全腦血管造影在自發(fā)性非高血壓顱內(nèi)出血診斷中的應(yīng)用

梁合 梁振強 來怡農(nóng) 裴明和 李學(xué)文 馮渭林 龐建軍 孫捷

腦血管疾病的發(fā)病率和死亡率都很高，它與惡性腫瘤、冠心病構(gòu)成人類死亡的三大疾病。自發(fā)性顱內(nèi)出血，其中高血壓引起的腦出血占大部分，還包括各種自發(fā)性非高血壓顱內(nèi)出血，如顱內(nèi)動脈瘤、顱內(nèi)假性動脈瘤、腦動靜脈畸形、腦動靜脈瘺、煙霧病等[1]，對其出血類型的判斷至關(guān)重要，關(guān)系到對患者進行的治療，影響其預(yù)后。選擇本院神經(jīng)外科2010年7月-2013年6月收治的自發(fā)性非高血壓腦出血病例，從中抽取完整資料檢查結(jié)果79例分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組79例，男性49例、女性30例，年齡10～70歲，均符合2004年第五屆全國腦血管疾病的會議擬定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均結(jié)合臨床癥狀與各種輔助檢查手段排除高血壓腦出血患者、腦梗死后腦出血、溶栓或抗凝治療導(dǎo)致的腦出血、血液性疾病導(dǎo)致的腦出血患者、對碘過敏患者、肝腎功能不全的患者。

1.2 全腦血管造影檢查方法 患者采用仰臥位，取腹股溝韌帶中點下方2cm為穿刺點，局麻后采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)股動脈穿刺置入5F動脈鞘（如為兒童選用4F動脈鞘），全身肝素化，在DSA透視下，先使用豬尾巴造影導(dǎo)管行主動脈弓造影，了解無名動脈、左側(cè)頸總動脈、左鎖骨下動脈開口情況及與主動脈弓的成角情況，以便使用相應(yīng)的造影導(dǎo)管；然后使用單彎造影導(dǎo)管（必要時使用獵人頭型導(dǎo)管或西蒙導(dǎo)管）行雙側(cè)頸總動脈、頸內(nèi)動脈、頸外動脈、椎動脈造影。行選擇性造影時均應(yīng)包括顱內(nèi)動脈期、毛細血管期、靜脈期。在造影時選取體位：患者OM線垂直于工作臺面，一般取正位、側(cè)位、左右雙斜位，或根據(jù)需要選取任意角度，病變顯示清楚為原則。本組均在常規(guī)造影后行3D-DSA檢查。

1.3 資料分析 根據(jù)全腦血管造影檢查結(jié)果，明確出血原因，為進一步治療提供有力的影像學(xué)依據(jù)。

2 結(jié)果

其中本組頭顱CT、MR檢查表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血46例、腦內(nèi)血腫13例、腦室出血8例、蛛網(wǎng)膜下腔出血合并腦內(nèi)出血5例、腦內(nèi)出血并破入腦室7例。首次行全腦血管造影后發(fā)現(xiàn)腦動脈瘤41例、腦假性動脈瘤2例、腦血管畸形8例、動脈瘤合并動血管畸形2例、造影結(jié)果陰性26例。對于造影結(jié)果陰性的患者在1月后復(fù)查發(fā)現(xiàn)腦動脈瘤6例、腦動靜畸形1例、結(jié)果陰性19例。

3 討論

自發(fā)性非高血壓顱內(nèi)出血CT、MR平掃表現(xiàn)形式多樣，包括蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦內(nèi)血腫、腦室出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血合并腦內(nèi)出血、腦內(nèi)出血并破入腦室等，但不能確定其出血原因，只表現(xiàn)為出血后的影像學(xué)表現(xiàn)。非高血壓腦出血的患者，由于發(fā)病原因多樣，臨床表現(xiàn)不同，需要綜合進行判斷，主要根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，輔助各種檢查。主要的輔助檢查包括：頭部CT、MRI、腰椎穿刺和腦血管造影技術(shù)[2]。自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血占急性腦血管疾病的12%～20%。但是有約15%～20%的自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血病例首次全腦血管造影結(jié)果為陰性。這部分患者仍有10%的再出血率[3-4]。自發(fā)性非高血壓顱內(nèi)出血是神經(jīng)科常見的急診之一，腦血管造影術(shù)自1927年Egsamonis發(fā)現(xiàn)以來迅速普及，介入神經(jīng)放射技術(shù)為許多腦血管性疾病及惡性腫瘤的治療開辟了新的途徑[5]。隨全腦血管造影在臨床診斷中的應(yīng)用，明確出血原因，明確診斷，進一步為患者治療提供影像學(xué)依據(jù)。全腦血管造影是20世紀(jì)80年代初出現(xiàn)的一項醫(yī)學(xué)影像新技術(shù)，其圖像特點是血管及其病變顯示更清楚；選擇性或超選擇性插管，可顯示直徑在200um以下的血管及小病變；能夠觀察血管內(nèi)的“動態(tài)”圖像。有文獻報道：CTA診斷顱內(nèi)動脈瘤準(zhǔn)確率是腦血管造影準(zhǔn)確率的95%～98%，幾乎接近100%，但MRA的顱內(nèi)動脈瘤診斷準(zhǔn)確率為85%～87%。目前診斷顱內(nèi)動脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)仍然是腦血管造影。顱內(nèi)動脈瘤、顱內(nèi)假性動脈瘤最后確診有賴于腦血管造影，造影能顯示動脈瘤的部位、大小、形態(tài)、數(shù)目、囊內(nèi)有無血栓，動脈硬化及痙攣的范圍、程度，瘤蒂大小[2]。此外還可了解血管的正常與變異、側(cè)支循環(huán)。其造影結(jié)果陰性可能為動脈瘤直徑小，破裂后瘤體內(nèi)形成血栓或瘤體閉塞，造影時不顯影，或由于瘤體較小，其與載瘤動脈重迭，顯影不良，需復(fù)查全腦血管造影術(shù)。國外研究顯示，腦血管畸形發(fā)病率為1/10萬，主要發(fā)生在兒童和青壯年期[6]，嚴(yán)重威脅人類健康。腦出血是顱內(nèi)動靜脈最危險的并發(fā)癥，其死亡率約為10%，致殘率約為30%～50%，年出血率高于未破裂顱內(nèi)動脈瘤[7]。腦動靜脈畸形、腦動靜脈瘺通過腦血管造影可明確診斷，并了解供血動脈、引流靜脈及側(cè)枝循環(huán)情況[8]。另外，要注意全腦血管造影患者的圍術(shù)期護理，造影結(jié)束后用抗生素預(yù)防感染，觀察局部情況及生命體征[9]。造影結(jié)果陰性的原因可能有（1）病變直徑小，破裂時被破壞或閉塞；（2）血腫壓迫，畸形血管移位，血流緩慢或停滯，畸形血管與大循環(huán)不相通；（3）血管痙攣；（4）腦血管硬化，此種情況多見于年齡偏高者；一般造影結(jié)果陰性的應(yīng)在第1次造影1月后復(fù)查。由于全腦血管造影可顯示直徑在200um以下的血管及小病變，可良好顯示顱內(nèi)動脈瘤及畸形血管，故全腦血管造影對于腦血管疾病的診斷目前具有金標(biāo)準(zhǔn)。為查找自發(fā)性非高血壓顱內(nèi)出血原因不可缺少的一項有效檢查方法，為進一步治療在制定治療方案有明確的指導(dǎo)作用，腦血管疾病應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早治療，降低致殘率及致死率。

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