杜穎
荊州市中心醫(yī)院心胸外科 湖北荊州 434000
一例瓣膜置換術后下肢深靜脈血栓(DVT)患者的臨床護理
杜穎
荊州市中心醫(yī)院心胸外科 湖北荊州 434000
通過一例心臟瓣膜置換術后并發(fā)DVT患者的護理,分析DVT發(fā)生的原因,做好瓣膜置換術后DVT的預防、觀察要點和護理重點。
瓣膜置換術后;下肢深靜脈血栓(DVT);臨床護理
DVT(Deep Vein Thrombosis,深靜脈血栓)是指血液在深靜脈腔內異常凝結,阻塞靜脈管腔,導致靜脈回流障礙,引起遠端靜脈高壓、肢體腫脹、疼痛及淺靜脈擴張等臨床癥狀。下肢DVT未得到正確及時治療,致血栓脫落,常引起最嚴重并發(fā)癥--肺血栓栓塞(Pulmonary Thromboembolism,PTE),病死率高達80%以上。DVT最基本的治療方法即抗凝治療,常用的抗凝藥物有普通肝素、低分子肝素和華法林。本例患者為心臟機械瓣膜置換術后,為終身口服華法林抗凝治療患者,抗凝期發(fā)生DVT,臨床少見。2014年5月,我科成功收治瓣膜置換術后DVT患者一例,現(xiàn)匯報如下:
患者,男,46歲.因"無明顯誘因胸悶、心前區(qū)不適、活動時加重伴氣促"兩月余,心臟彩超示瓣膜性心臟病:二尖瓣重度反流,心功能Ⅲ級。2014.5.20收入我科。完善術前檢查及準備。
5.26 在全麻低溫體外循環(huán)下行二尖瓣置換術,術后Bp100/60mmHg,P108次/分,SPO2 100%,行呼吸循環(huán)支持,右側頸靜脈置管泵入多巴胺+多巴酚丁胺,硝酸甘油,抗感染,營養(yǎng)心肌,穩(wěn)定內環(huán)境治療。
查體:Bp118/69mmHg,P110次/分,SPO2 100%,脫離呼吸機,行氧氣吸入,患者循環(huán)穩(wěn)定,心功能Ⅲ級,開始口服華法林抗凝治療,監(jiān)測凝血功能,并動態(tài)調整華法林劑量,維持INR1.8-2.5。
因頸靜脈置管穿刺處紅腫,立即拔管,行右側股靜脈穿刺,維持血管活性
藥物泵入,繼續(xù)調整心功能及抗感染、抗凝治療,并監(jiān)測凝血功能。
7:00 患者自覺右下肢沉重感、腫脹不適,查體Bp100/60mmHg,P101次/分,SPO2 99%,測量大腿圍(髕骨上15cm,軟皮尺測量)右47cm、左38cm,右下肢足背動脈可觸及,較左側稍弱,皮溫正常。行雙側深靜脈彩超:右下肢深靜脈血栓形成。暫行右下肢抬高,警惕下肢靜脈血栓脫落致肺栓塞危及生命。16:00介入科與患者交待風險后行下腔靜脈濾器置入。
8:00 患者精神好查體:Bp100/60mmHg,P100次/分,SPO2 99%,雙下肢活動自如,右下肢腫脹明顯減弱,測腿圍(右側40.5cm,左側38cm)右下肢足背動脈搏動及較左側稍弱,皮溫正常。
患者雙下肢活動自如,右下肢腫脹明顯消退測腿圍(右側39cm,左側38cm)
患者出院,告知其注意休息,避免勞動,嚴格遵醫(yī)囑服藥,調整心功能和抗凝,定期復查凝血功能,不適隨診。
發(fā)生下肢DVT的高危因素[1]:
2.1 血流緩慢:患者心功能Ⅲ級,體力活動明顯受限制,稍事活動即引起氣急、心悸。患者處于長期臥床休息靜養(yǎng)期,活動少,血流緩慢、淤滯。
2.2 血管壁損傷:深靜脈穿刺可能造成的血管壁損傷,靜脈內放置刺激性較大的置管,靜脈置管留置時間過長,長期輸入血管活性藥物,對血管刺激性大。
2.3 血液成分改變:患者調整心功能治療期間,限制液體入量并長期口服利尿藥物,可能造成一定程度的血液濃縮,粘稠度增高,高凝狀態(tài)。
2.4 外物置入(機械瓣膜置換)容易導致血栓的形成。
2.5 抗凝不足:是本例患者抗凝期發(fā)生血栓的重要原因,6月12日,患者發(fā)生DVT,凝血功能INR 1.4(心臟機械瓣膜置換術后INR應維持1.8-2.5),嚴重低于術后所需范圍。
3.1 心理護理:患者患肢腫脹、疼痛,不能下床活動,患者焦慮、煩躁。護士應對患者和家屬做好解釋,耐心溝通,穩(wěn)定情緒,取得配合。
3.2 重在預防:應根據(jù)深靜脈血栓高危人群評估表,加強評估,確定高危人群,納入交接班內容,進行重點監(jiān)控。
3.3 加強評估和宣教:向患者及家屬講解DVT的成因和嚴重后果,引起重視,講解DVT常見的癥狀,患者有不適時,及時告知醫(yī)護人員,指導患者清淡飲食,術后早期活動。
