消化道碘水造影結(jié)合CT后重建對腸梗阻的診斷價值

儲 偉，曹 陽，夏云寶，耿承軍

消化道碘水造影結(jié)合CT后重建對腸梗阻的診斷價值

儲 偉，曹 陽，夏云寶，耿承軍

目的：探討碘水結(jié)合CT對腸梗阻的診斷價值。方法：對48例腸梗阻患者例行胸腹部聯(lián)合攝片，然后行全消化道碘水造影，動態(tài)觀察梗阻平面及性質(zhì)；后行全腹部CT平掃檢查，對掃描所得薄層數(shù)據(jù)行VR及MPR重建；最后得出診斷結(jié)論。結(jié)果：48例患者中，42例診斷明確，6例未能明確診斷。結(jié)論：碘水結(jié)合CT平掃檢查對粘連性、糞石性、炎性、腫瘤等不全性腸梗阻的診斷具有良好意義，對絞窄性腸梗阻診斷效果較差。

腸梗阻；數(shù)字成像碘水造影；CT；后重建

0 引言

腸梗阻是由于腸內(nèi)容物運行發(fā)生障礙所致，為外科急腹癥的常見疾病，約占全部外科急腹癥入院數(shù)的20%。不適當治療及病情延誤導致水電解質(zhì)紊亂為腸梗阻常見的致死因素[1]。本研究采用消化道碘水造影結(jié)合CT平掃后重建技術(shù)對腸梗阻的病因及部位進行定性、定位，為臨床提供詳細的參考資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2010年5月至2011年11月的腸梗阻患者48例，男25例，女23例，年齡為18～67歲，平均年齡46歲。其中20例有腹部手術(shù)史，1例有腸套疊病史，2例有消化性潰瘍病史。以上患者均在急診行胃腸道減壓后，行消化道碘水造影及全腹部CT平掃，后采用CT薄層數(shù)據(jù)進行表面容積重建（volume rendering，VR）及多平面重建（multiplanar reconstruction，MPR）。

1.2 方法與儀器

采用島津平板式數(shù)字胃腸機，常規(guī)行胸腹部聯(lián)合透視，可見腹部氣液平面，初步了解梗阻的性質(zhì)、部位及患者的情況。根據(jù)大劑量靜脈腎盂造影應(yīng)用泛影葡胺的用量，我們將100 mL 76%的復方泛影葡胺與50 mL溫開水混合，制成體積分數(shù)約為50%的泛影葡胺溶液。這一劑量均在安全劑量范圍之內(nèi)，既能保證影像的清晰度，又不會出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，在病變征象的顯示及圖像質(zhì)量均能取得滿意的效果[2]。囑患者口服，行消化道碘水造影，可見腸管擴張及氣液平面。其后每隔20 min觀測一次，在發(fā)現(xiàn)梗阻部位或可疑梗阻部位時行CT掃描。采用GE公司生產(chǎn)的64排VCT行腹部CT平掃，層厚為5.0mm，螺距為1.357，準直器寬度為64×0.625 mm。囑患者平靜呼吸后屏氣，一次完成掃描，范圍從膈頂至恥骨聯(lián)合水平，后處理成0.625 mm薄層數(shù)據(jù)。傳送至ADW4.2工作站，在工作站采用VR、MPR方法進行后重建處理。

2 結(jié)果

由2位放射科醫(yī)師（分別從事影像診斷工作7和22 a）采用雙盲法閱片，對診斷意見分歧的進行全

科討論，最終達成一致意見。影像分析診斷發(fā)現(xiàn)，其中粘連性腸梗阻24例，糞石性腸梗阻 2例，腫瘤性腸梗阻 2例，腸扭轉(zhuǎn)3例，炎性病變（克羅恩、腸結(jié)核等）8例，腸套疊3例，未能明確診斷6例。手術(shù)結(jié)果診斷顯示，其中粘連性25例，糞石性腸梗阻2例，腫瘤性腸梗阻 4例，腸扭轉(zhuǎn)3例，炎性病變（克羅恩、腸結(jié)核等）11例，腸套疊3例。

3 討論

3.1 腸梗阻的診斷要點

腸梗阻病情較急且患者情況重，故診斷時首先必須解決的問題有：（1）明確是否存在腸梗阻，主要依靠常規(guī)X線檢查，胸腹聯(lián)合透視結(jié)合腹部X線；（2）區(qū)分完全性與不完全性腸梗阻；（3）分辨梗阻發(fā)生于高位或低位；（4）明確梗阻的性質(zhì)為機械性還是絞窄性腸梗阻；（5）明確梗阻的病因。腸梗阻最常見的原因為粘連，腸道腫瘤、腸疝、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、先天性腸道畸形亦是腸梗阻的常見病因。腸系膜可能出現(xiàn)血管栓塞所致的血管性腸梗阻[3]。對腸梗阻診斷最有幫助的是影像學檢查，如X線腹部立臥位片、消化道造影、CT等。

