5.6%，其中，同時存在兩種以上慢性基礎(chǔ)疾病患者11例。

1.2 臨床癥狀與體征 本組3d以內(nèi)急性起病者10例，占27.8%，5～7d以上慢性起病者26例，占72.2%，發(fā)病時中低度發(fā)熱、乏力、納差患者22例，占61.1%,惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉患者17例，占47.2%,咳嗽、咳痰、氣喘、呼吸困難、咯血患者11例，占 30.6%,頭痛 9例,占 25.0%,胸痛 3例,占 8.3%,意識障礙患者2例,占5.6%,臨床體征中，脫水患者11例,占30.6%,兩肺及背部聞及明顯濕!音患者9例,占25.0%,合并各種基礎(chǔ)疾病體征患者26例,占72.2%。

1.3 輔助檢查 血白細(xì)胞總數(shù)超過10000/mm3僅7例，分類中以嗜中性粒細(xì)胞增高為主，血常規(guī) 明顯低于4000/mm35例，本組痰培養(yǎng)11例，肺炎鏈球菌6例，腸桿菌2例，有3例痰培養(yǎng)呈陰性，胸片呈斑點狀陰影19例，占52.8%，顯示斑片狀、小片狀陰影15例，占41.7%，2例分別呈大片狀和蜂窩狀改變，占5.5%，病變以右肺為主者21例，占58.3%，病變以左肺為主者15例，占41.7%。

1.4 治療 早期抗生素治療、保持氣道通暢、吸痰、給氧、按照“量出為入”原則積極補液，及時糾正脫水和電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡的綜合治療措施，積極治療基礎(chǔ)疾病及合并癥，抗生素根據(jù)痰培養(yǎng)和藥敏試驗有針對性地進(jìn)行選擇，重癥病例采取足量、聯(lián)合用藥加強抗感染，抗生素治療療程一般1～2周。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[1]治愈：癥狀、體征消失，體溫、血常規(guī)正常，胸片復(fù)查肺部炎癥完全吸收。好轉(zhuǎn)：癥狀、體征大部分消失，體溫、血常規(guī)基本正常，胸片復(fù)查肺部炎癥部分吸收。無效：癥狀、體征無改善或加重。

2 結(jié)果

本組36例中，臨床治愈24例，占66.7%，好轉(zhuǎn)9例，占25%，無效3例（含死亡1例），占8.3%，總有效率91.7%，本組平均住院時間（14±4）天，17例胸部X線隨訪患者肺炎完全吸收時間為（11±3）周。

3 討論

眾所周知，人類的呼吸系統(tǒng)一般在30歲以后即開始隨著年齡的增長發(fā)生衰退性改變[2]，65歲以上的老年人因支氣管及肺泡結(jié)構(gòu)發(fā)生改變和呼吸功能的逐步衰減，自身免疫功能的下降，一旦呼吸道發(fā)生感染，病原體易順支氣管向下蔓延而發(fā)生肺炎，加上起病隱匿，對疾病反應(yīng)能力的下降和多種基礎(chǔ)疾病的干擾，患者臨床癥狀、體征常不典型，極易誤診、漏診，若治療不及時，可增加老年患者的死亡率[3]。以本組為例，臨床表現(xiàn)為中、低度發(fā)熱等全身癥狀的病例22例，占61.1%，惡心、嘔吐、腹脹、納差等消化道癥狀的病例17例，達(dá)47.2%，有脫水征表現(xiàn)11例，占30.6%，而呼吸道表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、氣喘、呼吸困難的病例卻不足1/3，胸痛病例僅為3例，在肺部體征中，受基礎(chǔ)疾病的影響，能聞及明顯固定性濕!音的患者僅為1/4，外周血常規(guī)檢查也提示感染表現(xiàn)不突出，白細(xì)胞總數(shù)升高患者僅7例，甚至有5例明顯低于正常范圍，估計可能與部分老年人存在骨髓粒細(xì)胞生成低下，易致感染有關(guān)，或與部分病毒感染致白細(xì)胞下降有關(guān)[4]，上述不典型臨床特點在日常診斷時需要引起醫(yī)務(wù)人員的足夠重視。

繼發(fā)性老年肺炎患者的治療，與青壯年人群有所不同，治療必需從全身出發(fā)進(jìn)行綜合治療，要兼顧基礎(chǔ)疾病的治療，并輔以一定的營養(yǎng)支持療法以提高患者抗病能力[5]，積極改善患者的全身狀況，糾正缺氧、脫水，電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，當(dāng)然，一般的對癥治療手段也不容忽視。對于抗感染治療，不能單一只重視抗生素的運用，更應(yīng)注重的是抗生素的選擇，抗生素使用前一定要充分權(quán)衡老年患者的肝腎功能和代謝功能，依據(jù)藥代動力學(xué)以及血藥分布濃度，慎重?fù)裼茫M量避免使用可能對肝腎功能造成損害的藥物。繼發(fā)性老年肺炎患者的感染病原體極為復(fù)雜，常涉及基礎(chǔ)疾病的存在，病原學(xué)推測和經(jīng)驗性治療有時效果并不理想，故病原學(xué)診斷和藥敏試驗對臨床用藥的指導(dǎo)意義重大。本組病例收治初期多選用廣譜類頭孢第3代抗生素進(jìn)行經(jīng)驗性治療，待培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果再選用敏感藥物進(jìn)行針對性的治療，對于重癥肺炎患者，本院在獲得細(xì)菌培養(yǎng)之前主張早期聯(lián)合使用抗生素，以抑制可能的病原菌，當(dāng)獲得細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果或病情好轉(zhuǎn)時，再根據(jù)臨床情況和病原菌藥敏試驗調(diào)整治療方案，選用針對性強、窄譜的抗生素以降階梯處理[6]，總體效果理想，老年肺炎患者由于病變范圍較廣，病灶消融、吸收時間較緩慢[本組（11±3）周]，容易出現(xiàn)吸收不完全而衍生為機化性肺炎[7]，故抗生素的使用療程宜稍長，本組病例抗生素療程平均為10～14天，經(jīng)過合理治療，多數(shù)肺炎均得到了良好的控制。

總之，老年肺炎患者，無論是繼發(fā)性還是原發(fā)性，迅速正確的早期診斷，合理有效的治療措施才是提高患者的治愈率、降低病死率的關(guān)鍵。

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