3.4 戒煙的重要性,煙草中的尼古丁會引起血管痙攣、血小板聚集,增加血栓形成的風險。
3.5 下肢靜脈血栓是上肢的3倍,對需靜脈輸液的患者,盡量選擇上肢輸液,并避免反復穿刺造成的血管壁損傷。
3.6 患肢護理[2]:對已發(fā)生下肢DVT的患者,要求絕對臥床,患肢用枕墊高,高于心臟水平20-30cm,膝關節(jié)屈曲15°,注意保暖,血栓形成后絕對禁止患肢按摩,床上活動避免動作過大,避免用力排便,以防血栓脫落,導致PTE,嚴密觀察患肢腫脹、末梢循環(huán)情況、皮膚顏色溫度、腿圍變化、足背動脈搏動情況,遵醫(yī)囑使用抗凝、溶栓藥物,時刻警惕PTE的形成。
3.7 溶栓護理:遵醫(yī)囑使用普通肝素、低分子肝素等藥物,瓣膜置換術后口服華法林抗凝治療的患者,遵醫(yī)囑協(xié)助患者服藥,送服到手,看服到口。并注意觀察溶栓期間發(fā)生出血傾向,牙齦出血、鼻出血等,有異常及時告知醫(yī)生處理。
3.8 下腔靜脈濾器置入護理
3.8.1 下腔靜脈濾器是一種用金屬絲制成的器械,通過特殊的輸送器放入下腔靜脈,既能阻擋血流中3mm以上的栓子進入肺動脈引起PE,使血栓脫落造成的PTE發(fā)生率,又不影響靜脈回流,濾器置入同時進行溶栓治療,可將濾器攔截的大栓子溶解成小栓子甚至完全溶解,緩解或解除血栓給患者帶來的危害。
3.8.2 濾器一經(jīng)置入,就不能調整位置,也不能取出,需終身攜帶。
3.8.3 術后絕對臥床休息,取平臥位,術后沙袋壓迫6h,注意有無胸悶、胸痛。經(jīng)股靜脈穿刺的患者,用"8"字繃帶法加壓包扎,平臥4~6h,24h后即可下床活動,防止新的血栓形成。穿刺部位加壓包扎時,觀察穿刺局部有無滲出和血腫,繃帶不宜過緊,定時觸摸遠端動脈搏動情況,注意觀察繃帶包扎部位以下的皮膚顏色、溫度及有無瘀斑,以免壓力過大造成皮膚缺血壞死。
3.8.4 術畢回病房后,保證病室環(huán)境安靜、舒適,備好搶救藥品及搶救器材,嚴密觀察生命體征的變化,耐心傾聽患者主訴,主動詢問患者有無呼吸困難、胸痛、咯血、焦慮、咳嗽、暈厥等癥狀,監(jiān)測心電圖與血氣分析,動態(tài)觀察有無PTE的發(fā)生。
4.1 瓣膜置換術后、高齡、因病情長期臥床患者等為重點預防和觀察對象。為預防深靜脈血栓形成,靜脈曲張者可穿彈力襪,堅持下肢活動,避免長時間靜坐。
4.2 入院患者普查凝血功能,預防感染,盡量縮短肢體制動時間,幫助和鼓勵患者床上行肢體被動和主動運動,包括膝關節(jié)伸曲運動及足踝的伸曲、內外翻及環(huán)轉運動。病情允許的情況下,鼓勵患者術后早期下床活動。
4.3 做好護理評估,指導DVT高?;颊咦晕冶O(jiān)測下肢腿徑并做好記錄、嚴密觀察患者的肢體血運、溫度、顏色、感覺。加強患肢功能鍛煉,如有下肢疼痛、腫脹等不適感,及時告知醫(yī)護人員。
4.4 如需靜脈輸液,盡量選擇上肢靜脈穿刺,不宜采用下肢靜脈,同時避免同一血管上反復穿刺。
4.5 病情特殊,不得不進行下肢靜脈穿刺的患者,做好下肢的主動或者被動運動,如膝、踝、趾關節(jié)的伸屈活動,舉腿等活動。并重點監(jiān)測腿徑。按摩雙下肢。
4.6 心臟瓣膜置換術后的患者,嚴格遵醫(yī)囑查凝血功能,并指導患者及時準確確服用華法林,告知其定期復查凝血功能和動態(tài)調整華法林劑量的重要性。
出院后應加強營養(yǎng),預防感冒,告知其注意休息,避免勞動,嚴格遵醫(yī)囑服藥,調整心功能和抗凝治療,定期復查凝血功能(維持INR1.8-2.5),不可擅自更改藥物劑量或停藥。繼續(xù)監(jiān)測雙下肢腿圍,如有疼痛、腫脹等不適,及時聯(lián)系醫(yī)生處理。如無異常,仍需遵醫(yī)囑定期復查,不適隨診。
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[3]陳似霞,莫新少.下肢深靜脈血栓形成的預防和護理進展[J].護理實踐與研究,2010,7(11):101-102.
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1009-6019(2014)10-0003-01