3.2 腸梗阻影像診斷方法的優(yōu)劣勢及進展

傳統(tǒng)X線腹部立臥位平片對于是否存在梗阻有重要的診斷作用，但是其診斷的陽性率不能讓人滿意，而且很難對梗阻部位作出明確判斷[4]。消化道鋇餐造影較長時間后，水分逐漸被吸收，變干、變硬，易加重梗阻，故腸梗阻患者一般禁忌行消化道鋇餐檢查[5]。復方泛影葡胺為離子型水溶液，為血管內(nèi)用藥，用于消化道造影不會加重腸梗阻的癥狀。由于其濃度較高，能夠較滿意地顯示腸腔情況[6]，故消化道碘水造影在腸梗阻的定位中能夠取得一些效果。但是小腸較長，且彎曲、重疊較多，故造影時難以取得令人滿意的效果。

以往的CT軸位掃描在腸梗阻的診斷方面起著重要作用。CT的發(fā)展和掃描速度的加快減少了腸道蠕動偽影，再加上強大的后重建處理軟件的改進，CT在腸梗阻的診斷中發(fā)揮著越來越重要的作用，在顯示梗阻點與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系方面有很大的優(yōu)勢[7]。尤其是VR、MPR技術(shù)的逐步成熟，可以很好地選擇梗阻的層面進行重建，消除了碘水造影中的重疊影像。而且CT具有良好的密度分辨率，使服用碘水的腸道與腸壁形成了良好的對比度。對X、Y、Z 3個方向的多方位旋轉(zhuǎn)可以良好地顯示解剖細節(jié)及與鄰近腸道的關(guān)系，尤其是MPR可以動態(tài)追蹤擴張腸管的走形，將迂曲、重疊的腸管盡量顯示于同一平面，更好地顯示病變段腸管與相鄰的腸管關(guān)節(jié)。VR重建方式可以提供立體空間定位，顯示擴張腸管與梗阻部位腸管的解剖關(guān)系，對于梗阻部位的判斷有著不可忽視的意義。

3.3 本研究的方法及診斷分析

本研究回顧分析經(jīng)造影、CT診斷的患者的手術(shù)、病理對照，結(jié)果顯示，碘水結(jié)合CT平掃后重建對于腸梗阻部位的判斷陽性率約為87.5%，在高位梗阻尤其是十二指腸的梗阻幾乎能達到100%的確診。如果同時行CT增強掃描，則能夠?qū)Σ∽兊亩ㄎ?、定性提供一個比較完美的解決方案，所以，需要放射科醫(yī)師對梗阻的判斷有良好的診斷基礎(chǔ)。而對于低位尤其是遠段空腸的梗阻，則需要耐心等待和及時觀察，以免因造影劑吸收而造成造影劑濃度較低，影響重建效果。

碘水造影時，緊密的觀測常?？梢缘谝粫r間發(fā)現(xiàn)梗阻，高位梗阻的部位較易確定。而對于低位梗阻部位的確定則需要耐心、細致的尋找和發(fā)現(xiàn)，應(yīng)采取多體位、輕度加壓等胃腸道檢查方法加以輔助，發(fā)現(xiàn)可疑處要多次反復觀測，與增強的腸道蠕動及痙攣進行區(qū)別，為CT后重建提供鑒別診斷的依據(jù)。

CT重建時，國內(nèi)外常用的尋找梗阻的方法為：高位梗阻時從十二指腸開始跟蹤尋找，低位梗阻時從直腸開始跟蹤尋找[8]。筆者認為，因為此組病例在掃描前行碘水造影，造成腸管內(nèi)人為的高密度，形成較水和空氣更加強烈的對比效果。故選取擴張較明顯的一段腸管，采用VR重建模式，沿擴張腸管向兩側(cè)逐步添加，以便發(fā)現(xiàn)梗阻部位。筆者發(fā)現(xiàn)，部分患者的腸道內(nèi)存在大量積液，造成在腸道CT掃描后重建時造影劑濃度過低，對VR重建造成一定影響，顯示欠佳。此后在造影過程發(fā)現(xiàn)濃度較低時，適量補充了較高濃度的造影劑，再次延遲時間后，能夠取得較滿意的掃描效果。

MPR重建時，有研究[9]認為發(fā)現(xiàn)過渡點有時較困難，尤其是對腸管明顯擴張或腹內(nèi)脂肪很少的患者。本研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)VR及碘水初步發(fā)現(xiàn)的梗阻部位，腸腔內(nèi)的高密度造影劑提供了良好的對比效果。利用CT的高密度分辨率，采用多方位、不同層厚的X、Y、Z軸的旋轉(zhuǎn)來區(qū)分擴張腸管與鄰近腸管的關(guān)系，尤其是發(fā)現(xiàn)梗阻段的明確征象，能夠很好地發(fā)現(xiàn)梗阻的征象，如“鳥嘴樣”（近段擴張腸管—“移行帶”—梗阻點—遠側(cè)萎陷或正常腸管[10]）（如圖 1～2所示）、“充盈缺損”、“杯口征”（如圖3~5所示）、“蘋果核”（如圖6所示）等。

3.4 結(jié)論

圖1 碘水造影顯示（下腹部局部腸管糾集呈“鳥嘴樣”）

圖2 MPR重建見鳥嘴樣改變

圖3 碘水造影顯示（小腸局部擴張，右下腹部局部腸管內(nèi)見充盈缺損，邊界清晰）

圖4 MPR重建顯示（右下腹小腸內(nèi)同心圓樣鈣化影）

圖5 VR重建顯示（近段腸管輕度擴張，充滿對比劑，遠端鈣化影阻塞腸管）

圖6 碘水造影顯示（十二指腸降段局部向心性狹窄，呈“蘋果核”征）

本研究結(jié)果表明，碘水造影結(jié)合CT平掃后重建對于腸梗阻的診斷具有一定的價值，碘水造影提供了腸梗阻的動態(tài)資料，同時為CT掃描時的腸管提供了良好的對比效果。CT后重建技術(shù)利用CT的高密度分辨率和口服造影劑與腸管的良好對比度，VR重建能夠提供良好的三維立體圖像，對于梗阻的腸管部位有初步的定位，對于腸扭轉(zhuǎn)則可以發(fā)現(xiàn)扭轉(zhuǎn)之腸道。MPR重建由于口服碘水造影提供了良好的對比效果，可以較好地發(fā)現(xiàn)梗阻的原因，如：“鳥嘴樣”及“移行帶”提示粘連性腸梗阻，“充盈缺損”、“蘋果核”則提示占位等病變，“杯口征”則提示可能存在腸套疊。結(jié)合CT值的測量，可以初步發(fā)現(xiàn)梗阻病變的性質(zhì)。然而，本文所述的方法尚有不足之處：所需時間較長，而且輻射劑量較高。如為惡性占位患者，發(fā)現(xiàn)病變后還應(yīng)及時加做CT增強掃描，以達到確診的目的。此方法對于絞窄性腸梗阻診斷較困難，是因為造影劑通過絞窄腸管困難，CT平掃不能發(fā)現(xiàn)絞窄的血管，但能夠發(fā)現(xiàn)漩渦樣腸系膜旋繞，故對檢查醫(yī)師要求較高。在CT平掃中發(fā)現(xiàn)絞窄的黏膜應(yīng)及時加做CT增強掃描，以免漏診及誤診，延誤病情。

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（收稿：2013-04-16 修回：2013-08-21）

Diagnostic Value of Iodine Solution Gastroenterography Combined with CT Post-reconstruction for Intestinal Obstruction Diagnosis

CHU Wei1,CAO Yang1,XIA Yun-bao2,GENG Cheng-jun2
（1.Department of Medical Imaging,People's Hospital of Huishan District,Wuxi 214187,Jiangsu Province,China; 2.Department of Radiology,the 101st Hospital of the PLA,Wuxi 214044,Jiangsu Province,China）

ObjectiveTo investigate the diagnostic value of iodine solution gastroenterography combined with CT for intestinal obstruction.MethodsTotally 48 patients with intestinal obstruction underwent thoraco-abdominal radiography and iodine solution gastroenterography.The site and nature of the obstruction were observed.Then the patients went through abdominal CT scanning,and VR and MPR reconstruction was performed for the acquired slice data to form the diagnosis. ResultsOf the 48 cases,42 ones were definitely diagnosed and 6 ones not.ConclusionIodine solution gastroenterography combined with CT scanning behaves well in the diagnosis of incomplete intestinal obstruction such as the ones of adhesive, stercoral,inflammatory and tumoral,while not so well in the diagnosis of strangulated intestinal obstruction.[Chinese Medical Equipment Journal，2014，35（3）：75-77]

intestinal obstruction;iodine solution gastroenterography;CT;post-reconstruction

R318；R445

A

1003-8868（2014）03-0075-03

10.7687/J.ISSN1003-8868.2014.03.075

儲 偉（1981—），男，主治醫(yī)師，主要從事影像診斷學方面的研究工作，E-mail：tianyahaijiao003 @163.com。

214187江蘇無錫，無錫市惠山區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學影像科（儲 偉，曹 陽）；214044江蘇無錫，解放軍101醫(yī)院醫(yī)學影像科（夏云寶，耿承軍）

夏云寶，E-mail：wuxishiyun@163.com